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1、气管导管拔管的专家共识（2014）,气管拔管主要包括四个阶段,1、初步计划；2、拔管准备；3、实施拔管；4、拔管后处理。,一、初步计划,1.气道拔管危险因素的评估（1）气道危险因素A.困难气道病人：已预料的未预料的手术过程中可能会加剧的困难气道。包括病态肥胖、阻塞性睡眠暂停综合征以及饱胃的病人等。B.围术期气道恶化解剖结构的改变、出血、血肿、手术或创伤导致的水肿以及其他非手术因素。C.气道操作受限制：插管时气道在可操作范围内，术后因为各种固定装置导致气道操作困难或无法进行。,（2）一般危险因素：关注病人的整体情况，包括呼吸功能受损、循环系统不稳定、神经或神经肌肉接头功能受损、低温或高温、凝血功
2、能障碍、酸碱失衡以及电解质紊乱。（3）手术的特殊要求：部分手术要求病人平稳苏醒，避免呛咳和躁动。咳嗽和躁动，眼内压和颅内压的升高，心血管系统的改变（4）人为因素：工具准备不充分、缺乏经验或助手以及与病人沟通障碍等。,2.气管拔管的分类（1）“低风险”拔管（2）“高风险”拔管术前为困难气道、术中气道恶化、术后插管受限、饱胃、合并一般风险因素等一项或多项气管拔管危险因素，拔管后常需要再次插管且再次插管困难的情况。,二、拔管准备,1.评价并优化气道情况：（1）上呼吸道：拔管后有上呼吸道梗阻的可能性，故拔管前需要考虑面罩通气的可行性。检查有无水肿、出血、血凝块、外伤或气道扭曲。但是需要注意，气道水肿可
3、在气管拔管后快速进展而造成严重的上呼吸道梗阻，因此不可盲目依赖评估结果。（2）喉：套囊放气试验可以用来评估声门下口径，判断有无气道水肿。（3）下呼吸道：下呼吸道外伤、水肿、感染、气管软化以及大量分泌物等限制拔管的实施。如果术中氧合不满意，胸片、纤支镜可评估肺部疾病、喉部、气管和支气管的解剖及功能状况。（4）胃胀气：胃胀气可能压迫膈肌而影响呼吸。,2.评估并优化病人的一般情况：拔管前，肌肉松弛药完全拮抗，保证足够的通气，并使病人的气道保护性反射完全恢复，排出分泌物。维持血流动力学稳定及适当的有效循环血量，调节病人的体温、电解质、酸碱平衡及凝血功能至正常范围，术后良好的镇痛，防止气道不良反射的发生
4、。3.评估并优化拔管的物质准备：拔管时应准备与插管时相同水平的监护、设备及助手。另外，与外科医师及手术团队的充分沟通。,三、实施拔管,拔管前麻醉医生要制定一套方案来应对拔管失败的突发情况，方案的制定要依据手术、病人情况以及麻醉医师的技术和经验综合判断。理想的气管拔管方法应该是待病人自主呼吸完全恢复，在可控、分步且可逆的前提下拔除气管导管。,1.拔管需要注意的问题：所有的拔管操作都应该尽量避免干扰肺通气，保证氧供。（1）氧储备（2）体位：主要倾向于头高脚低位和半侧卧位。头高脚底位尤其适用于肥胖病人，左侧卧头低位常用于饱胃病人。（3）吸引（4）肺复张措施：减少肺不张的发生，但对术后改善肺不张作用不
5、大。在吸气高峰同时放松气管导管套囊并随着发生的正压呼气拔出气管导管可产生一个正压的呼气，有利于分泌物的排出，并减少喉痉挛和屏气的发生率。,（5）牙垫：牙垫可防止麻醉中病人咬合气管导管导致气道梗阻。在气管导管阻塞的情况下，用力吸气可迅速导致肺水肿。一旦发生咬合，迅速将气管导管或喉罩套囊泄气，可能有助于防止梗阻后肺水肿的发生。（6）拔管时机：分为清醒拔管和深麻醉下拔管。清醒拔管总体上来说更安全，病人的气道反射和自主呼吸已经恢复。深麻醉拔管能减少呛咳以及血流动力学的波动，但是可增加上呼吸道梗阻的机率。深麻醉拔管常应用于气道容易管理且误吸风险较低的病人。,2、低风险拔管,3.“高风险”拔管：“高风险”
6、拔管主要用于已证实存在气道或全身危险因素，以致无法保证拔管后维持充分自主通气的病人。如果考虑无法安全拔管，则应延迟拔管或实施气管切开。任何技术都可能存在风险，熟练程度和经验至关重要。,（1）相对安全拔管A.清醒拔管：适用于绝大多数的“高风险”病人，例如有误吸风险、肥胖以及绝大多数困难气道病人。但是在某些情况下，以下一种或多种技术可能对病人更有利。B.瑞芬太尼输注技术：对于颅脑手术、颌面手术、整形手术以及严重心脑血管疾病的病人，应避免呛咳、躁动以及血流动力学的波动等反应的发生。（表3）。瑞芬太尼的输注成功关键在于拔管前其他镇静药物（吸入药及丙泊酚）已经充分代谢，调整瑞芬太尼的剂量既能避免呛咳又能
7、避免清醒延迟及呼吸暂停。,C.喉罩替换技术：适用于气管导管引起的心血管系统刺激可能影响手术修复效果的病人。吸烟、哮喘等其他气道高敏病人可能更有好处。饱胃风险的病人不适用。该技术需要反复的练习和谨慎的态度，足够的麻醉深度是避免喉痉挛的关键。插管型喉罩亦可应用于气管拔管，纤支镜定位和引导再插管更容易。当问题发生在声门水平或声门下，喉罩也不一定能保证建立通畅气道。,D.气道交换导管（Airway exchange catheter，AEC）辅助技术：当立即重新插管的把握不大时，可在拔管前把气道交换导管、插管探条、硬质胃管或者纤支镜等工具置入气管内（表5），使气道可以在需要时快速重建（表6）。气道交换
8、导管（如Cook气道交换导管、Frova插管引导器等）是一种内径很细的中空半硬质导管，国内亦有“换管器”的称呼。常用于气管拔管的Cook气道交换导管长83 cm，有外径3.7 mm和4.7 mm两种规格。导管可以连接麻醉机或喷射呼吸机，既可以作为重新插管的导引，也可以作为吸氧和通气的通道（如喷射通气）。麻醉医生有更多的时间来评估重新插管的必要性。使用时导管尖端在任何时间均位于气管的中部。,四、拔管后处理,1.人员配置和交流：病人气道反射恢复、生理情况稳定前需要专人持续护理，比例最好是1：1，并且恢复室内不得少于两人。保证随时能联系到有经验的麻醉医生。2.监测和预警信号：术后监测包括意识、呼吸频
9、率、心率、血压、末梢血氧饱和度、体温和疼痛程度。使用特制的CO2监测面罩能早期发现气道梗阻。,预警信号包括喘鸣、阻塞性通气症状和躁动以及手术创面引流量、游离皮瓣血供、气道出血和血肿形成。3.设备：困难气道抢救车应该随手可得，配置标准监护仪和CO2监护设备。4.转运：所有的气管拔管均应由麻醉医生执行，“高风险”拔管应该在手术室内执行。存在气道风险的病人运送至恢复室或ICU时，途中应有麻醉医生陪同。,5.气道损害病人的呼吸管理：应该给予湿化的氧气，同时监测呼气末CO2。应高度警惕创面的出血和呼吸道的梗阻，拔管后，鼻咽通气道可改善上呼吸道梗阻；头高位或半坐位能减轻膈肌上抬所致的功能残气量降低；皮质激素能减轻气道损伤所致的炎症性水肿，但是对于颈部血肿等机械性梗阻无效。,6.镇痛：良好的镇痛可促进术后呼吸功能的恢复，但是要避免或谨慎使用镇静药物。同时抗呕吐的药物是十分必要的。,
