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1、弥漫性肺疾病影像学诊断思路,北京世纪坛医院 放射中心王仁贵,病例分析,男性，29 岁，渐进性气憋 1 年余,特征分析_ 肺间质未见受累 背景呈磨玻璃影 结节中等、实性、均匀 分布基本均匀,影像诊断_ 不是淋巴道来源；不是血管播散来源；不是原发肺泡来源；不是气道壁自身来源;是什么来源？气道吸入实质性结节,病例2 男，16岁 干咳 1月余 无发烧、咯血、气短 临床化验无特殊,M/16Y,M/16Y,M/16Y,M/16Y,M/16Y,临床和影像特征_ 青少年男性，临床症状较轻，与影像学不成比例 双肺粟粒结节，类似三均征 结节密度较高，缘清,分析_ 结节类型：初步诊断：下一步检查,支气管镜检查透壁活
2、检,病理_ 甲状腺癌 肺转移,病例3郑，男性，38岁。近半年来呼吸困难、干咳、少痰，伴胸痛，无咯血和发烧，渐加重。,典型征象：1 弥漫性三均性粟粒性病变2 叶间裂受累呈串珠样或不规则样3 纵隔淋巴结似有增大（不很明确）,鉴别诊断：1 粟粒性肺结核（血行播散）2 肺部肿瘤转移（血行播散）、肺泡癌3 急性过敏性肺泡炎或尘肺（气道来源）4 结节病（淋巴道来源）5 癌性淋巴管炎（淋巴道来源）,支气管镜透壁活检,病理：结节病,病例4王，男性，20岁。近3月来干咳、少痰，不伴胸痛，无咯血和发烧。,支气管镜透壁活检肺泡灌洗,病理：结核,病例5,女，54岁，农民咳嗽、气憋5个月，逐渐加重痰不多，白色,CT特征
3、分析,双肺弥漫性散在分布病变类型：多发大小不等结节 多发大小囊性病变结节类型和来源结节特征：不规则、无规则,鉴别诊断,肿瘤类病变：转移瘤（血道或淋巴道）原发性：腺癌、肺泡癌、淋巴瘤非肿瘤病变 感染性、肉芽肿样、小血管炎 结缔组织病、淀粉样变性、其他等,诊断方法,CT引导下穿刺活检支气管镜透壁活检,病理诊断,弥漫性肺泡癌囊性非黏液型,结节病 肺结核,DLD 的基本特征 分布：多灶性或弥漫 形态：多样化或混杂 部位：间质和实质浸润 病理：多种类型和机制 一大组异质性疾病群,DLD约200-300种疾病，其中2/3病因不明,病理分型 间质性：肺泡炎和间质纤维化 实质性：肺泡充盈为主 肿瘤样：肿瘤或肉
4、芽肿样增生 淋巴性：淋巴细胞增殖 肺囊性：肺结构破坏和气道扩张,影像诊断思路 影像方法的选择 影像特征的分析 结合临床和化验,影像方法,检查手段：胸片、CT？成像技术：常规、薄层？,弥漫性肺疾病临床-影像-病理Clinic-Radiology-Pathology,1、网状影 2、多发结节影 3、实变影,4、囊状影 5、肉芽肿影 6、混合密度影,CT成像技术是关键 HRCT：是核心 层厚：1mm 重建：高分辨率 矩阵：512-1024,常规CT（层厚10mm）薄层CT（层厚1mm）,常规CT（层厚10mm）薄层CT（层厚1mm）,常规CT（层厚10mm）薄层CT（层厚1mm）,常规CT（层厚10
5、mm）薄层CT（层厚1mm）,空气潴留征：Air trapping,吸气相 呼气相,影像分析（差异）形态学类型（六种）分布的差异（五种）病灶外征象 等等（背景、纤维化、胸水、心脏、淋巴结）,影像（HRCT）分型 网线状 阴影 结节状 阴影 高密度 片影 低密度 囊片影 肉芽肿 样影 混合型 阴影,1、网状影 2、多发结节影 3、实变影,4、囊状影 5、肉芽肿影 6、混合密度影,网线状影 分型和鉴别,网线状影的构成（部位）小叶间隔 小叶内间隔 小叶核心 中轴支气管血管束增厚 胸膜下曲线 胸膜下间质增厚 细支气管粘液栓和管壁增厚 蜂窝,1、小叶间隔增厚 2、小叶内间隔增厚,3、小叶核心增厚 4、中
6、轴支气管血管束增厚,5、胸膜下线 6、胸膜下间质增厚,7、细支气管栓和壁增厚 8、蜂窝,网线状 之 亚型 大小网格影（周围间质）放射状线条（中轴间质）混合型网线（网结状影（不同背景）铺路石影 蜂窝状影）,细小网格影 周围间质 放射状线条影 中轴间质,间质性肺炎（UIP）过敏性肺炎（CHP）,网格影+磨玻璃影 网格影+多囊状,肺炎型细支气管肺泡癌（BAC）肺淋巴管肌瘤病（LAM）,网线影+多发结节 网格影+结节+GGO,肺结节病 肺癌性淋巴管炎,常见疾病 特发性间质性肺炎 胶原病肺浸润 癌性淋巴管炎 结节病 间质性肺水肿 慢性过敏性肺炎 组织细胞增生症X 慢性过敏性肺炎,特发性间质性肺炎（UIP
7、）：外围分布、纤维化、蜂窝,癌性淋巴管炎,HRCT：间质受累、网结影、不对称、无纤维化改变,结节病,HRCT:网结影、间质受累、对称或不对称、有纤维化,结节病,HRCT:网结影、间质受累、对称、有纤维化,过敏性肺炎（亚急性或慢性）,HRCT:放射状网条影、中轴间质受累、对称、有纤维化,肺泡蛋白沉积症,HRCT:铺路石样征、弥漫受累、对称、无纤维化,肺炎性细支气管肺泡癌,HRCT:铺路石样表现、弥漫性受累、实变灶、无纤维化,肺淋巴管肌瘤病（LAM),HRCT:网囊状影、弥漫性分布、无纤维化,结节状影 分型和鉴别,多发结节 之 分型 大小 形态 密度 背景 来源和分布 伴随征象,大小分类 3 mm
8、：粟粒结节 5 mm：微结节 1 cm：小结节 2 cm：中结节 3 cm：大结节,结节大小：粟粒、微小、中等、大结节,形态分类 圆形或类圆形 不规则形 树芽状或分支状 星状 短棒状或弧状,结节形态：圆形、分叉、弧形、星状,密度分类 实性 囊性 钙化性 混合型,结节密度：实性、囊性、钙化、混合,背景分类 网状结节 磨玻璃结节 肺气肿结节 正常背景的结节,结节背景：网线状、磨玻璃影、肺气肿、正常,分布与来源 间质性：淋巴道 气腔性：吸入性 气道性：气道壁 随机性：血行性 多中心：原发性,来源和分布：淋巴、气道、血管、原发,分析要点 肺间质是否受累 周围间质：小叶间隔、叶间裂、胸膜下区 中轴间质：
9、支气管血管束,特殊征象：肺间质、纤维化、胸水、淋巴等,结节病 肺结核（粟粒）,特殊征象：肺间质、纤维化、胸水、淋巴等,结节病 肺结核（气播）,HRCT：肺间质正常、磨玻璃背景、均匀结节,气腔来源的实质性结节,HRCT：肺间质重叠、正常背景、粟粒结节,肺动脉来源的随机结节,HRCT：肺间质受累、网状背景、不规则结节,淋巴道来源的间质结节,HRCT：肺间质正常、肺气肿背景、分支结节,小气道壁来源的核心结节,HRCT：肺间质受累？背景？不规则结节,原发肺泡的多中心结节,常见疾病：淋巴道来源 结节病 癌性淋巴管炎 淋巴增生类疾病,常见疾病：气腔来源 外源性过敏性肺泡炎 尘肺 肺泡出血 微石症,女 14
10、岁：家养鸽子2月，渐行性气憋,男 29岁：造船厂电焊工，工龄10年，渐行性气憋,常见疾病：气道壁来源 细支气管炎 肺结核（气道播散型）肺囊性纤维化 支气管变态反应性曲霉菌病,HRCT：弥漫性分布分支状结节、伴空腔、肺气肿背景,DPB三大特征：1、排列特征2、薄壁囊腔3、空气潴留,女32岁，无症状，HRCT弥漫散在分布树丫状结节,常见疾病：血管来源 粟粒型肺结核 血行性转移瘤 其他,HRCT：两肺弥漫性随机均匀分布的粟粒结节,HRCT:两肺大小不等的随机分布的结节,常见疾病：原发肺泡来源 粟粒型细支气管肺泡癌 淋巴瘤样肉芽肿等 其他,男 38岁，HRCT:两肺无规律性分布的多形性结节,HRCT:
11、两肺弥漫性分布的不规则囊性结节,高密度片状影 分型和鉴别,高密度斑片影 之 分型 形态 密度 分布和来源 伴随征象,形态分类 斑片状或灶性 叶段状 大片状 弥漫性全肺,形态：斑片、大片、弥漫、混合,密度分类 磨玻璃影 低密度实变 高密度实变 混合型,密度：磨玻璃影、低密度、高密度、混合,肺泡出血 淋巴瘤 肺不张 肺泡癌,分布分类 周围型 中央型 弥漫型,分布：中央、周围、弥漫性分布,常见疾病 感染性肺炎 过敏性肺炎 肺泡出血 肺炎性肺肿瘤（肺泡癌和淋巴瘤）代谢性疾病 间质性肺炎,低密度囊片影 肉芽肿样影混合型影,临床和化验,鉴别 临床&化验 症征轻重：无-轻-中-重 进展急缓：急-亚急-慢性 特殊症状：如痰溢、高热 相关化验：如ANCA等,临床：痰溢、大量 干咳、无痰,临床：M/62，发热、消瘦、腹泻、进展较快、症状重,临床：无发热、症状轻 有发热、症状重,临床：女性 36岁 男性 70岁,2001-4 16 2001-4-27,外周型恶性 中央型良性,临床：发热、进行气憋 咯血、症状轻,认识差别 到 明确诊断 形态和类型 分布与部位 背景和伴随 临床与化验 最终明确来源和诊断,总结 影像 为中心的诊断理念 影像-病理-临床：综合分析 否定中寻找肯定的答案 细节决定成败 加强沟通、密切合作 治疗为本、诊断为先,
