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1、冠状动脉造影,简介,1959年美国克利夫兰医学中心的儿科医师Sones为一个有主动脉病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将约30ml的造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的（会引起室颤），从而开创了选择性冠状动脉造影术。1964年，Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术。1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用1
2、。,目前冠状动脉造影是诊断冠心病的一种常用而且有效的方法。选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。,造影机,左冠状动脉造影的操作过程,右冠状动脉造影的操作过程,冠状动脉的正常解
3、剖,冠状动脉走行在心脏表面，环绕心脏分布，立体形态类似树状，有许多大小不同的分支，但个体差异大，行走方向各异。正常冠状动脉主要有两大分支，即左冠状动脉和右冠状动脉，左冠状动脉主干（LM）起源于升主动脉左后方的左冠窦，行至前室间沟时分为前降支（LAD）和左回旋支（LCX），也可能在两者之间发出中间支。前降支通常供应部分左室、右室前壁及室间隔前2/3的血液，其分支分别向三个方向发出，即对角支（D）、右室前支、室间隔支。左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。主要分支有钝缘支（OM）。右冠状动脉(RCA)开口于升主动脉右前方的右冠窦，供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌
4、。主要分支有后降支（PD）、左室后支（PL）等。,左冠状动脉的解剖,右冠状动脉的解剖,冠状动脉造影术的主要作用是可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；评价有无冠状动脉病变、严重程度和病变范围；评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无；同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗；评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；并可以进行长期随访和预后评价2。,冠状动脉造影的禁忌证,对碘或造影剂过敏。有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。未控制的严重心律失常如室性心律失常。电解质紊乱。严重的肝、肾功能不全者。,冠状动脉造影的血管入路,冠状动脉造影多
5、取四肢动脉为入路，尤其经皮穿刺桡动脉最常用，也可穿刺股动脉或肱动脉,术前准备,配合医师完善术前常规检查：包括：术前查三常规、肝肾功能及电解质、出凝血时间；X线胸片；心电图；心脏彩超等。药物准备：CAG是相对安全的有创性检查，但有时因病变严重，离子紊乱或操作不当可在术中、术后发生严重心律失常、严重并发症而危及生命。因此在术前应备好各抢救药品并口服波立维。皮肤准备：股动脉穿刺者应双侧腹股沟备皮，备皮时应注意防止损伤局部皮肤。心理护理：CAG及PCI在我国尚未普及并有创伤性，患者对该技术缺乏了解，普遍存在思想顾虑，因此与患者交流，说明CAG及PCI的必要性、操作过程与方法、帮患者树立信心、消除患者的
6、思想顾虑和恐惧心理。术前训练：由于摄X线片时要求患者憋气，摄片后要求患者进行强有力咳嗽，以利造影剂从冠状动脉中排出，因此，要求患者术前训练憋气和强有力的咳嗽。由于患者术后卧床24 h，因此患者应适应床上排便。术前皮肤过敏试验：术前常规做碘过敏试验。,术后护理,术后严密监护，注意患者的生命体征，患者回室后立即行ECG 1次，以后根据病情1 h内每15 min测血压1次，如病情稳定可24 h测血压1次，注意有无并发症的发生。术后鼓励患者多饮水，般量约68 h内饮水1 0002 000 ml，以使注入体内的造影剂通过肾脏排泄。,注意穿刺处有无血肿及出血，有些患者因压迫不彻底或因应用肝素或制动不够而发
7、生局部出血或血肿，严重时可导致休克，因此1 h内每15 min观察1次，无异常每24 h观察1次。如有出血或血肿应及时通知医生。,注意观察足背股动脉搏动情况，因穿刺股动脉植入动脉鞘管，可有股动脉血栓形成。如术侧足背动脉搏动明显减弱或较术前减弱，应考虑股动脉血栓形成，结合肢体皮肤温度及颜色，迅速做出判断，及时发现并通知值班医生。动脉血管鞘拔除后要加压包扎，并用1 kg沙袋按压8 h。应用抗凝剂时要特别注意，有无穿刺部位出血及皮下血肿情况。除注意局部穿刺部位出血外，还要观察身体各部位有无出血倾向，尤其是消化道溃疡出血。,经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗，因其具有易于止血、不需要卧床、术后恢复快、迷走
8、神经反射发生率低、出血及周围血管并发症少、不影响抗凝或溶栓药物的应用，现已被广泛应用。而寻求一种安全可靠、操作简单方便、病人耐受性好的止血的装备成为需要搜索的问题。,目前经桡动脉穿刺行冠脉介入手术后多采用“8”字绷带加压包扎和桡动脉压力止血器两种止血方法。桡动脉压力止血器在经桡动脉路径行冠状动脉造影术后的止血应用上有很好的安全性及有效性3。,由于患者术后要绝对卧床，拔除鞘管后术侧肢体制动24 h，对某些老年人可因卧位时下肢静脉回流缓慢，加上弹力绷带加压包扎影响静脉回流，可导致下肢深静脉血栓形成。特别是术侧肢体，多在术后2428 h，患者可有一侧肢体肿胀，皮肤略显紫癜，但足背动脉搏动良好，必要时
9、B超可证实诊断。应及时发现并通知医师及时处理。冠脉造影患者术后用药指导：术后患者坚持口服抗血小板药，服药期间注意用药反应，密切观察有无皮下或牙龈出血及白细胞减少、粒细胞缺乏等。因此患者应12周复查1次血常规和出凝血时间，如有异常立即停药。术后应长期随访患者。,并发症,假性动脉瘤股动静脉瘘腹膜后出血前臂水肿和前臂骨筋膜室综合症颈部及纵隔血肿 经桡动脉介入治疗的特有并发症 血管迷走反应及处理 常发生于冠状动脉造影术中、术后，拔除血管鞘管、压迫止血（股动脉）或穿刺点剧烈疼痛时。主要表现为面色苍白、大汗淋漓、头晕或神志改变，严重者可以意识丧失。部分患者可感气促、心悸、极度乏力。而最重要的表现为窦性心动过缓和低血压状态。处理措施包括静脉注射阿托品、快速扩容及应用多巴胺等升压药。冠状动脉穿孔和心包填塞重要脏器栓塞如脑栓塞、肺栓塞等,1.乔树宾 心血管介入治疗高级培训教程 北京：人民卫生出版社，2011：357-365 2.李占全 冠状动脉造影与临床 沈阳：辽宁科学技术出版社，2001：1-15.3.李金莲 经桡动脉行冠状动脉造影术后两种止血方法 北京：临床和实验医学杂志，2010年8月,Thank you,
