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1、立体定向手术治疗难治性抽动秽语综合征,王学廉 教授第四军医大学唐都医院神经外科全军功能神经外科研究所,抽动秽语综合征（Tourettes syndrome,TS）一种慢性神经精神障碍，持续1年以上，主要表现为肢体抽动与不自主发音，同时占88%的患者伴有注意缺陷与多动、强迫、焦虑及抑郁等精神行为异常。,除了保守的药物、心理及侵入性非外科手术（肉毒素注射）治疗外，对于难治性患者，立体定向脑内多靶点射频毁损术与脑深部电极植入术也是一种重要的治疗手段。,评价量表,耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）耶鲁布朗强迫症量表（YBOCS）视频抽动量表状态特质焦虑量表（STAI）贝克抑郁量表（BDI）,手术治
2、疗纳入标准,1、符合疾病诊断2、至少6月的标准或改进的保守治疗无效3、症状的严重性导致患者日常功能障碍，明显降低患者的生活质量4、排除其他情况引起的抽动症状5、能够耐受手术及可能的后遗症,射频毁损治疗靶点,双侧内囊前肢单侧GPi一侧丘脑腹外侧核/板中间核、未定带、双侧扣带回前部等双侧杏仁核、内囊前肢、扣带回或伏隔核和一侧GPi（唐都医院）,DBS治疗靶点,细分为9个部位主要归纳为以下三类：丘脑中央中核/束旁核复合体（CM-Pf）与腹吻侧核（Vo）苍白球腹后内侧部（GPi）内囊前肢与伏隔核（ALIC-NAc）,电刺激靶点,CM-Pf 在对抽动、行为学表现、生活质量及药物需求方面能产生持续的效果，
3、抽动症状改善50%，且对肢体抽动的效果比发音抽动好GPi 刺激在改善抽动的严重程度方面显著优于CM-Pf，并且其前内侧部的效果优于后腹侧部，但是对于轻度强迫倾向则没有改变ALIC-NAc 侧重于改善患者的强迫症状和心理社会功能，同时能近乎全面的控制有自残因素的行为表现,DBS的特异性副作用,垂直凝视麻痹（丘脑）肌张力障碍型抽搐（苍白球）眩晕与恶心（苍白球）与刺激强度有关的镇静作用性功能（勃起功能）障碍机体能量的消耗轻度的抑郁与躁狂（内囊前肢）轻度的构音障碍等,The target selection is still under debate CM-Pf region is the prefe
4、rred target Multiple target DBSALIC Nac+thalamus,临床研究,第四军医大学唐都医院神经外科于2007年1月至2013年1月对10例难治性抽动秽语综合征患者在局麻加强化或全麻下分别行两种立体定向手术治疗。,病例资料1,本组10例患者，男性8例，女性2例，手术时年龄12岁22岁，病史3年13年所有患者均符合ICD-10 TS诊断标准，具有运动抽动和发音抽动症状5例曾接受过心理行为治疗，9例曾服用氟哌啶醇片症状均严重影响其生活，且目前口服药物治疗效果较差，患者和家属强烈要求手术,病例资料2,8例 合并 不同程度的强迫症状3例 合并 注意障碍2例 伴有 焦
5、虑症状2例 偶有 伤人毁物1例 伴有 轻度幻听1例 伴有 自残行为,术前评估,强迫等精神症状：耶鲁布朗强迫症量表（YBOCS）等相应精神量表测评,抽动症状：耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）评分,1例患者术前颅脑影像学MRI检查提示轻度脑萎缩,手术方法1,64排CT扫描，1.0T或3.0T颅脑MRI扫描，选择T1像，层厚3mm或2mm手术与定位使用德国Cicel公司CRW头架或瑞典Elekta公司Leksell头架及相应软件手术切口为双额顶部直切口或半圆形切口，骨孔位置位于患者冠状缝前2cm，中线向外旁开3cm,手术方法2 6例患者行脑内多靶点射频毁损术,毁损核团：第1靶点：双侧杏仁核第2
6、靶点：双侧内囊前肢第3靶点：2例患者选择双侧扣带回，4例患者选择双侧伏隔核第4靶点：2例患者分别增加左/右侧苍白球腹后内侧部毁损针裸露端为1.6mm5mm或2mm4mm 温度80，时间70s。,手术方法3 4例患者行脑深部电极植入术,步骤：脑深部电极植入和皮下脉冲发生器植入靶点：3例选择双侧GPi，1例选择丘脑中央中核/束旁核复合体（CM-Pf）GPi 靶点坐标（相对于AC-PC连线中点）：下4.5-5.0mm，前2.0-2.5mm，左右旁开18.5-19.5mmCM-Pf 靶点坐标：下0.0mm，后8.0mm，左右旁开7.0mm双侧分别植入Medtronic公司3387-40电极,CM-Pf
7、,双侧CM-Pf定位,双侧GPi定位,1例双侧CM-Pf电极植入患者术后复查颅脑MRI,T1像轴位,T1像矢状位,1例双侧GPi电极植入患者术后复查头颅CT,术后随访与神经调控,根据抽动情况定期调整刺激触点和参数，一般采用单极、双极或双负触点，设置频率130185Hz，脉宽6090s，电压2.03.5V,手术患者,1W,1M,6M,12M,Follow-up,评估,YGTSS对患者抽动症状评分YBOCS等精神量表评估相应精神症状改善情况,电极植入患者,总体疗效全部6例毁损手术患者术后1周内即有效果；4例电极植入术患者，其中2例术后1周内体外临时电刺激抽动症状改善显著，1例仅轻度改善，1例无明显
8、效果但仍选择永久植入1例患者随访6年，2例随访3年以上，3例随访近2年，YGTSS评分减低，抽动症状均得到明显改善所有患者在术后随访期内运动和发音抽动症状均有不同程度改善，其中2例完全消失,YGTSS评分,*表示每项与术前相比P0.001,10例患者术后（或开机后）1周、1月，9例患者术后（或开机后）6月、1年，YGTSS各项评分较术前差异均具有统计学意义,YBOCS评分,虚线代表无变化，虚线上方的标识代表该患者评分增加，虚线下方的标识代表评分减少,8例合并强迫症状患者术后1月除1例（GPi电刺激）外，YBOCS评分均有减少,其他精神行为障碍3例合并注意障碍的患者2例改善2例伴有焦虑症状的患者
9、均有所改善2例伤人毁物患者症状消失1例轻度幻听患者术后短期症状无变化，调整抗精神病药物后有所改善1例伴有自残行为的患者症状得到明显控制,讨论与总结1 纳入标准,对于DBS手术，我们并未把年龄严格限制在18岁以上而是放宽至12岁主要考虑是1012岁的患者抽动症状最严重，他们持续存在的抽动症状会严重影响其心理发育和社会交往,讨论与总结2 毁损靶点,靶点较多我们选择过双侧杏仁核、内囊前肢、扣带回或伏隔核和一侧GPi早期毁损扣带回导致出现扣带回综合征避免双侧GPi毁损，选择毁损对侧GPi,讨论与总结3 刺激靶点,国内目前北京宣武医院采用双侧或单侧GPi电刺激治疗我院1例采用双侧CM-Pf电刺激治疗为境
10、内首例报道TS患者术后程控触点和参数的调整需要大量临床病例的进一步探索,讨论与总结4 手术方式选择,射频毁损术或者电极植入术？,讨论与总结4 手术方式选择,适合射频毁损术治疗的参考因素为：1、年龄大于18岁2、经济无法承担DBS治疗及后期维护3、一侧肢体抽动较为严重4、伴有躁狂、幻觉等精神症状5、患者和家属能短期接受相关副作用适合电极植入术治疗的参考因素为：1、年龄小于18岁的大龄少年儿童（头颅大小接近成人）2、经济条件良好3、患者认知和沟通能力正常4、能定期复诊和程控,讨论与总结5,毁损手术往往术后即有效果，症状改善较为稳定，DBS手术需逐步程控方能显效，因此随访观察和判断疗效的时间较长受病例数较小的影响，我们尚不能客观的比较出两种手术方式甚至不同治疗靶点的疗效差异,唐都脑科医院,敬请各位专家批评、指正 谢 谢,
