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1、根尖诱导成形术 Apexification,概念,是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或尖周炎症的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。,适应证,年轻恒牙 常因外伤、畸形或龋病造成病变波及根髓，不能保留全部或部分根髓；牙髓坏死或尖周炎症，致使牙根停止发育；需要通过根尖诱导成形术来进行治疗。,比较,诱导根尖形成的机理,正常情况：在牙胚发育过程中，牙根开始形成时造釉器的内釉上皮和外釉上皮增生，形成上皮根鞘。牙胚冠向生长，上皮根鞘诱导其内侧的牙乳头细胞分化为成牙本质细胞，进而形成根部牙本质，使牙根发育。牙
2、齿萌出后，牙根继续发育是依赖根管中的生活牙髓、根尖部的牙乳头和尖周组织中的上皮根鞘。,诱导根尖形成的机理,根尖诱导：（1）若根尖部残留有生活牙髓，其中的成牙本质细胞，沉积牙本质，使牙根继续发育，所形成的牙根近似于正常牙根。（2）在牙髓破坏后，倘若根尖端的牙乳头能全部或大部分保留存活，分化为成牙本质细胞，牙根也可以继续发育。（3）一旦控制了根管感染，消除尖周炎症，上皮根鞘也可重新恢复功能，继续形成牙根。,诱导根尖形成的药物,氢氧化钙制剂抗生素磷酸钙生物陶瓷 骨形成蛋白无机三氧化物聚合体（mineral trioxide aggregate，MTA）,既能控制根管内感染又能诱导牙根继续发育。根尖诱
3、导的首选药物，成功率7496。优点：1）具有强碱性，pH912。能中和炎症区的酸性产物，使细菌在这种高pH环境中失去活力，并促进碱性磷酸酶的活性，从而促进根尖硬组织屏障的形成,氢氧化钙（Calcium Hydroxide）,2）钙离子对细胞的分裂有诱发作用。若根端的管腔内残留牙髓，CH可诱导牙髓组织产生骨样牙本质和管样牙本质沉积。对于无髓牙，它能促进根尖周结缔组织细胞的分化，使根管侧壁沉积类牙骨质和类骨质，延长牙根，封闭根尖孔。3）CH能抑制破骨细胞的活性，阻止内吸收和外吸收的发展，诱导牙周组织内的间叶组织形成钙化物，促进骨质修复。,缺点：难以充填至根尖或难以充填密合容易吸收，若尖周炎症未能控
4、制，吸收后炎性结缔组织进入根管，反而影响正常的根尖修复。故氢氧化钙在根尖诱导形成术中应用有一定的局限性。,氢氧化钙（Calcium Hydroxide）,注意事项：1）CH只有与残髓或结缔组织密切接触，才有理想的牙骨质沉积封闭根尖，否则所形成的屏障不完全或很不规则。2）当炎症控制后，CH才可诱导根尖形成。,氢氧化钙（Calcium Hydroxide）,VITAPEX,含有氢氧化钙和碘仿，糊剂型利于操作X线阻射性碘仿遇到组织液、脂肪及细菌产物时,可缓慢分解产生游离碘,氧化细菌原浆蛋白的活性基因,与蛋白质氨基酸结合使其变性,具有良好的杀菌、防腐和消毒作用氢氧化钙和碘仿合用促进根尖病灶的吸收,促使
5、牙根尖的形成或封闭,MTA,由细腻的亲水颗粒组成,主要成份包括硅酸三钙、铝酸三钙、氧化三钙及氧化硅等。亲水性好,只需与无菌水按比例调拌，使用方便；可在潮湿环境下进一步硬固，在受到血污 染的情况下MTA 的微渗漏小于氢氧化钙。MTA具有良好的生物相容性，诱导根尖硬组织形成的能力强于氢氧化钙，且封闭性能良好。X线阻射性高，容易通过 X线片判断充填质量。,治疗阶段,第一阶段：根尖诱导成形术，诱导根尖形成。第二阶段：在根尖封闭之后，再行根管治疗术。,治疗步骤,开髓根管预备根管消毒药物诱导充填窝洞随访观察常规根管充填,治疗步骤,1.开髓：沿牙体长轴开髓，从穿髓孔处根据髓室形态逐步揭净髓顶。然后用光髓针或
6、小号k型扩探查根管情况。尽可能使用根管器械能直线方向进入根管。,下颌第一前磨牙开髓孔,2.根管预备器械进入根管的深度比X线片显示根尖短12mm，去牙髓前参照X线片测工作长度。用根管锉贴紧在根管壁上将已坏死的牙髓残片锉出，围绕管周扩挫一圈后，并用生理盐水反复冲洗。,注意：年轻恒牙牙髓腔宽大，根管为从根管口向根尖孔逐渐开扩,根尖孔是喇叭口状的形态,故不宜用拔髓针拔髓.,3.根管消毒 吸干根管,封消毒力强刺激性小的药物于根管内，如木榴油、樟脑酚、碘仿糊剂或抗生素药物等，每周更换1次至无渗出或无症状为止。,4.药物诱导 先取出根管内封物，用较细的根管充填器将调制好的氢氧化钙糊剂填入根管内，逐层填入，填
7、满根管，使其接触根尖部组织。如根尖端残留活髓。需将氢氧化钙糊剂填到根髓断面。,5.充填窝洞 磷酸锌粘固粉暂时充填窝洞,6.随访观察应在治疗后36个月复查一次,至根尖形成或根端闭合为止。复查时注意术后有无疼痛、肿胀、叩诊是否疼痛，有无窦道存在，牙齿动度及能否行使功能。同时要摄取X线片，观察根尖周情况和根尖形成状态。,7.常规根管充填 X线片示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时,可行常规根管充填。可继续随访观察。,疗效评定的依据和标准,1.评定依据 尖周炎症和病变愈合情况。牙根继续发育状况。,2.评定标准 成功：尖周病变消失，牙根延长，管腔缩小，根尖形成。进步：尖周病变消失，牙根延长，根尖未完
8、全形成或形成极不规则。失败：牙根未能延长，或尖周病变未见缩小或消失。成功与进步为有效,失败为无效。,根尖诱导成形术后牙根形成类型,对牙根未形成的牙经根尖诱导成形术后,牙根发育情况分为4 型:(1)根尖继续发育,管腔缩小,根尖封闭。(2)根管腔无变化,根尖封闭。(3)X 线片上未显示牙根发育,但根管内探测有明显阻力,说明根尖处有薄的钙化屏障。(4)X 线片上见钙化屏障在根端1/3 处形成。,1）探查根尖部开放,2）3个月探查发现形成两个分开的根尖孔，根尖有阻力,3）12个月后形成清晰的根尖孔,病例1,病例2,10个月后,1,2,3,4,总之，20世纪60年代提出根尖诱导形成术以来人们作了许多研究，至今还在不断探索。目前认为诱导根尖形成的前提是炎症的消除，其治疗关键在于控制感染。,
