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1、,血流动力学监测,2/18/2023,血流动力学监测解读患者循环状态，进一步指导临床治疗方向和策略（什么叫循环，其主要作用是什么？）,血流动力学监测目的,2/18/2023,组织细胞,氧：O2,养：Glucose,ATP,水：H2O,CO2,肺,消化道,肺,肾,维持细胞功能,循环衰竭的必然后果是组织细胞的缺血和乏氧,结构八要素（MH Weil）血容量、心脏、阻力动脉、微循环 微小静脉、a-v短路、大静脉、系统通畅性循环衰竭常见表现：休克、心衰循环衰竭危险因素 低血容量、重症感染、过敏、中枢神经疾病、各种心脏病、肾脏病、免疫低下、老年、多病、复合伤,PiCCO.简便-安全-快速-明确,PiCCO
2、技术,1.什么是PiCCO?适应症和禁忌症如何？2.PiCCO的主要测量参数有哪些？3.PiCCO技术的原理是什么？4.如何应用PiCCO技术？5.PiCCO技术的临床应用诊断治疗树,2/18/2023,pulse indicator continous cardiac output,2/18/2023,凡心血管功能和循环容量状态测定的病人，均可采用PiCCO如：休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等,2/18/2023,出血性疾病主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄，肢体有栓塞史肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变体外循环期间,体温或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤
3、心内分流,PiCCO主要测量下列参数：,热稀释参数（单次测量）心输出量CO/CI 全心舒张末期容积GEDV 胸腔内血容积ITBV 血管外肺水EVLW/EVLWI 肺毛细血管通透性指数PVPI脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量PCCO/PCCI 每搏量SV/SI 动脉压MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量变异SVV,PiCCO技术由下列两种技术组成，用于更有效地进行血流动力和容量治疗，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管：,经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（8C）或室温（24C）生理盐水,中心静脉注射,右心,左心,肺,PiCCO导管如插在股动脉内,中心静脉内注射指
4、示剂后，动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线通过分析热稀释曲线，使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO）：,Tb=血流温度Ti=注射指示剂温度Vi=注射指示剂容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积K=校正系数,全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容量参数。,全心舒张末期容积（GEDV）是心脏4个腔室内的血容量,胸腔内血容积（ITBV）是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量。,血管外肺水（EVLW）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。,Vall=V1+V2+V3+V4=MTt x Fl
5、owMeier et al.J Appl Physiol.1954,V3=最大腔的容积=DSt x FlowNewman et al.Circulation.1951,指示剂由注射点到检测点的平均传输时间MTt由两点间的总容积决定,下降时间DSt由其中最大的腔室决定(比其它腔至少大 20%成立!),flow,V3,V4,V2,V1,注射,检测,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt 容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积)GEDV=全
6、心舒张末期容积=ITTV-PTV,RAEDV,PTV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,胸腔总热容积（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa,肺内总热容积（PTV）PTV=CO*DStTDa,全心舒张末期容积GEDV=ITTV-PTV,ITTV=CO*MTtTDa,PTV=CO*DStTDa,ITBV=1.25*GEDV,EVLW=ITTV-ITBV,GEDV=ITTV-PTV,胸腔内血容积（ITBV）和全心舒张末期容积（GEDV）在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，已经被证实不但远比心脏充盈压CVP+PCWP强，也比右心室舒张末期容积更强2,3,5,6,8,9,12,13,22。ITBV
7、和GEDV最主要的优点是它们不会受机械通气的影响而产生错误，因此能够在任何情况下给出前负荷情况的正确信息2,3,6,7,8,9,12,13,22。经由GEDV和SV计算得到的全心射血分数（GEF），在一定程度上反映了心肌收缩功能GEF=4 X SV/GEDV,血管外肺水（EVLW）通过经肺热稀释法得到，已被染料稀释法和重量法证实11,16,21,23。血管外肺水（EVLW）已被证实与ARDS的严重程度、病人机械通气的天数、住ICU的时间及死亡率明确相关，其评估肺水肿远远优于胸部X线7,8,15,20,23,24。肺血管通透性指数（PVPI）一定程度上反映了肺水肿形成的原因。PVPI=EVLW/
8、PBV,动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波型的形状获得连续的每搏参数。通过经肺热稀释法的初始校正后，该公式可以在每次心脏搏动时计算出每搏量（SV）。,SV,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性参数,心率,与病人有关的校正因子,t s,P mm Hg,PCCO is displayed as last 12s mean,由于脉搏轮廓分析连续测量每搏量和动脉压，可以如下计算得到心输出量（CO）和全身循环阻力（SVR）：CO=每搏量 心率SVR=（平均动脉压-中心静脉压）/CO,对于没有心律失常的受控机械通气病人，SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性1,14,17,18,1
9、9。SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加1,14,17,18,19。,SVmax,SVmin,SVmean,SVmax SVmin,SVV（30秒）=,SVmean,把注射液温度感受器的固定仓（T型管）连接到中心静脉通路上。在大动脉内插入PiCCO动脉热敏电阻导管，最好是股动脉，也可以使用肱动脉、腋动脉或桡动脉（要使用较长的导管）。把注射液温度感受器、动脉导管的热敏电阻和压力导管连接到PiCCO监护仪上。如果要把血压信号传输到床旁监护仪上，请利用PiCCO监护仪后面板上的电缆接口和相应的电缆。现在系统已经可以开始工作了。有关如何操作PiCCO监护仪的信息，请参阅随机器的操作手册。,导管不经过心脏，创伤更小对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat）测量全心指标，反映全心功能，不是以右心代表整个心脏直接给出容量参数，无需对其它指标（如压力）进行翻译不受机械通气等外部压力变化的影响测量前负荷、后负荷和流量等多种指标在床旁就可以完成定量测量肺水肿情况，避免X线造成的困惑技术容易掌握，并发症少适用于儿科和新生儿的病人（2公斤以上）节省医疗资源，动脉PiCCO导管可以放置10天以上,
