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1、CRRT的应用及进展,CRRT的概念,Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗,Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行,B
2、ellomo R.,Ronco C.,Mehta R,Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies,AJKD,Vol 28,No.5,Suppl 3,November 1996,由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification,CBP）更为贴切。,急性肾衰救治现状,连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学 领域最重要的进展之一广泛应用于
3、肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施,急性肾衰救治现状,ARF院内发生率 5，ICU内发生率35，虽然医疗救治水平的提高，血液净化方法的应用，但重危患者的死亡率没有明显改善。高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不再是高血钾、肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、心肺功能衰竭和其他一些并发症，伴有脓毒症者死亡率高达75%-90%。,CRRT应用现状,CRRT技术被广泛应用于ARF、脓毒症及MODS等危重患者的治疗，已成为危重病患者一种基础性的救治手段全世界每年约有30%的危重患者接受CRRT治疗美国和欧洲应用CRRT 治疗ARF的比
4、例已50%,尿的形成,尿液的形成可分为三个步骤:1.透过无选择性的肾小球过滤血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物质2.透过肾小管重吸收，在原尿里身体所需的大部份物质(99%)会被选择性地重新吸收回身体3.透过肾小管分泌专门的物质，通常都是高分子量的、会被选择性地从血液转运到尿液中,接近人体生理的CRRT疗法,CRRT治疗特点,血流动力学稳定溶质清除率高改善营养支持炎症介质的清除,CRRT的优点,血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清
5、除率30L/day，更好的控制氮质血症,CRRT的优点,BUN(mg%),CVVH,IHD,Day of treatment,渗透压,You bet!Note:this contradicts McCance and Huether(p.91)Osmolarity:R/t no.dissolved solutes,等渗,高渗,低渗,Fluid compartments in the body,Urea K Cr H2O PO4MEDIATORS介质,BLOOD 血,Dialysate透析液,血液透析弥散清除Haemodialysis-diffusive clearance,晶体渗透压改变,Fl
6、uid compartments in the body,细胞水肿,血液中晶体渗透压降低细胞内维持原渗透压,连续性血液净化特点,以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致其作用是双向的原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升,CRRT指征与时机(1),1.液体过负荷保持水平衡2.代谢产物堆积(氮质血症)清除代谢产物3.严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4.严重的电介质紊乱恢复电介质平衡5.容量治疗受限营养支持，补充胶体6
7、.严重的组织器官水肿7.炎症反应清除或吸附炎症介质8.中毒清除毒物或药物9.恶性高热降温,Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345,血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS重症胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF/CRF,CRRT指征与时机(2),Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345,CRRT指征,肾脏替代治疗指征威胁生命指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿尿毒症并发症控制溶质水平清除液体调节电解质和酸碱平衡器官支持治疗指
8、征营养补充充血性心力衰竭清除液体心肺旁路时清除液体与炎症介质败血症时调节细胞因子的平衡肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸ARDS时纠正呼吸性酸中毒：清除水分与炎症介质MODS时的液体平衡挤压综合征时清除内源性毒性物质,ARF开始CRRT治疗的指征,非梗阻性少尿（尿量30 mmol/L）；高钾血症（K6.5 mmol/L或血钾迅速升高）；可疑的尿毒症毒素器官受累（如心包炎、脑病、神经病及肌病等）进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症；临床上明显的器官水肿（尤其是肺水肿）；,CRRT对严重感染MODS炎症反应的影响,重症感染常并发MODS心、肺、肾、肝、脑等器官发生单一器官衰竭死亡率是20虽器官衰竭
9、数量增加，病死率上升，合并4个器官衰竭病死率100,CRRT对炎症介质的影响,清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)改善败血症和SIRS的预后 清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子,阻止补体活化,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRT。在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对
10、机体组织器官的损害。清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。,CRRT在ARDS中的应用,清除炎症介质,改善预后 清除血管外肺水 低温,气体交换改善,CO2产生下降补充碳酸氢盐,减轻高碳酸血症,CRRT对ARDS的影响,CVVH可改善ARDS肺水肿CVVH可改善ARDS呼吸力学指标CVVH可改善ARDS低氧血症CVVH可改善ARDS炎症介质的清除,CRRT治疗挤压综合征,CRRT能清除肌红蛋白(分子量17800)预防ARF,CRRT在心肺旁路中的应用,凝血参数和术后肺氧交
11、换改善 炎症反应减轻 白细胞计数下降 补体活化产物下降 减少其它炎症介质延迟释放,CRRT在慢性心力衰竭中的应用,对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥 纠正其它生化异常 延长等待心脏移植时间,CRRT在肝性脑病中的应用,精确地控制容量,电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质,改善SIRS 有足够时间让肝组织再生 为肝移植创造条件 提高存活率,CRRT在药物中毒中的应用,超滤液中有所有的药物重度药物中毒应不失时机地选择CRRT 药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高清除率,治疗时机对生存率的影响,CVVH开始时，生
12、存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 00,A.Jrres,U.Frei;Internist 2001,42:379-403,肾小球滤过率vs血清肌酐含量,RIFLE:ARF的标尺,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,Increased creatinine x1.5 or GFR decrease 25%,End Stage Renal Dis
13、ease,GFR Criteria*,Urine Output Criteria,UO.3ml/kg/hx 24 hr or Anuria x 12 hrs,UO.5ml/kg/hx 12 hr,UO.5ml/kg/hx 6 hr,Increased creatinine x2or GFR decrease 50%,Increase creatinine x3or GFR decrease 75%,HighSensitivity,HighSpecificity,Persistent ARF*=complete loss of renal function 4 weeks,Kellum et a
14、l,Curr Opin Crit Care 2002,RIFLE 不同分级下CRRT疗效Bell,et al,Nephrol Dial Transplant 2005,Ronco等进行5年的前瞻、随机、对照研究，比较接受不同剂量CVVH治疗的重症急性肾衰患者的临床转归。（Lancet 2000；356：26-30）,ARF患者透析剂量的评估,425名在ICU的ARF患者，平均年龄61岁。按照治疗剂量的不同随机分为三组：20ml/h/Kg(Group 1 n=146）35ml/h/Kg(Group 2 n=139)45ml/h/Kg(Group 3 n=140)主要的研究终点是停止CRRT治疗后
15、第15天的生存率，同时评价了治疗期间肾功恢复情况和合并症的发生率。,ARF患者透析剂量的评估,不同CVVH治疗剂量ARF患者累计生存率,结果 生存率 生存天数 肾功恢复 Group 1 41%19 95%Group 2 57%(p=0.0007)33 92%Group 3 58%(p=0.0013)46 90%(p=0.87),ARF患者透析剂量的评估,CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响,生存率(%)和治疗剂量,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 00,显著差
16、异,没有显著差异,结论：对于重症ARF患者，增加CRRT的治疗剂量可明显改善预后；推荐的治疗剂量应根据患者的体重调整，至少达到35ml/h/Kg。,ARF患者透析剂量的评估,不同CRRT治疗方式清除能力中华内科杂志 2001;3:183,不同CRRT方式对小分子溶质的清除率(ml/min),不同CRRT治疗方式清除能力中华内科杂志 2001;3:183,不同CRRT方式对大分子溶质的清除率(ml/min),透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择CVVHD模式。目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优
17、势，使其成为优先选择。CVVHDF对小分子溶质清除率明显增加。基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。,不同CRRT治疗方式清除能力中华内科杂志 2001;3:183,不同体重的氮质血症控制水平所要求的CRRT清除率（ml/hr）/IHD频次（per week）,Clark et al,Am J Kidney Dis 1998;32:731,ARF时透析方式的选择,表：ARF时透析方式的选择（Mehta：Dialysis Transplantation）指 征 临床诊断 透析方式单纯ARF 肾毒性抗生素 IHD、PD清除液体 心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH尿毒症 复杂的ARF CRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、IHD颅内压增高 蛛网膜下出血 CRRT（CVVH、CVVHDF）肝肾综合征 休克（败血症、ARDS）CRRT（CVVH、CVVHDF）营养 烧伤 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH)中毒 茶碱、巴比妥 HP、IHD、CVVHD电解质紊乱 严重高钾血症 IHD、CVVHD,谢 谢,
