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1、胃癌 2013年2月,护理查房,查房安排,时间：2013年2月28日17:00地点：医生办公室参加人员：全体护士患者姓名：刘长根责任护士：冯泽会管床医生：谢忠熊,病史介绍,17床 刘长根 男性 62岁入院时间：2013-2-3 10:10入院诊断：冠心病转入时间：2013-2-16 17：10转入诊断：胃癌手术时间：2013-2-19 9:00手术名称：胃癌根治术术后诊断：胃小弯低分化腺癌,一般情况,床号：17床姓名：刘长根性别：男年龄：62岁职业：退休工人经济情况：一般家庭情况：积极配合治疗，家庭和睦心理情况：良好主管医生：谢忠熊责任护士：冯泽会,现病史,主因“反复剑突下不适20年，再发加重
2、5天”入院。患者 于20年前开始反复出现剑突下不适，伴有烧心，持续约半小时，休息或进食后可缓解，无心慌、气短、胸闷、胸痛、出汗、恶心、呕吐、腹胀、咳嗽、咳痰，自觉症状在疲劳后及饥饿时易发，未经诊治。近5天患者上述症状加重，每天下午约4点均有发作，持续半小时，休息后症状可缓解，起病以来，患者精神，进食，睡眠一般，大小便无改变，体力下降，乏力，体重无明显改变。,入院查体：T36.2，P88次/分，R20次/分，Bp127/85mmHg，浅表淋巴结未扪及肿大，皮肤巩膜未见黄染，皮肤未见明显出血点。颈静脉无充盈及怒张，肝颈征(-)，颈动脉未闻及明显血管杂音。胸廓无畸形，胸壁无压痛，双肺呼吸音清，未闻及
3、明显干湿罗音，心界叩诊不大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，双肾区无叩压痛，腹部未闻及血管杂音，双下肢无水肿。,转入检查：查体:BP128/82mmHg,P66bpm，双肺未闻及干湿性罗音，心界不大，HR66bpm，律齐，心音有力，未可闻及杂音，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，移动性浊音（-），双下肢不肿。患者无胸闷、胸痛、心慌、气短。胸部CT平扫:肺气肿（肺大泡形成）。双肺少许陈旧性病灶。术前三项阴性，乙肝标志物：均阴性。胃镜检查示:胃底溃疡并出血，胃体巨大溃疡。入院后给予改善循环、护胃治疗。,既往史,否认有高血压、糖尿病病史。10年前
4、患带状疱疹，目前遗留有左侧面神经麻痹。无药物过敏史，无家族遗传史无输血史、无手术史,辅助检查,电子胃镜：胃底：可见0.6*0.6cm大小溃烂，周围粘膜水肿明显，可见血痂附着。胃体：小弯侧可见2.0*2.0cm大小溃烂，形态不规则，底污秽，厚苔，周围粘膜明显水肿。胃窦：粘膜充血水肿。诊断结果：胃底溃疡并出血、胃体巨大溃疡 腹部CT示：胃小弯侧占位，多考虑胃癌并周围淋巴结增大。,治疗护理经过,患者转入院后，及时完善各项检查后，根据各项化验及辅助检查给予二护、软食。转入院第三天完善有关检查及术前常规等准备后于9AM在静脉全麻醉下行胃癌根治术。12:30术后返回病房给予吸氧,心电监护,医嘱并予补液、抗
5、炎、止血、抑酸及营养等治疗，术后予一级护理，禁食，胃肠减压、留置导尿、腹腔引流管，各引流管均通畅。切口敷料干燥。护理加强病情观察、疼痛护理、各引流管护理、循序渐进地鼓励其早期活动，指导有效咳嗽、咳痰，并加强基础护理及生活护理。,治疗护理经过,术后第一天：自觉一般情况良好，切后疼痛能耐，敷料干燥无渗血，无咳嗽，未起床活动，胃管引流通畅，24小时引出胃内容物200ml,腹腔引流管引出陈旧性渗血20ml，导尿通畅，引出尿量可，继续给予止血，抗感染支持对症疗法，并给予雾化吸入。生命体征正常术后第二天：一般情况良好，未诉切口 能耐，肛门未通气，肠鸣音较弱，引流管通畅，腹腔引流管引出血性液体少许，胃肠减压
6、引出胃内容物200ml保留导尿输液完后拔出，小便自解。患者体温正常。术后第三天：切口五疼痛，腹腔引流管无明显引出物于9:00拔除，胃管及鼻空肠引流管继续保留，指导进少量白开水，暂未进食。有饥饿感。,胃 癌 相关知识,概述,胃癌是位于上皮的恶性肿瘤好发年龄在50岁以上性别：男性发病率明显高于女性男女比例约为2：1，在全球范围内，胃癌发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌占第二位，在女性恶性肿瘤中占第四位。因地区、人种、家族等变化好发顺序：胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁。,病因,饮食因素：熏烤、腌制、含亚硝酸盐、防腐添加剂、真菌污染的食物。环境因素：职业、生活习惯、吸烟。遗传因素：近亲、血型、种族、体
7、质。疾病因素：胃溃疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃息肉症。长期胃酸缺乏或无胃酸。幽门螺旋杆菌（hp）感染的人群。,病理分期胃癌所处的阶段,早期胃癌：病变仅侵及粘膜或粘膜下 根据病灶形态分三型:型（隆起型）型（浅表型）a（浅表隆起型）b（浅表平坦型）c（浅表凹陷型）型（凹陷型）,临床分型,进展期胃癌(中晚期)病变深度超越粘膜下层 按Borrmann分型 型（结节型）3%5%型（溃疡局限型）30%40%型（浸润溃疡型）50%型（弥漫浸润型）10%,病理学分型,乳头状腺癌；管状腺癌；低分化腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌。,组织病理学分型,按癌细胞分化程度：分化良好、中等、差按腺体的形成和黏液的分泌能力：管
8、状腺癌（乳头状腺癌）、黏液腺癌（印戒细胞癌）、髓质癌、弥散型癌按生长方式：膨胀型和浸润型,临床病理分期,T代表原发肿瘤浸润胃壁深度。T1：肿瘤侵及粘膜或粘膜下层；T2：肿瘤浸润致肌层或浆膜下；T3：肿瘤穿破浆膜层；T4：肿瘤侵及邻近结构或器官,临床病理分期,N代表局部淋巴结转移数。N0：无淋巴结转移；N1：淋巴转移数16个，为第一站转移；N2：淋巴结转移数715个，为第二站转移；N3：淋巴结转移数16个以上，为第三站转移。,临床病理分期,M代表肿瘤远处转移。M0：无远处转移；M1：有远处转移,转移途径,直接蔓延淋巴转移 主要转移血行转移 肝、肺、胰腹腔种植,临床表现 症状,早期胃癌 无特异,类
9、似溃疡病表现进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状,临床表现 体征,早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。进展期：上腹部可扪及肿块转移：锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块,诊断要点,X线钡餐检查胃镜加活组织检查：为目前最可靠的诊断手段实验室检查（胃液游离酸测定和粪便隐血试验）其他检查：B超和CT等,治疗原则,早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌疗效的关键1、手术治疗 根治手术 姑息性切除 短路手术2、化学治疗3、放射治疗4、
10、生物免疫治疗（热疗、免疫治疗、中医中药治疗）,护理要点,术前护理心理护理营养合并幽门梗阻者术日晨清洁灌肠,护理要点,术后护理病情观察体位营养禁食、胃肠减压疼痛鼓励病人早期活动,护理诊断/问题（1）,1.恐惧、焦虑 与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关2.舒适的改变 与肿瘤、手术创伤导致的疼痛等有关3.营养失调 低于机体需要量 与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关,护理诊断/问题（2）,4.有体液不足的危险 与呕吐、胃肠减压、禁食、出汗等有关5.潜在并发症 上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘘、感染、伤口裂开等有关6知识缺乏 缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识7、有
11、皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、出汗有关,术后并发症的观察和护理,胃出血十二指肠肠段破裂（术后36天）胃肠吻合口破裂或瘘（术后57天）梗阻：输入襻梗阻、吻合口梗阻和输出 襻梗阻。倾倒综合症低血糖综合症,护理措施,一、缓解病人的恐惧/焦虑,术前根据病人个体情况提供信息解释胃癌的相关知识，帮助病人接受事实并增强其对治疗和预后的信心术后解释各种治疗、护理措施的和作用告知治疗的进程和可能出现的反应,二、促进病人的舒适度,1、帮助病人采取舒适体位 2、观察咳嗽、咳痰的程度，咳痰的性质、颜色、量等 3、呕吐时头偏向一侧，保持口腔清洁，每日口腔护理两次，嘱其卧床休息，指导有效咳嗽、咳痰，必要时遵医嘱用药，
12、雾化吸入或机械吸痰4、镇痛 遵医嘱给予镇痛药物5、创造良好条件保证病人休息6、保持各个引流管有效引流，减少胃内的积气、积液,三、改善病人的饮食和营养,术前 少量多餐，进食高蛋白、高热量、富维生素、易消化、无刺激饮食术后 从禁食、流质，渐至半流质；量由少到多饮食应柔软、少渣、易消化，忌产气、生冷、刺激食物，少量多餐,四、改善病人的营养状况,术前 给予高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物，必要时遵医嘱给予静脉数以，改善病人的营养情况，提高对手术的耐受性。术后 给予肠外营养支持，及时补充病人需要的水、电解质和营养素，必要时给予输全血，以改善病人营养情况促进伤口愈合，准确记录24小时出入量；鼓
13、励早期肠内营养支持。,肠内营养的事项,肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。,肠内营养适应症,吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷消化道篓短肠综合征肠道炎性疾病,急性胰腺炎高代谢状态慢性消耗性疾病纠正和预防术前及术后营养不良特殊疾病,肠内营养禁忌症,麻痹性和机械性肠梗阻消化道活动性出血及休克慎用：严重腹泻、顽固性呕吐、严重吸收不良综合征,注意事项,了解膳食的组成及配置方法总量最好不超过2000ml鼻饲后颈部和头部抬高鼻饲后用温水冲管控制输入营养液的温度、浓度及速度观察有
14、无恶心、呕吐、腹胀、腹痛和电解质紊乱现象。,五、并发症的观察及护理,胃出血 手术后24小时内从胃管中可引流出100300ml暗红或咖啡色胃液，属手术后正常现象。如果胃管内流出鲜血每小时100ml以上，甚至呕血或黑便，持续不止，面色苍白，及时通知医生，密切观察出血量及病人生命体征变化，多数病人给予止血药、抗酸药、输鲜血等保守治疗而出血停止，少数病人经上述处理出血不止，需要再次手术止血。,十二指肠残端破裂 多发生在术后36天，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛，腹肌紧张等 腹膜炎症状，需立即进行手术治疗。术后妥善固定引流管，持续负压吸引保持通畅，观察记录引流的性状、颜色和量。纠正水、电解质失衡，抗
15、感染。,胃肠吻合口破裂或瘘：少见，多发生在术后57天，大多由于缝合不良，吻合口处张力过大、低蛋白血症、组织水肿等原因所致。一旦发生常引起严重的腹膜炎，必须立即进行手术修补。若周围组织已发生粘连，则形成局部脓肿和外瘘，应给予脓肿外引流，并加强胃肠减压，加强营养和支持疗法，促进吻合口瘘自愈，必要时再次手术。,术后梗阻：术后梗阻按照梗阻部位可分为输入段、吻合口及输出段梗阻，表现为大量呕吐，不能进食。输入段梗阻：典型症状为突发剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，量较少，上腹部偏右有压痛及可疑包块，应立即手术处理。慢性不完全性输入段梗阻则表现在进食后1530分钟，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐，含胆汁而不含胆
16、汁，呕吐后症状缓解，亦需早期手术治疗。吻合口梗阻：主要表现为上腹饱胀，呕吐，不含胆汁，通常需手术治疗。输出段梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物、胆汁等，X线及钡餐检查可确定梗阻部位，如不能自行缓解需行手术治疗,倾倒综合症及低血糖综合症 倾倒综合症一般表现为进食、特别是进食甜的流质后1020分钟后，病人出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐，甚至虚脱，并伴有肠鸣音亢进和腹泻等。告之患者少量多餐，细嚼慢咽，避免过甜及过热的流质，进餐后平卧1020分钟。低血糖综合症多发生在进食后24小时，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱，与食物一过性刺激胰岛素大量分泌有关，应做好饮食指
17、导，少量多餐进行预防。,六、知识缺乏的护理,帮助病人树立战胜癌症的信心和决心，保持积极、良好的情绪。在病人住院期间，有计划地向病人介绍胃癌的相关知识，包括诊断、病程、治疗、预后等知识，并通过康复病人的实例告诉病人早期诊断、及时治疗可明显缓解症状，控制疾病发展，关爱、支持病人，帮助其树立战胜疾病的信心和决心。教会病人调节情绪的方法，鼓励病人保持积极、良好的情绪。,7、皮肤护理,1、协助病人2小时翻身一次，翻身时避免拖拉拽，防止压疮 2、汗出时及时擦干汗液，更换衣被；3、观察穿刺点部位的皮肤，合理选择静脉，必要时可用温水擦拭浸泡,健康指导,心理护理做好饮食宣教。异常表现的观察。术后坚持行化疗。遵医
18、嘱服用药物。门诊随访,1、心理指导,对于不同年龄、性别、文化、病情轻重有针对性地进行心理疏导，还要做好术前的健康教育，为手术患者提供各种信息，如手术方案、手术操作者，手术麻醉方法选择。对于术前所做的一切准备工作给予解释，增加患者对手术的安全感和信赖感，并提供同类病人的信息，针对性组织患者进行交流，起到现身说法的作用，鼓励患者建立面对人生的勇气和树立与疾病作斗争的必胜信心根据患者的文化程度和心理承受能力，讲解胃癌手术、化疗的基本知识，术后可能出现的并发症，让患者对胃癌有正确的认识，避免误听误信造成的心理负担，应主动和患者交谈、耐心倾听患者的诉说，让他们把内心压抑的情感宣泄出来，对待患者的过激行为
19、保持宽容、谅解，避免与其发生冲突，患者家属及亲友应多陪伴、关心照顾患者，为患者创造一个轻松愉快的环境，使其感到家庭的温暖，感到自己并没有被生活抛弃，让患者的身心尽快得到恢复。,2、饮食指导,严密观察病情变化 患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、体温和电解质紊乱等的发生。禁食病人应静脉补充液体，记录出入量，为合理输液提供依据，避免水和电解质失衡。注意输入营养液的稳定、浓度和速度，温度接近体位为宜，温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛，导致腹痛、腹泻；温度高则灼伤肠道黏膜，甚至引起溃疡或出血；如营养浓度过高易诱发倾倒综合症。必要时给与血浆、全血，以改善病人营养状况，有利于吻合口和切口的愈合。饮食应少量多餐、富含营养素、易消化，忌食生、冷、硬、油煎、酸、辣、浓茶等刺激性及易胀气食物，戒烟、酒。,3引流管护理,妥善固定各引流管 保持引流通畅 观察和记录引流管的颜色、性质和量 严格无菌操作；每日更换引流袋，防止感染。,4、定期复查,术后化疗、放疗期间定期门诊随访，检查肝功能、血常规等，注意预防感染。术后初期每3个月复查一次，以后每半年复查一次，至少复查5年。若有腹部不适、胀满、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查。,5、药物指导,正确服药，教会病人认识、预防和处理 并发症的方法，提高生活质量。,6、定期门诊随，若有不适及时就诊。,谢谢！,
