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1、压疮的预防及护理,2,皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。,3,目前临床主要存在下列问题：,对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。,4,定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。,压疮（Pressure Sore),5,概 述,流行病学分析压疮一般分为三类：青年人神经病变患者；高龄患者；住院患者;压疮的确切发病率难以确定，原因是数量
2、变化很大。患者在住院期间有310的病人发生压疮。,6,概 述,文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到2032；70岁或70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10。,7,概 述,压疮发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为1025。急救医院，发生率为9.2。一般医院的发生率为314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量增加50%,8,压疮发生的原因,外源性因素内源性因素,压疮发生的外源性因素,9,10,压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝
3、（7%）、髂前上棘（4%）,11,仰卧位,侧卧位,俯卧位,压疮的多发部位,12,压疮的多发部位,13,摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。,摩擦力造成的皮肤损害,14,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。,潮湿造成的皮肤损害,潮湿 可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。,15
4、,Sulzberger 在一组自愿者身上研究发现中等湿度会增加皮肤表面的摩擦力易产生水泡或破溃。手术中需要大量生理盐水冲洗体腔或伤口处，冲洗液外溢而浸湿受压部位的皮肤，或术中患者出汗较多，而受压部位的汗液不宜蒸发，而致浸湿的皮肤张力降低，失去了正常的生理机能，进一步增加了压疮形成的机率。,16,潮湿,特殊手术：全麻低温体外循环心脏直视手术,温度的改变：深低温时鼻咽温度18再灌注损伤：长时间受压后，受压部位一旦压力解除，恢复供血，即可出现再灌注损伤；再灌注损伤的根本原因是由于受压部位组织中的氧自由基大量生成低心排、循环灌注不足及组织缺氧。制动体位与长时间受压：从病人躺到手术台到返回ICU绝大数需
5、要4-6小时时间高龄患者并伴随多种疾病的影响,17,心外手术的其他皮肤问题,在临床还经常发现在病人臀裂处发生疮口，这一部分并不受压，而发生压疮的原因：医生在消毒吊起下肢的皮肤时，消毒液流至臀裂处未发现，造成局部皮肤灼伤及受潮护理人员在给卧床病人翻身时，用力牵引臀部皮肤，造成骶尾部皮肤受到过度剪切力而引起坏死,18,19,现代护理的发展方向防治结合,提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本,预防胜于治疗,20,压疮的预防,措施,护理目标,评估,易感人群的评估压疮危险因素评估,患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施,21,1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受
6、压；2.老年人 3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。,易患人群的评估,22,压疮发生危险因素评估表,Norton Scale：诺顿评估表Braden Scale：Braden评估表Waterlow Scale：Waterlow评估表Anderson Scale：安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表Cubbin Scale：卡宾评
7、估表,23,Braden评分表,4-23分表示潜在压疮危险，16分表示病人处于危险中,24,Braden评分表参考工具,25,Braden评分表参考工具,压力缓解,26,保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理,Braden评分表参考工具,27,Braden评分表参考工具,28,Braden评分表参考工具,29,Braden评分表参考工具,30,Braden评分表参考工具,31,如何预防？,32,Maklebust(1991),AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压力的误区一,33,Maklebust
8、(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,预防压力的误区二,34,压力的预防,间歇充气床垫,泡沫敷料,减压贴,靠垫,35,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！,36,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,37,水胶体敷料溃疡贴/透明贴,摩擦力的预防,翻身床、水床,正确的翻身手法、滑动尼龙布,38,摩擦力的预防足部,足背：支架,足跟：康惠尔透明贴 水囊手套,内外踝：溃疡贴/透明贴,3
9、9,小窍门裁剪敷料,40,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,41,潮湿的预防,防止大小便浸渍局部皮肤，可用皮肤保护膜；,不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？,42,尿疹和臀红的治疗,温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。,43,压疮的治疗原则,创面局部处理改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组
10、织受压情况）全身支持治疗J潜在性疾病的治疗J 营养的补充J抗感染措施外科手术治疗v手术清创v 手术植皮或者皮瓣,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,44,护理方案,一般性建议 治疗原发性疾病 改善局部血液循环 保持皮肤卫生,避免机械性损伤 注意营养 加强翻身,45,各级压疮的局部处理方法,46,压疮的分级国际分级方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel(2007)标准分级可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤
11、颜色没有变白.Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖,47,全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点,五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施
12、，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。,48,压疮的治疗原则,创面局部处理改善局部血液供应状态，减压；选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗J潜在性疾病的治疗J 营养的补充J抗感染措施外科手术治疗v手术清创v 手术植皮或者皮瓣,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,49,I度压疮-压红,特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。,使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红和淤血,50,水
13、胶体敷料（溃疡贴/透明贴）的作用机理,研究发现，当伤口使用水胶体敷料时，伤口处的氧分压在4天内从150mmHg降至25mmHg，在这一低的氧分压情况下，血管形成加速。血管形成后，创面的供血、供氧增加，氧分压增加，从而又促进肉芽组织的形成。摘自创伤修复学,电镜下显示：使用水胶体敷料后，局部毛细血管增生情况,51,II度压疮-水疱：,特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。,处理方案：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶
14、体敷料（如透明贴）；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷撒护肤粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。,52,III-IV度压疮的治疗方案,干痂：机械清创 水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者:溃疡糊泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料,53,根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料,压疮管理:,伤口小组成员责任：1.分包病区难免压疮的确认及会诊。2.两人一组对包片病区内的压疮患者及重症患者进行检查查看预防及护理
15、措施并进行督导，提前通知病区护士长，护士长参与。3.参与三期以上的压疮会诊，造口治疗师负责全院疑难压疮的会诊。联络员责任：1.通过理论培训和考试、技能考试并掌握压疮的护理方法、预防措施、会诊程序及上报流程。2.负责本病区的压疮上报、参与难免压疮确认、协同护士长通知并参与会诊。3.指导本病区的压疮护理、制定护理措施、普及本病区护理人员压疮防护知识。4.知晓本病区患者压疮管理动态。（如：高风险患者、已发生压疮的患者等的数量、分布、病情、局部变化）5.负责压疮患者管理登记、未愈患者随访,现存问题分析：,评估不准确：潮湿、摩擦力剪切力等措施不力：垂直压力持续存在、减压措施不够、翻身方法错误等用具落后：无先进的减压设备和翻身设备,56,预防为主，全面治疗,
