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1、2014年NCCN甲状腺癌治疗指南,浙江省新华医院 贺晓鸣,诊断流程,发现甲状腺结节应检测TSH 及甲状腺/颈部超声:TSH下降 进一步放射性碘成像热结节 甲状腺功能亢进 冷结节或温结节 考虑甲状腺细针抽吸 TSH正常或升高 考虑甲状腺细针抽吸FNA,可疑超声的表现：,低回声微钙化灶 中心血管增加 边缘侵犯 在横切面上高大于宽,高危临床特点,青少年时接触射线 一级亲属患甲状腺癌或MEN2 PET阳性 甲状腺癌相关性个人史如家族性腺瘤性息肉病 没达到FNA标准的结节，或扫描/FNA显示良性，6-12月后重复超声，如果1-2年稳定，间隔3-5年行超声,细针抽吸所见病理结果,甲状腺癌及可疑癌 滤泡型
2、及Hurthle细胞新生物-考虑分子诊断 意义不明的滤泡损伤-重复FNA/分子诊断/观察 甲状腺淋巴瘤 不充分的活检，未诊断 良性-观察/如果结节增大，重复FNA或考虑手术,甲状腺癌病理类型,乳头状癌 滤泡癌与Hurthle cell癌（甲状腺嗜酸细胞肿瘤）-二者的诊断要求血管或包膜的侵犯，故不能用细 针抽吸确诊，考虑分子学诊断。髓样癌 未分化癌(手术/放疗 疗效差)滤泡型新生物或意义不明的滤泡损伤考虑分子诊断-检测基因突变：如BRAF RET/PTC RAS PAX8/PPAR,各病理类型比例,80%为乳头状癌11%为滤泡状癌3%为 Hurthle cell癌4%髓样癌2%为未分化癌 乳头状
3、癌，滤泡状癌，Hurthle cell癌的10年生存率分别为93%，85%和76%,髓样细胞癌,检测指标,CEA 降钙素 必要的MEN检查(甲状腺髓样细胞癌/甲状旁腺/肾上腺/胰岛素瘤/垂体瘤/皮肤粘膜神经瘤多发性内分泌肿瘤)检测RET基因是否突变,高分化甲状腺癌（乳头状癌 滤泡癌 Hurthle cell癌）,直径4cm 双侧结节 甲状腺外侵犯 颈部淋巴结转移 已知的远处转移 有放疗史 年龄45岁（年龄不是绝对的决定因素）侵袭性的变异型,有下列之一者行全甲状腺切除术(FNA),颈部淋巴结分区,如果可触到淋巴结或活检阳性：中央颈部清扫（VI组）侧颈部清扫(II III IV Vb),根据临床考
4、虑I和Va是否清扫 考虑保留颈交感神经如果淋巴结阴性：考虑预防性中颈部清扫（VI组）（2B推荐）,按良性甲状腺叶切除后发现为乳头状癌 如符合下列任何之一者，需进一步行甲状腺全切术：肿瘤4cm 阳性切缘 明显的甲状腺外病变 可见的多发病灶 明确的淋巴结转移 明确的对侧病变 血管侵犯,如符合下列所有条件者可仅给予内分泌治疗：切缘阴性 没有对侧病变 肿瘤直径1cm 没有可疑淋巴结,术后有明显残存且不能再切除，术后应检查：TSH+Tg+抗球蛋白抗体(术后2-12周)全身放射性碘显影（2B）,RAI吸收充分或没有进行碘显影检查者：放射性碘治疗治疗后131I显影：考虑外放疗，内分泌治疗 RAI吸收不充分：
5、外放疗 内分泌治疗,碘131I消融的意义,消融正常甲状腺残留组织，对复发疾病的检测有帮助 消除可疑的微转移灶 治疗已知的持续疾病,为了增加术后碘131I消融疗效,对手术的要求：甲状腺完全切除(没有肉眼可见的残存)如初始手术为部分切除，应进一步行完全切除 颈部转移淋巴结清扫,手术达到碘131I消融的要求，根据临床-术后病 理情况，给予辅助RAI治疗:明显的甲状腺外侵犯 原发肿瘤4cm 已知或可疑的远处转移 广泛的血管侵犯（滤泡癌）,有下列之一者选择推荐RAI 或进一步评价决定是否RAI 或随访观察 原发肿瘤1-4cm原发肿瘤2-4cm（滤泡癌）高危组织学血管侵犯颈部淋巴结转移甲状腺外微侵犯多发病
6、灶术后Tg异常,满足下列所有条件者不推荐RAI 典型的乳头状癌 原发肿瘤1cm 局限于甲状腺内 没有血管侵犯 术后Tg正常 临床N0 临床M0,手术达到碘131I消融的要求，术后2-12周行相关检查，了解是否有残存的甲状腺，进一步决定是否碘治疗：TSH刺激下（甲状腺激素撤退或rhTSH刺激）的诊断性全身碘成像（2B）免疫球蛋白Tg（Tg的cut off值定为1ng/ml，其敏感性为100%，特异性为96.2%，Tg正常值为1534mg/L）检测抗球蛋白抗体（甲状腺切除及RAI治疗后，抗-Tg抗体持续存在1年以上提示有甲状腺组织残存以及复发的风险增加。）,根据上述三项检测结果，决定如下三种治疗
7、满足下列所有条件，不需碘治疗：Tg1ng/ml，抗球蛋白抗体阴性，碘成像阴性术后甲状腺床吸碘：考虑放射性碘消融（30-100mCi）破坏残存的甲状腺组织(儿童应调整剂量)，治疗后成像注意：如果对T1b/T2(1-4cm)，N0进行RAI治疗，先给予rhTSH刺激或甲状腺激素撤退后，给予30mCi 131I（1类）治疗。对于T1b/T2（1-4cm）伴较小淋巴结N1a或肿瘤 4cm N0伴轻度甲状腺外侵犯也可给予30mCi131I（2B类）治疗,残存肿瘤吸碘：如颈部有转移淋巴结治疗前先切除，碘治疗100-200mCi(儿童应调整剂量)，治疗后成像 碘消融潜在的长期副作用：口腔干燥；鼻泪管狭窄；骨
8、髓和生殖腺损伤；血液及其他恶性肿瘤,T4(明显的甲状腺外侵犯)且年龄45岁者,碘治疗后应进一步行外放疗,高分化性甲状腺癌(乳头状癌/滤泡癌/Hurthle cell癌)均需要内分泌治疗：口服左旋甲状腺素片抑制TSH TSH能够刺激甲状腺滤泡上皮细胞的生长，应用左旋甲状腺素使TSH处于较低水平，可以治疗乳头状癌、滤泡癌或Hurthle细胞癌。,TSH抑制的原则：对数年不复发的患者可使TSH水平维持在正常范围内。对低复发风险的无病患者应将TSH水平控制正常值下线附近 对仅有生化异常证据的低危患者（如Tg阳性，但影像阴性），TSH水平应维持在0.1-0.5mU/L的范围。对有癌残存或高复发风险患者应
9、该将TSH控制在 0.1mU/L以下。,副作用,口服左旋甲状腺素进行TSH抑制时，可出现心率快（尤其是老年人）、骨质疏松（尤其是绝经期后的妇女）及甲亢的潜在毒性，所以，要权衡抑制TSH治疗的风险和收益。长期TSH水平抑制的患者建议每天给予钙 1200mg/天和维生素D 1000U/天。,定期测TSH/Tg/抗-Tg抗体，必要时考虑TSH刺 激后进一步检测Tg 定期颈部彩超 Tg/抗-Tg抗体不正常/亲碘转移，考虑TSH刺激的放射性碘显影TSH刺激后Tg2-5ng/mL，碘显像阴性，考虑行颈部彩超，颈部CT、胸部CT及PET/CT 在初诊时Tg升高/远处转移/软组织侵犯的患者，如对RAI治疗反应
10、，应每1-2年行TSH刺激下的碘成像，直到观察不到明显的成像反应,局部复发的治疗,TSH刺激后测Tg 1-10ng/mL，没有可切除的 病灶，碘成像阴性-左旋甲状腺素片抑制TSH 局部复发：优选手术 放射性碘治疗（如果放射性碘显影阳性）外放疗（如果放射性碘显影阴性）TSH刺激后Tg10ng/mL并不断升高，各种扫描（包括PET）阴性：考虑放射性碘治疗100150mCi，治疗后131I成像（3类），再次RAI治疗 局限于对前次RAI治疗有反应的患者,远处转移的治疗,继续用左旋甲状腺素片抑制TSH 脑转移-切除和/或外放疗 骨转移：承重的四肢考虑外科姑息治疗和/或放射性碘治疗（如果碘显影阳性）和/或外放疗 考虑双磷酸盐或地诺单抗 考虑转移的栓塞治疗 无碘显影的考虑临床试验，不能参加试验者考虑激酶抑制剂 其他部位：考虑外科切除和/或外放疗和/或碘治疗,Thank You!,
