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1、评判性思维和临床护理决策critical thinking and clinical decision making in nursing,南华大学附属南华医院刘旭云,这世界上最重要的人是谁？,现在在我眼前的人,这世界上最重要的事是什么？,现在我要做的事,这世界上最重要的时间是什么？,此时此刻,此时此刻，我们做最重要的事，因为我们是最重要的人！,理查德莱文,缺乏跨学科的广度,缺乏“评判性思维”培养,中国本科教育,学而不思则罔思而不学则殆,许多教育研究表明：学生在学习期间所获得的大量知识在毕业后将会遗忘，即使材料内容没有忘记，很快就会在众多的职业领域成为过时的东西.,评判性思维能力正是这样一种能
2、发挥长久作用的能力，它对人一生的学习都能起到关键的作用。,主要内容,评判性思维的发展,评判性思维的概念,评判性思维的组成,评判性思维的特点,评判性思维的概述,1、评判性思维的发展,1989年,NLN:评价护理本科教育质量的特殊标准。,2O世纪70年代，西方教育界兴起了大范围内研究思潮,20世纪80年代，评判性思维理论被引入护理领域。,20世纪30年代，德国法兰克福学派的学者创立,1998年，姜安丽提出了适合中国国情的评判性思维的概念,2、评判性思维的概念,个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的知识和经验，对问题及解决方法进行选择，识别假设，在反思的基础上加以分析、推理，作出合理判断和正确取舍的高
3、级思维方法。,从护理的角度看,评判性思维是指护理人员面临动态、复杂的临床情境进行有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及决策的过程。,如：某消化道大出血患者，T37.2R20次/分BP100/70mmHgHR120次/分输液通路的建立和输液滴数的调节,作为临床决策和解决问题的思维基础，评判性思维已成为护理职业能力的重要组成部分.,3、评判性思维的组成,态度、知识和技能的综合体,有效进行推断、抽象、概括所应具有的知识医学基础知识护理学知识社会人文知识,1）涉及的知识,解释分析评估推论说明自我控制,2）所需认知技能,应用知识的技能,自信负责好奇执着谦虚谨慎独立思考质疑的态度,3）情感态度因素
4、,心理准备状态、意愿、态度和倾向,4、评判性思维的特点,质疑反思,1)评判性思维是主动思考的过程 是能动性思维，要求护士主动参与临床医疗护理过程，而不是依赖医嘱坐等其他人告诉其应该做什么，想什么。如：血管通路,读书是易事，思索是难事，但两者缺一便全无用处。富兰克林,4、评判性思维的特点,2)评判性思维是质疑、反思的过程 反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。如：糖尿病病人输葡萄糖,4、评判性思维的特点,护士王某看到医嘱时的想法,护士王某在执行医嘱“1床 王亮 10葡萄糖注射液500ml 静脉滴入”时突然想到：“他要输10GS吗？我记得他血糖挺高，他
5、不该输糖水，前两天他好像一直用的是生理盐水。我该不会记错吧？我还是去看看病历是挺高的呀会不会医生有别的考虑？我该怎么办？不管怎么样，我得去问问。”,3)评判性思维是审慎、开放的过程,4、评判性思维的特点,博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。中庸,反思和质疑是评判性思维的实质过程,反思推理判断,决策,本节小结,二、评判性思维的意义,1、现代护理工作迫切需要评判性思维:护士工作环境复杂多变，且要面对服务对象的健康、治疗、用药等都处于变化的过程。护士考虑问题应全面而不单一，能独立处理各种问题。紧急情况下，在医生未到达之前护士应采取必要的紧急救护,二、评判性思维的意义,2、促进护士全面素质的提高：
6、,我们的护士缺什么？,二、评判性思维的意义,被动地执行医嘱，存在“医生的嘴，护士的腿”的普遍现象,知识内化为自己的东西才能为己所用！。,3、促进护理学科的发展：由单一的医嘱执行者和生活照顾者到护理、科研、管理、教育于一体的执行者,二、评判性思维的意义,如果我们不能进行评判性思考，我们只能片面的解决问题,1.与同事交流、讨论2.病例讨论3.保留并阅读护理记录 4.书写日志5.讨论观察的结果6.养成反思习惯.,三、如何进行评判性思维,李开复的回答:,1）多问how；不要只学知识，要知道如何实践应用2）多问why；突破死背的知识，理解“为什么是这样”之后才认为学会了3）多问“whynot；试着去反驳
7、任何一个想法，无论你真正如何认为4）多和别人交流讨论：理解不同的思维和观点。,真实的病例,患者贺某，女，83岁，因黑便2天入院。入院后医生考虑到患者年纪较大、基础疾病较多，因此在查看病人之后，立即联系支援中心准备送患者外出检查。责任护士给患者行生命体征监测，T36，P100次/分，R17次/分，BP110/70mmHg,四肢湿冷。,你会怎么办？,她是这么做的,报告医生加快输液滴数建议床旁心电图、胸片、B超关注尿量动态关注血压和心率的变化,她是这么想的,该患者血压正常吗？有高血压，220/110mmHg为什么？心率快，四肢湿冷符合休克血压的标准吗？不仅限于低于90/60mmHg，还应结合患者的临
8、床表现,决策,如何决策？哪些措施是正确的？怎样获得正确的决策？,复杂的情境中，期望护士考虑问题全面而单一，能独立处理各种问题,四、临床护理决策,1、临床护理决策的概述,决策是指对不确定的问题，通过一些方法分析，从众多备选方案中选择最优方案的评判性思维过程。,临床护理决策,是指护士结合理论知识和实践经验，对面临的现象或问题，从所拟定的若干个可供选择的方案中做出决断并付诸实施的过程。如：血管通路、置管材料的选择,2、临床护理决策的方法,全部可能性排列法,全部可能性排列个人经验法历史追溯法.法,全部可能性排列法,可以有哪些解决方案？每一种方案的可行性是怎样的？每一种方案所需要的资源是什么？每一种方案
9、的风险是什么？,方案1,方案2,方案3,方案4,方案5,问题,历史追溯法,以前遇到过这样的问题吗？当初的情况是怎样的？曾经提出过哪些解决方案？在这过程中有哪些人参与？最后做了什么决策？实施后的结果如何？,问题,个人经验法,谁有相似的经历？谁听说过、知道或参与过这样的事件？谁直接或间接地解决过这样的问题？谁有这方面的体验，无论失败还是成功？,3、临床护理决策的步骤,5个步骤：,案例:晚间值班的赵护士发现某患者熄灯3小时后仍在床上翻来覆去睡不着，如何提出解决问题的具体方案？,1)确定问题五个“W”一个H”Who?What?When?Where?Why?How?,3、临床护理决策的步骤,Why?,睡
10、眠的影响因素：生理、心理、环境、药物,思想负担过重？,环境？,疼痛？,2)陈述目标 回答三个问题:要达到什么?要保护什么?要避免什么?,3、临床护理决策的步骤,陈述目标,1、能叙述妨碍睡眠的原因、促进睡眠的方法2、主诉休息充足，表现为休息后精神面貌较好,3）寻找备择方案并作出决定(核心环节)寻求备择方案评估备择方案作出选择,3、临床护理决策的步骤,保证室内空气新鲜减少亮光和噪音（不准陪伴睡觉，关房灯，少进入房间看病历，采取隐瞒性保护措施听呼吸音，做体检，暗示没问题请医生解释服镇静药换房间不睡就算了，让其好好想想,寻求备择方案并作出决定,4）实施方案调整利尿剂服用时间：20:00,16,3、临床
11、护理决策的步骤,16:00,5）评价和反馈对决策的效果进行评估反思/总结决策中的得失和经验教训晨起患者精神状态较好夜间入厕次数减少,3、临床护理决策的步骤,4、临床护理决策与评判性思维的关系,临床护理决策是评判性思维的核心目的,过程,作为一种主动自我反思过程，评判性思维它被应用在多个护理环节之中，可贯穿所有护理活动。护理人员必须将其融入到工作行为习惯中，才能在其指导下做出全面有效的临床判断，从众多护理决策中选择最佳护理方案。,4、临床护理决策与评判性思维的关系,护士通过在临床中对病情的动态观察，收集有关疾病、健康方面的资料，通过逻辑思维，进行分析归纳、演绎推理，做出正确的判断，完成护理诊断，形
12、成一个评判性思维过程,4、临床护理决策与评判性思维的关系,评判性思维是解决问题的金钥匙。,4、临床护理决策与评判性思维的关系,案例：+10床患者血糖高的处理,五、评判性思维在临床护理决策中的应用,夜班晨会报告+10床空腹血糖16.9mmol/l，护士长带领夜班追查原因，询问患者。问：你今早空腹血糖高，知道是什么原因吗？答：没打胰岛素问：为何没打胰岛素答：早上没劲，懒得喊护士打问：为何没劲答：晚上没睡好问：为何没睡好答：腹痛厉害问：告诉护士了吗答：没有问：为什么没告诉护士呢答：,与医生沟通：夜间增注盐酸布桂嗪75mg嘱护士：关注患者睡眠 指导镇痛剂的使用结果：次日患者诉睡眠较好，精神状态较前好，血糖6.9mmol/l,案例:双上肢血压不一致,五、评判性思维在临床护理决策中的应用,授人以鱼不如授人以渔多学习，多思考，多总结，多实践,古 语 益 智,谢 谢！,
