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上饶市基本医疗保险定点零售药店申请表药店名称（公章）：申请日期：药店名称药店地址所在县、区乡镇、街道邮政编码开始营业年月法人代表联系电话药店负责人联系电话所有制形式营业面积开户银行及帐号经营模式全国连锁O,全省连锁O,全市连锁O,单体经营O经营范围本店员工情况合计人，其中：执业药师人，药师人，其他人员人。经营药品品种情况药品总数,其中西药，中成药，中药饮片O上年度销售情况销售总额一万元，其中药品万元，医用器械材料万元，保健品万元，其他商品一万元。药店基本情况介绍评估情况公示情况评估准入意见
