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1、2023/2/19,1,介入诊断治疗的 护理,心血管内科监护室 邢 攸 红,2023/2/19,2,心血管疾病介入诊断,1 心血管疾病的介入 诊断治疗：2 外周血管疾病的介入诊断治疗：,2023/2/19,3,概述与背景,冠状动脉成形术作为冠状动脉血管重建的一种非外科方法，于1977年引入。该技术基本操作是将一根前端尖细球囊导管送至冠状动脉狭窄段，充盈球囊后去充盈，然后撤出导管。,2023/2/19,4,PCI范畴,经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention PCI)开始时仅限于球囊血管成形术既为经皮腔内冠状动脉成形术（Percutaneous
2、Transluminal Coronry Angioplasty PTCA,),目前还包括能够解除冠状动脉狭窄的其它新技术。旋切、定向切除、抽吸切除、激光血管成形术、冠状动脉支架植入术和其他治疗冠状动脉粥样硬化的导管器械，都属与PCI范畴。,2023/2/19,5,心血管疾病的介入诊断治疗,2023/2/19,6,主动脉造影同时显示-左、右冠状动脉图像,2023/2/19,7,正常选择性左冠状动脉造影图像,2023/2/19,8,正常选择性右冠状动脉造影图像,2023/2/19,9,冠状动脉狭窄介入术前后差别、冠脉急性血栓形成急性心肌梗死发生时造影图像,2023/2/19,10,冠状动脉球囊预
3、装支架-扩张后的图像10-20ATM,2023/2/19,11,药物涂层支架的临床应用：能够使支架术后再狭窄率明显下降，由15-25%降至5-7%，糖尿病病人由50%降至10%左右。,2023/2/19,12,介入诊断治疗术前的准备和护理-再狭窄的发生（术后3-6个月）普通金属裸支架：非糖尿病病人15-25%，糖尿病病人约：50%；支架每多1毫米，再狭窄增加1%；,2023/2/19,13,PCI成功的判定,血管造影成功 成功的PCI手术是使受治靶血管的管腔明显扩大。在广泛应用支架前，成功的PCI是最小狭窄管腔直径减少至50%同时达到TIMI血流3级，随着包括冠状动脉支架在内的先进技术的出现，
4、判断最佳血管造影结果的标准是残余狭窄20%,2023/2/19,14,PCI成功的判定,手术成功 PCI成功应当是血管造影成功，并且住院期间没有严重的临床并发症，如死亡、心肌梗死、急诊CABG。临床成功 PCI临床短期成功的标准包括解刨形态成功和介入手术成功，术后患者心肌缺血的症状与体征缓解。临床长期成功是临床短期成功的延续，术后心肌缺血的症状与体征缓解在6个月以上。,2023/2/19,15,介入手术并发症,死亡MI急诊CABG卒中肾功能衰竭 血管径路并发症,2023/2/19,16,介入手术并发症,出血-动脉或静脉穿刺部位出血，可表现为 腹膜后出血闭塞-穿刺部位由于血栓、夹层、或其他机制造
5、成的需要行外科修补的动脉完全闭塞。夹层-夹层发生在经皮穿刺部位。夹层指动脉壁受损，导致内膜（内膜下）层撕裂和分离。假性动脉瘤-假性动脉瘤指导管插入部位的动脉发生瘤样扩张。动-静脉瘘-指动脉入路和静脉入路之间的连接，多数表现为连续性杂音。,2023/2/19,17,介入诊断治疗术前,准备和护理,2023/2/19,18,介入诊断治疗术前 心理护理和一般处理,1 充分宣教介入诊断治疗的必要性、安全性和有效性；2 术前术后注意事项，物品准备。3 向病人发放知情同意书，简介此项检查治疗的过程，让病人有一定的认识；4 术前晚若病人紧张，可口服镇静药物以帮助病人放松；手术当日晨或中午应禁食；5 术前也应向
6、家属交待手术程序及风险，并必须签署手术志愿书。,2023/2/19,19,术前重要准备药物的使用和注意,阿司匹林的正确应用：阿司匹林的作用机制主要是通过花生四烯酸代谢途径拮抗血小板的聚集和进一步的激活，从而抑制以血小板聚集为始动环节的冠状动脉内白色血栓的形成。人体研究和动物实验表明：阿司匹林在50-150毫克/日的剂量情况下，对于血小板的抑制都是有效的；阿司匹林100毫克/日，即可达到有效确定的抗血小板的作用，同时副作用较少；,2023/2/19,20,术前重要准备药物的使用和注意,波立维（氯吡格雷片-PLAVIX）的应用：副作用很少，抗血小板作用起效迅速，口服2小时起效，6小时达到最大作用强
7、度。75毫克/片，首先负荷量300毫克，后75毫克，1次/日；对于置入药物涂层支架病人，要求：至少服用至术后9个月（CYPHER-雷帕酶素涂层支架）-至12个月，特别是TAXUS-紫杉醇涂层支架。,2023/2/19,21,术前重要准备药物的使用和注意,钙拮抗剂的应用：在冠心病病人中，有相当部分比例病人在冠状动脉粥样硬化基础上，伴有严重的冠状动脉痉挛-Spasm，而产生更加严重心肌的缺血典型的是变异性心绞痛；冠状动脉内进行球囊扩张和支架置入高压扩张的刺激，也会诱发冠状动脉痉挛，甚至在进行冠脉造影造影导管就会刺激冠脉痉挛，其中最常见的就是RCA。,2023/2/19,22,术前重要准备药物的使用
8、和注意,钙拮抗剂的应用：防止冠脉痉挛最有效的药物：硝酸盐制剂，钙离子拮抗剂；因此正规的术前准备：要求在冠脉介入术前应用钙离子拮抗剂，目前最常应用的是硫氮卓酮（合心爽，恬尔心等）-其主要作用机制为扩张冠脉微小血管，但若病人术前因高血压已经服用钙离子拮抗剂波依定，拜心同等药物时，可不必再服用硫氮卓酮。根据病人情况一般15-30毫克/次，3次/日，应监督医嘱执行。,2023/2/19,23,术前重要准备药物的使用和注意,硝酸盐制剂的应用:1.扩张周围血管主要是内脏和肠系膜血管减少回心血量、减轻前负荷；2.扩张外周动脉减轻心脏后负荷；3.直接扩张冠状动脉；4.扩张冠状动脉侧枝血管逆转闭塞冠脉远端小冠脉
9、血管的收缩，减少血小板聚集。静脉:5,10-20ug/min开始,5-10min后开始增加；监测血压和临床反应；但是心率110次/分,平均血压80mmHg,SBP90mmHg,或已经达到200ug/min应停用;停用后12h敏感度即可恢复。,2023/2/19,24,术前重要准备药物的使用和注意,口服:硝酸甘油，硝酸异山梨醇酯（ISDN):正规的使用方法：间断给药保证无药间期，是避免硝酸盐制剂产生耐药的唯一有效使用的方法。恢复敏感性需要14小时无药间期。正确的给药方案应是：8：00AM，3：00PM；应注意的是：硝酸盐制剂可加重：呼吸的通气-血流灌注比例的失调，导致病人出现低氧血症的加重、低血
10、压反射性心跳加快；有报道：静脉硝酸甘油可能降低机体对肝素的敏感性，因此有可能增加肝素用量。,2023/2/19,25,术前重要准备药物的使用和注意,对于轻度肾功能不全病人（血肌酐轻度升高150mmol/L)的术前特殊水化准备：尽管血管造影的造影剂已经有了很大的进步发展，但是目前使用的非离子型碘造影剂，仍然对于肾脏有相当的不良作用，其中某些病人对于造影剂过度敏感，有些病人已经存在有轻中度肾功能不全，因此，为防止此类病人在使用大量造影剂后出现造影剂性肾功能不全，在术前24小时应进行水化处理，主要为术前24小时静脉给与生理盐水1000毫升，后再给与5%碳酸氢钠125毫升。,2023/2/19,26,
11、病人危险度的判定,介入术前和急性冠脉综合症高危病人判断：急性心肌梗塞、女性、高龄（70y）、既往有过心肌梗塞病史、心房纤颤、前壁、广泛前壁心肌梗死、1/3以上肺部湿罗音、低血压(SP100次/分)、窦性心动过缓(50次/分)或有II度以上房室传导阻滞、严重的未良好控制的糖尿病等。,2023/2/19,27,介入诊断治疗术后,观察护理,2023/2/19,28,心血管体征的监护,心律、心率情况的监测：正常应该为窦性心律，或者为病人术前的心律-心率，当病人出现心律-心率突然变化时，应特别注意并及时报告医师。,2023/2/19,29,心血管体征的监护,1 心率增快：内出血（穿刺部位）;造影剂迟发过
12、敏;血压突然下降;急性、亚急性心包填塞（术中冠脉穿孔、强化抗凝后出现严重心包出血填塞；急性、亚急性再梗塞-支架内急性血栓形成，多伴有再次心绞痛出现、心电图改变。病人新发心房纤颤-一般预示心功能不良。,2023/2/19,30,心血管体征的监护,2 心率突然减慢：最常见于迷走神经反射-穿刺部位出血、血肿，包扎过紧压迫股动脉过紧；3 心律、心率改变：心动过速-严重的，室速、室颤-应立即进行电击除颤和胸外心脏按压、心肺复苏；心动过缓：交界区逸搏，室性逸搏，基本都意味着冠脉出现严重问题-急性、亚急性闭塞或严重痉挛，应立即报告医生并尽快进行再次冠脉造影以明确冠脉内情况，心率50次/分应引起高度注意。,2
13、023/2/19,31,心血管体征的监护和注意,呼吸模式、频率、血氧（氧饱和度）：呼吸模式、频率：一般地当病人出现问题时，是呼吸频率增快，考虑有无脑血管问题，有无肺血管问题，同时也应考虑有无心脏情况的突然变化，包括急性左心衰、肺水肿，亚急性心包填塞等紧急情况。,2023/2/19,32,心血管体征的监护和注意,血氧：一般非慢支肺气肿病人，氧饱和度监测均应在95%以上，当病人出现氧饱和度快速下降，合并呼吸困难，应考虑病人是否有急性左心衰竭和肺水肿，有无下肢静脉血栓形成后导致的急性肺动脉栓塞。SaO290%是吸氧指征-吸氧可限制缺血性心肌损伤，使AMI病人抬高的ST段回落AMI病人即使无并发症，也
14、很可能有中度缺氧。,2023/2/19,33,生命重要体征的监护,血压情况变化和监测：介入术后病人一般应在监护病房，在多功能重症监护仪监护下进行血压-心律/心率-呼吸等重要生命体征的监护；一般术后回到病床，应立即测定血压，心率，包括心电图，以了解病人的全面情况；,2023/2/19,34,生命重要体征的监护,血压升高：一般由于疼痛等原因，应特别注意鉴别：是缺血性胸痛还是穿刺部位疼痛还是心肌梗塞后综合症的急性心包炎性疼痛-针刺样疼痛，胸膜炎症状体位性疼痛，并及时报告医师；,2023/2/19,35,生命重要体征的监护,血压下降：当病人血压快速下降时，一般均意味严重问题，最常见：急性冠脉再闭塞、严
15、重的内出血：穿刺部位致腹腔/盆腔/大腿内部肌肉间隙1000-2000毫升；严重迷走反射-多伴有心率快速变慢；急性、亚急性的心包填塞，伴有心率迅速增快；,2023/2/19,36,尿量的监护,术后尿量的监测非常重要：目前的造影剂均为高渗性-即高于人体血浆渗透压，同时，对于肾脏均有程度不同的毒性作用；因此，造影特别是支架术后，应鼓励病人较多喝水，多生成小便，将体内滞留造影剂尽快排泄出去；同时尿量较多也反映出病人心脏功能良好，肾脏血流灌注良好；术后应注意病人小便排出的困难：注意膀胱充盈情况，由于术中使用阿托品或病人不能适应床上小便，或有明显的前列腺肥大导致小便困难，应及时进行导尿；以避免出现严重问题
16、。,2023/2/19,37,四肢温度的观察监测,四肢温度，脉搏：脉搏主要监测穿刺侧的脉搏波动，但对侧也应注意对比；温度：当病人四肢端温暖，说明病人末梢灌注良好；当发现末梢发凉，甚至冰冷时，一般预示病人此时交感神经张力较高，最可能原因为内出血，而此时血压可能是正常的。,2023/2/19,38,外周局部的监护,股动脉穿刺局部的监护：有无出血-顺动、静脉鞘出血或皮下严重出血；有无血肿：局部鼓胀组织变硬压痛；下肢端动脉搏动和肢端温度（严重的血肿6-10cm）；桡动脉穿刺部位监护：注意有无手指 严重肿胀，动脉搏动情况；上肢 前臂有无肿胀肢端有无严重紫绀 和血液充盈明显减慢。,2023/2/19,39
17、,神经系统体征的监护,最可能出现的是卒中征象：语言不畅，口角轻度歪斜甚至肢体运动障碍等 颅内出血：AMI病人，老年，高血压病人，强化抗凝病人，在介入术中给了大量抗凝抗血小板药物，再加静脉溶栓药物，导致颅内出血；介入术后大量应用肝素抗凝，突然或快速停用肝素，导致凝血反弹，导致脑血管栓塞；,2023/2/19,40,迟发性造影剂过敏反应 的监护：,目前的造影剂已经不同于以往的离子型造影剂-泛影葡胺，目前常用：优维显，安射立，欧乃派克，威士派克等，非离子型造影剂，过敏反应及副作用明显降低，但仍有部分病人出现迟发型过敏，表现：胸部发红，小皮疹，心率轻度增快等，可归于口服抗过敏药物。,2023/2/19
18、,41,介入诊断治疗后的护理,现已明确卧位后6小时，人体即可出现生理性去适应，而不适应直立位的姿势，出现头晕乏力等；因此目前对于AMI和支架术后病人，一般情况稳定者，应在12小时后起床活动并可以使用床旁卫生设施。而不一定必须在床上或床旁大小便。,2023/2/19,42,介入诊断治疗后的护理,关于AMI病人包括AMI急诊介入治疗术后病人尽量应避免Valsalva动作的意义：避免Valsalva动作，是对于所有冠心病病人包括介入术后病人的一项非常重要预防措施，这种动作所造成：强迫呼气而声门抵抗性关闭，可以引发收缩压和心率的突然而强烈的变化-促使病人发生室性心律失常；必须保持大便通畅。,2023/
19、2/19,43,心血管药物的使用和注意事项,术后静脉肝素的使用：一般地静脉肝素应用有以下原则：1 介入术非常顺利，病变简单A型病变，术后可不用肝素，术后3小时左右即可拔除动脉鞘管；在此期间护士应严密观察穿刺部位有无出血、血肿和穿刺侧动脉血压波动情况。2 介入术进行较长时间、较复杂、放置支架较多，即使术后拔除动脉鞘管，也应考虑维持肝素至术后24小时，特别是AMI急诊术病人可考虑维持至48小时，500-1000U/小时。,2023/2/19,44,心血管药物的使用和注意事项,3 激活的全凝血时间-ACT：介入治疗中、术后监测ACT对于指导肝素用量、拔出动脉鞘管非常重要，一般地，介入术前支架进入前，
20、ACT应在300s以上，在ACT120-150s时，可拔出动脉鞘管，出血、血肿危险明显降低。,2023/2/19,45,心血管药物的使用和注意事项,术后硝酸甘油：若病人出现胸痛症状或是AMI急诊病人仍然还有胸痛，血压正常，可考虑使用静脉硝酸甘油以缓解症状。规范的用法：5-10ug/min开始。,2023/2/19,46,心血管药物的使用和注意事项,术后低分子肝素使用：在低分子肝素应用的时代，以前许多静脉肝素适应症已被取代：介入术进行较长时间、较复杂、放置支架较多，即使术后拔除动脉鞘管，也应考虑维持肝素，使用低分子肝素：法安明、克赛等可在术后使用3-5天；但低分子肝素的问题是目前临床上无可用的监
21、测方法。因此急性冠脉综合症病人介入术后仍应使用静脉肝素至48小时以上再更换为低分子肝素(4000-6000U/支/次 1/12h)。,2023/2/19,47,介入诊断治疗后 特殊情况的急救和处理,2023/2/19,48,术后拔出动脉鞘管时的监护和注意：,术后拔出动脉鞘管时，由于外拉动脉鞘管、强力压迫止血穿刺部位，由此有病人会出现明显迷走神经反射，造成心率缓慢-逸搏-心室纤颤、血压快速下降等严重情况，甚至死亡。急救处理：1 在介入术后病人应始终建立一个良好的静脉通路-套管针，一旦紧急情况，可有效快速给进抢救药物；2 轻度的迷走神经反射病人，可立即全部放开液体/低分子右旋糖酐、生理盐水，快速增
22、加病人的血管内容量并抬高病人下肢位置；,2023/2/19,49,术后拔出动脉鞘管时的监护和注意：,3 当病人出现严重迷走反射时-血压明显下降、心率明显减慢、逸搏时，应立即静脉注射阿托品0.5-1.0mg,以迅速阻断迷走神经张力，一般，成人2mg阿托品即可完全阻断体内迷走神经张力，静脉注射最大作用在3分钟内出现；但剂量0.5mg或非静脉给药反而可能激活迷走系统活性，加重心动过缓和A-V阻滞；4 多巴胺：当病人血压上升缓慢时，可静脉推注多巴胺5-10mg,也同时激活了交感神经，以拮抗部分迷走神经张力；,2023/2/19,50,拔出动脉鞘管或出现穿刺局部较大血肿时出现迷走神经反射的机制：,对于疼
23、痛、机械性刺激和温度突然变化作出反应的感受器股动脉、颈动脉、心房心室肌、膀胱、胃肠道等，作为传入信号的起源，触发各种神经调节机制异常导致的晕厥症状；传入神经迷走神经，将信号传递至中枢神经系统（髓质、孤束核等），通过传出神经传出信号导致心率减慢、周围血管迅速扩张、血压下降。,2023/2/19,51,血管迷走性晕厥的特点,血压突然下降、有明显的或无心动过缓，同时伴有自主神经、体液系统的激活；面色苍白、恶心、出汗、瞳孔散大、心动过缓逸搏心律，过度换气少尿；常见原因疼痛、恐惧穿刺、长时间站立牙科眼科手术，甚至过热、疲劳直至无明显诱因；,2023/2/19,52,血管迷走性晕厥三个阶段,第一阶段：由于
24、压力感受器调节，交感神经张力增加，血压上升，心率增快；第二阶段：心率突然减慢，血压迅速下降，心率减慢甚至停跳10-20秒以上，而后晕厥；第三阶段：平躺后逐渐恢复意识血压等；,2023/2/19,53,低血压状态时的监护和处理：,应仔细鉴别血压较低原因：容量性，出血性，神经性；心包填塞；1 病人禁食一天，口干口渴感明显、尿黄，则表示缺水容量；2 穿刺部位巨大血肿、腹腔内积液/血，心率增快-出血性；3 血压下降伴有心律减慢神经性/迷走反射，,2023/2/19,54,4 血压下降-维持困难，心率增快，呼吸困难明显，颈静脉充盈或怒张，超声有积液心包积液；5 当明确病人为急性心包填塞时，应尽快进行心包
25、穿刺引流，酌情停用抗凝药物；,低血压状态时的监护和处理,2023/2/19,55,特殊情况的急救和处理,腹膜后血肿 多数血管插管部位的出血并发症表现明显，并且容易处理，但应警惕腹膜后血肿，其症状和体征表现为低血压、会阴部皮肤张力明显增加，以及严重的背部或腰部疼痛。PCI后血细胞容积绝对减少5%-6%以上。,2023/2/19,56,特殊情况的急救和处理,术后出现再次出现胸痛胸闷等症状时 应立即监测血压，心率/心律，氧饱和度，呼吸等重要生命体征，同时应报告医生立即进行心电图检查，若诊断为再次发生急性心肌梗塞时，血压良好，应尽快使用静脉硝酸甘油，吗啡，静脉美托洛尔等药物；胸闷为急性心力衰竭所致，治
26、疗心衰 胸闷为急性、亚急性心包填塞所致，心包穿刺等急救处理,2023/2/19,57,急性心包填塞的观察护理,急性心包填塞是要紧急处理和严密监测的心血管系统急症之一，是由于各种原因造成心包腔内液体量急剧增加，影响心脏舒缩功能，从而导致血液动力学的严重失常，急性循环衰竭，如不及时准确诊断处理，将迅速危及患者生命。,2023/2/19,58,急性心包填塞的观察护理,观察要点：症状：患者出现胸闷、呼吸困难、心前区疼痛、出汗、乏力、恶心、焦虑、躁动不安等症状时，应引起高度警惕，并及时报告医生，尽快明确诊断。体征：患者出现心包填塞时，可出现面色苍白、末梢发绀、血压下降、脉压差变小。早期有明显的心动过速，
27、晚期心率变慢，可有静脉压升高，查体有颈静脉怒张，肝脏肿大等。,2023/2/19,59,急性心包填塞的观察护理,护理要点1.一旦确诊为急性心包填塞，应尽快做好心包穿刺引流减压和外科切开引流术的一切准备工作。2.进行心电、呼吸、血压的动态监测。3.在进行心包穿刺过程中，要严密监测患者的心电、血压、中心静脉压和神志的变化，如出现不良反应和并发症，应立即停止抽吸，并做相应处理。,2023/2/19,60,急性心包填塞的观察护理,4.抽出30-50ml心包积液时，症状即可明显改善，只要不出现不良反应，可尽量引流以进一步改善症状，一般不超300ml,尤其首次进行心包穿刺。5.穿刺后仍需严密观察患者的自觉
28、症状和体征，防止复发。6.急性心包填塞患者病情危重时，多处于强迫体位，应注意体位变化和按摩受压皮肤。,2023/2/19,61,特殊情况的急救和处理,主动脉内气囊反搏术/IABP后的监护：在介入治疗术复杂、不顺利、或出现严重并发症或急诊PCI后，病人同时进行IABP术，术后注意监测管腔尖端压力传导情况-压力波形-规律肝素液冲洗中心腔，注意穿刺部位出血血肿，注意病人有无神志意识和上、下肢体动脉搏动和颜色温度及感觉的突然改变有无斑块脱落引发的急性栓塞；,2023/2/19,62,PCI后康复治疗-消除危险因素,戒烟-建立合适的戒烟计划，彻底戒烟，吸烟能使冠心病发病风险增加2倍。控制血压-140/80mmHg如果有心衰、肾功能 不全或糖尿病，则130/85mmHg，控制饮酒，适当限制钠的摄取。血脂处理-改变不良饮食习惯，少食脂肪，多 吃水果、蔬菜。LDL100mg/dl,2023/2/19,63,PCI后康复治疗-消除危险因素,体力活动-最低每周3-4次，每次30-60min，如快步行走、散步，避免突然进 行剧烈运动。控制体重-BMI21-25kg/m2 治疗糖尿病-空腹血糖接近正常。,2023/2/19,64,谢 谢,2023/2/19,65,幻灯片放映结束！O(_)O谢谢大家耐心观看！,2023/2/19,66,2023/2/19,67,目的地,取经,
