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支付令申请书样式申请人张三住所地XX省XX市XX路XX号联系电话XXXXXXX被申请人李四住所地XX省XX市XX路XX号联系电话XXXXXXX申请内容（写明请求被申请人给付金钱或者有价证券的数量）请求被申请人偿还借款人民币1万元。事实与理由：（写明请求被申请人给付金钱或者有价证券所根据的事实和证据）XXXX年XX月XX日被申请人向申请人借款1万元，被申请人立下借条，并承诺一个月后还款，但至今已超过三个月，被申请人仍没有依约还款，为保护本人的合法权益，特向法院申请向被申请人发出支付令，责令被申请人偿还借款。（提交证据材料详见清单）此致XX市XX区人民法院申请人：张三（签名或签章）日期：XXXX年XX月XX日
