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1、,肿瘤患者的临床营养问题临床营养治疗与营养康复,肿瘤患者的临床营养问题,临床诊疗指南肠内肠外营养学分册2008版恶性肿瘤描述,背景与证据 恶性肿瘤约有31%87%存在营养不足，其中尤以消化系统或头颈部肿瘤患者最为常见。营养不足常可导致患者术后并发症、放化疗不良反应及抑郁症发生率的升高，严重时还可导致死亡率的升高。适当的肠外肠内营养支持有助于此类患者生活质量的改善及生存期的延长。,2009年ASPEN指南重点：,1）无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。2）营养良好的手术病人不需要常规使用营养支持。3）对于中度、重度营养不良的手术病人，术前进行7-14天的营养支持是有益的。但需要评估营养支持与延迟手
2、术之间的利弊。4）营养支持不应作为营养良好病人进行化疗的常规辅助手段。5）营养支持也不应作为营养良好病人的头颈部、腹部、或盆腔放疗病人的常规辅助手段。6）肿瘤病人是营养不良的高位人群。营养不良与长期不能进食或营养不够的病人，进行积极抗癌治疗时适宜给予营养支持。7）在姑息支持终末期的肿瘤病人中，通常很少使用营养支持，但需要与家属及病人进行充分沟通与配合。,加速康复外科（FTS）与围手术期营养支持的新理念,（FTS）是通过优化围手术期的处理措施，减少创伤应急代谢，减少并发症，达到病人的快速康复，缩短住院时间。其中有关营养管理的进展包括了：术前不常规进行肠道准备、术前缩短禁食时间、术前口服高碳水化合
3、物营养制剂进行代谢准备、术后早期肠内营养、术后早期下床活动，以及使用不常规使用鼻胃管、腹腔引流管，尽早去除导尿管等诸多优化措施。,肿瘤临床营养支持与治疗的重视程度：在肿瘤治疗过程中（手术、放化疗）非常重要,营养治疗方案也同样重要，营养不良患者，忽略营养治疗,最终影响整体疗效，增加住院时间和医疗费用。目前我国不规范、不合理营养治疗普遍存在 国外EN:PN=10：1 国内EN:PN=1:5-15 协和医院 EN：PN=1:3.7,营养不良的危害,恶性肿瘤,营养不良,营养风险,生活质量下降,并发症机率上升,增加住院时间,容易忽视,分解过度导致多脏器衰竭,分解代谢过度 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免
4、疫反应 并发症 感染 多器官功能衰竭,临床营养治疗与康复,考特勒的贡献,当机体处在特殊消耗状态时：总体重降低10%时机体的瘦体重已经大约消耗18%,约90%的恶性肿瘤在整个治疗期间需要进行放疗和化疗，可能发生影响患者营养摄入和吸收的各种不良反应而影响患者营养状态。积极的肠内营养治疗有助于保持体重、提高生活质量、减少入院次数，并保证放化疗顺利完成。,一、关于体重与营养风险-临床结局体重下降5%发生在：六个月内有轻度营养风险 三个月内-有中度营养风险 一个月内-有重度营养风险 参考：欧洲营养学会ESCPEN营养风险筛查章节提示来自大量肿瘤病例的分析结果发现：无体重下降者的生存率明显优于体重下降者体
5、重下降是缩短生存期的独立预测指标。体重下降者预后差于体重稳定者。营养不良伴免疫功能减退者，其术后并发症的发生率和死亡率均上升。营养不良患者反复住院率高，住院天数长、不适症状增加，生活质量下降。蛋白质能量营养不良 是癌症患者常见的，并最易引起死亡发生的合并症之一。体重的下降是能量不足、营养缺乏的最直观表现。参考老年临场营养治疗学2011年4月第1版,营养治疗 指在疾病治疗与康复过程中，通过营养支持与营养治疗的方式，逐步改善机体营养状况，促进机体从病理状态全部或部分恢复至生理状态的过程。营养治疗目的：预防和治疗营养不良、恶病质，提高抗肿瘤的依从性，控制抗肿瘤治疗的某些副作用，改善生理功能和生活质量
6、。,营养支持有利？有害,有害，促进肿瘤增长有利，提高治疗耐受性,伦理问题,有利,有害,营养支持与肿瘤生长,动物移植性肿瘤占总体积30%以上，倍增时间短，死亡快，对营养缺乏敏感。人体肿瘤一般不超体积5%，倍增时间为100天。,外源性营养供给不足，肿瘤仍从宿主体获取所需，危害更大,营养治疗的实施流程:,三大营养素-糖、脂肪和蛋白质,糖约供给机体50-60%的能量（1g=4kcal）脂肪约占机体供给能量的40-50%（1g=9kcal）蛋白质供能比例约占总能量的10-15%对临床病人行营养支持时，主要供能物质是糖和脂肪，二者供的能量称为非蛋白热卡。最佳的非蛋白热卡和氮之比150：1,肿瘤病人的营养实
7、施,1.能量无明显消耗的病人给予105-145kJ(25-45kcal)/kg/d,已有明显消耗的病人可达210-250kJ(50-60kcal)/kg/d,糖脂能量比为1：1 肿瘤局限的病人按REE的110%-130%2.蛋白质 一般可按1.2-1.5g/kg/d给予，严重营养消耗者按1.5-2.0g/kg/d.3.水30ml/kg/d或1400ml/d给予。尿量维持在1000-1500ml。4.厌食处理：甲地孕酮 800mg/d,或320mg/d,2次/d.,PN,EN,Contemporary Surgery V.32,No.2-A,EN维护胃肠道免疫屏障功能,经肠内营养滋养肠道，保护肠道机械、化学屏障，提高免疫、减少感染,营养支持的基本原则,首选肠内营养(EN):,“If the gut works,use it”,只要有可能,就应尽早地从肠外营养过渡到肠内营养。,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家基本药物目录】，2002年版。,肠内营养制剂-安全、合理、专业,胃肠消化功能不同-序贯治疗方案不同,谢谢,更多精彩尽在：,
