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最低生活保障申请及授权书本人姓名,现申请（城市最低生活保障/农村最低生活保障）。本人及共同生活的其他家庭成员授权、委托最低生活保障审核、审批机关及其指定的收入核对机构对本家庭成员（含法定赡养、抚养、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况的相关信息进行核对。授权有效期从本人提出申请之日起至终止社会救助之日止。本人及其他共同生活家庭成员保证，所提供的全部信息真实、完整，愿意接受有关部门调查，如虚报、隐瞒、伪造申请材料，骗取最低生活保障金，在家庭人口、收入和财产发生变化，已明显不符合最低生活保障条件时，30天内未向乡镇政府（开发区）主动报告，本人及其他共同生活家庭成员愿意接受所领取金额13倍以内的罚款,并自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施，自愿承担相应法律责任。申请人及共同生活家庭成员签字（按捺指纹）：姓名与户主关系身份证号码指纹赡养抚养扶养人信息:姓名身份证号码被赡养抚养与被赡养抚养指纹扶养人扶养人关系授权家庭：授权单位：联系电话：年月日
