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1、颈 椎 病,2012年10月,定义解剖病因及病理分期辅助检查临床表现诊断与鉴别诊断治疗健康促进,一、定义什么是颈椎病？,由于颈椎间盘退化，进而发生椎体骨质增生硬化、边缘骨赘形成、黄韧带肥厚及后纵韧带骨化等病理改变，刺激神经、血管或颈脊髓造成各种临床症状的疾病。,二、颈椎的解剖,椎骨椎骨的连接肌肉神经系统血管,颈椎共有七个，除第1、2、7 颈椎因结构有所差异。颈椎椎体较小，呈长方形或椭圆形，横径大于矢径，高度为前部高后部低。,1、椎骨,寰椎和枢椎,第一颈椎无椎体，承托头颅，又名寰椎。第二颈椎椎体上面有齿突，寰椎绕齿突作旋转运动，又称枢椎。,颈37，椎体的横径大约为矢径的二倍，椎体的上、下面均呈鞍
2、状，使相邻椎体更加稳定。横突略短有横突孔，其中通过椎动脉、椎静脉和交感神经椎动脉丛。横突孔周围结构的改变可影响横突孔大小，尤其钩突增生，更易压迫椎动脉。关节突呈短柱状，位于横突之后，上关节面朝向上后方，枢椎的上关节面近似水平位，而下部颈椎的上关节突与椎体约呈40-45度。,椎管呈椭圆形或三角形，正中矢状径若低于11一13mm，则为椎管狭窄，脊髓易受到压迫。椎间孔是神经根离开椎管时的骨性管道，位于关节突关节和钩椎关节之间，上下是相邻颈椎椎弓根之切迹。正常的椎间孔为椭圆形，如有间盘退变、椎间隙变窄、椎体滑移、关节突及钩椎关节增生等，则椎间孔变狭小，以致压迫神经根。,2、椎骨间的连接,椎间盘韧带关节
3、突关节钩椎关节,椎体间的主要连接结构第一、二颈椎之间无，为环枢关节共有6个椎间盘。椎间盘由软骨板、纤维环和髓核组成，无神经、血管，故损伤后无修复能力。,椎间盘,椎间盘解剖特点,软骨板：作为髓核的上下界，与椎体的松质骨相接，并与纤维环融合，将髓核密封其中。只要软骨板保持完整，髓核不容易向上下椎体的松质骨内突出。纤维环：为纤维软骨组织，位于椎间盘的周缘部，质地坚韧而富有弹性，将上下两个椎体紧密连结。髓核：是一种有弹韧性的液态胶质物质，含水量很高。椎间盘的弹性和张力与其含水量的改变有密切关系。,椎间盘退变,随年龄的增长，髓核含水量逐渐下降，其弹性和张力减退。如纤维环退变，则髓核易于向狭窄薄弱的后纵韧
4、带处突出或脱出。,前纵韧带：于椎体前面，很坚韧，是人体中最长的韧带。上起枕骨的咽结节，向下经寰椎前结节及各椎体的前面，止于第或第骶椎的前面。前纵韧带张力和弹性较大，有限制颈椎过度伸展的作用。后纵韧带：于椎体后部，与椎体间有空隙，有椎静脉通过。细而坚韧，位于椎管的前壁，起自颈2，向上移行至枕骨，向下依次沿椎体后缘达骶管。黄韧带：由弹力纤维构成，弹性坚韧，位于相邻的两个椎板之间。上缘起自上位椎板下缘的前面，止于下位椎板上缘的后面，外缘止于关节突。颈椎的黄韧带薄而较宽。在正常情况下黄韧带有限制脊椎过度前屈的作用。棘间韧带：在颈椎不发达。棘上韧带：发育形成项韧带。项韧带为三角形的弹性纤维膜，基底部向上
5、方，与寰椎后结节及下6个颈椎棘突的尖部相连，其后缘肥厚呈游离状，为斜方肌的附着部。具有参与支持头颅的功能。,韧 带,关节突关节,属于平面关节，由相邻两椎骨的上、下关节突构成。关节突之关节面覆有透明软骨，周围包有关节囊。神经支配为脊神经后支。后支分为后内侧支和后外侧支，两支均有小分支到关节突关节的关节囊，这些小分支受压或由于骨的移位，神经受到牵扯，均可引起疼痛。,椎体上面的侧方有嵴样隆起，称为钩突。其作用是从左右两侧增强颈椎的稳定性。当椎间盘退变后，形成骨刺，易致颈神经根和椎动脉受压。,钩椎关节,3、颈部的肌肉,胸锁乳突肌：位于颈部两侧，大部分为颈阔肌所覆盖，维持头部端正的姿势。一侧收缩时使头部
6、向同侧倾斜，面向对侧倾斜。两侧同时收缩头后仰。由副神经支配。斜方肌和肩胛提肌：能使肩胛骨上提而帮助上肢上举，是抗重力的肌群。颈痛患者在劳动工作后症状加重，与此肌群的作用有密切关系。菱形肌：位于肩胛提肌的内侧，斜方肌的深部。菱形肌痉挛，背部产生压迫感和剧烈疼痛。,斜方肌,4、颈部的神经系统,脊髓脊神经交感神经,扁圆柱状，中下段粗大，称颈膨大。颈脊髓的前角特别发达，后束分为楔束和薄束。内部病变时，首先引起上肢功能障碍，继续发展后才引起下肢功能障碍。外部受压时，先有下肢的感觉和运动障碍，病变继续发展才出现上肢功能障碍。,颈脊髓,共8对，由前后根组成。穿行于下颈段较小的椎间孔内。出椎间孔后，颈1-4神
7、经前支组成颈丛，第一颈神经的后支称枕下神经，颈2-3后支组成枕大神经。颈5-8神经及胸l神经前支组成臂丛，分布于肩部和上肢。,颈脊神经,于颈椎的前外方，颈血管鞘的后方，椎前筋膜的深侧。左右各一条。神经干有三个节，分别为颈上，颈中、颈下神经节。,颈交感神经,5、椎动脉,发自锁骨下动脉，伴行有交感神经丛和椎静脉丛。由第6颈椎横突孔向上穿行于上位的所有横突孔。当钩椎关节病变时，易压迫或刺激该处椎动脉，影响脑部的血液供应。,颈椎解剖特点,颈椎椎管内神经组织（脊髓和神经根）占椎管容积的比例较大椎动脉在横突孔内走行颈椎的屈伸、侧屈、旋转活动度较大,相对微小的退行性变即可产生造成脊髓、神经根、椎动脉压迫，产
8、生明显的临床症状,外因：各种急性外伤或慢性劳损可造成椎间盘、韧带、后关节囊损伤（跌仆闪挫，或长期低头伏案工作的人，如会计、缝纫、刺绣、打字等工作），从而使脊柱稳定性下降，促使颈椎发生代偿性增生，增生物如直接或间接压迫神经、血管，就产生症状。内因：椎间盘退变，一般从30岁后开始。,三、病因及病理分期,1、颈椎病前期：X线片颈椎有各种程度不同的退变，包括明显的骨赘形成等，但颈椎椎管不狭窄，亦无明显临床症状与体征。无需特殊处理。可称之为颈椎退行性变。此期应避免外伤及慢性劳损，一旦出现症状，随时就医。,病理分期,2、颈椎间盘症期单纯性颈椎间盘症：椎间盘开始变性，椎间隙变窄，颈椎失稳，无明显神经及脊髓受
9、压体征。颈椎间盘突出症：突出的髓核刺激或压迫神经根或脊髓，症状和体征的波动性较大，正规的非手术治疗有效。颈椎间盘脱出症：髓核穿过破裂的后纵韧带进入椎管内，突然出现较重的神经根及脊髓症状。早期行非手术治疗可缓解，无效则行前路椎间盘摘除加固定融合术。,3、骨源性颈椎病期 增生的骨赘、骨化的后纵韧带等刺激或压迫脊髓及神经根、交感神经、椎动脉所致。椎管矢状径的大小对疾病的发生发展有重要意义。4、脊髓变性期 脊髓长期受压发生变性。MRI可提示脊髓信号改变或出现空洞。此期手术效果不理想。,四、临床表现,临床分六型,颈5、6、7多发,中央型脊髓前方受压，以运动障碍为主侧后型压迫脊髓侧方及神经根钩椎关节型可刺
10、激或压迫神经根或椎动脉食管压迫型椎体前方骨赘压迫食管，导致梗阻或吞咽困难,按受压部位影像分型,颈型-颈项、肩部的不适疼痛为主症神经根型-以上肢感觉及运动障碍为主脊髓型-肢体感觉、运动障碍，下肢肌张力增高，病理反射等椎动脉型-与头部位置有关的眩晕交感型-可表现视觉异常、心律异常、肢体发凉、出汗等多种交感功能紊乱症状食管型混合型-存在两种以上上述类型者,症状表现复杂多变,颈项僵硬、疼痛、颈椎活动障碍颈椎（正侧位）片显示：椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄，或有韧带钙化，生理曲度变直等。,1、颈型,2、神经根型,在颈椎病中发病率最高（50%-60%）。是由颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大
11、，刺激或压迫神经根所致。病变在颈5以上者可见颈肩痛和颈枕痛及枕部感觉障碍等病变在颈5以下者可见颈僵，活动受限，有一侧或两侧颈、肩、臂放射痛并伴有手指麻木，肢冷，上肢发沉，无力、持物坠落等症状。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。,颈神经根损害的症状和体征,支配肩胛部肌肉的神经根,臂丛神经牵拉试验,椎间孔挤压试验,3、脊髓型,占10%-15%。下颈段椎管相对较小，易发生。脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带。上肢症状为握力减退，慢性麻木，手精细动作颤动，Hoffmans sign(+)。下肢步态不稳，如踩棉花，步行特别是上坡时易打软腿。不同程度
12、的痉挛性瘫痪，束带感，皮肤感觉减退或消失。可有呼吸困难，大小便功能障碍。腱反射亢进，浅反射减弱或消失，出现病理反射等。,X线表现与神经根型相似脊髓造影、CT、MRI 可显示脊髓受压情况。,颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生可直接刺激或压迫椎动脉。椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉。颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等。椎动脉型颈椎病可表现为颈肩痛或颈枕痛、头晕、恶心、呕吐、位置性眩晕、猝倒、持物落地、耳鸣耳聋、视物不清等临床症状。上述诸症常因头部转动或侧弯到某一位置而诱发或加重。旋颈试验阳性。MRA、TCD提示供血不足等。,4、椎动脉型,眩晕：主要症状，表现为旋转性、浮动性或摇晃性。头部活
13、动时可诱发或加重。头痛：椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。枕部、顶枕部痛、也可放射到颞部，多为发作性胀痛。视觉障碍：突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。猝倒：椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。其他：还可有不同程度运动及感觉障碍、精神症状。,5、交感神经型,颈脊神经灰交通支与颈交感神经及第1、2胸交感神经节的白交通支相连。颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状。交感神经兴奋：头痛、头晕，有时伴有恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小；
14、耳鸣、听力下降；发音障碍头颈及上肢出现出汗异常；心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高。交感神经抑制：头昏；眼花，流泪；鼻塞；心动过缓，血压下降；胃肠胀气。X线、CT、MRI等检查结果与神经型颈椎病相似。,在临床上，各型很少单独出现，最为常见的是同时存在两型或两型以上的各种症状，即为混合型。,椎体前方骨赘压迫食管，导致梗阻或吞咽困难。,6、食管压迫型,7、混合型,临床表现特点,发病年龄一般偏大，有年轻化趋势发病率随着年龄的增加而显著提高。4050岁20，60岁以上50发病因素有年龄因素、慢性劳损、外伤、咽喉部炎症、发育性椎管狭窄、颈椎的先天性畸形、代谢因素、精神因素经常是两种以上类型的症状同时
15、存在，患者主诉较多反复发作，进行性加重轻者头、颈、肩臂麻木疼痛，重者可致肢体酸软无力，甚至大小便失禁，瘫痪。,X线片MRI、CTMRA、CTA、TCD,五、辅助检查,颈椎病的X线检查,（1）椎间隙狭窄；（2）椎体上下缘骨刺形成；（3）椎体终板下方骨质硬化；（4）钩椎关节部骨刺形成；（5）项韧带骨化；（6）椎管矢状径狭窄；（7）颈伸屈侧位可见颈椎不稳。（8）颈前凸曲线改变，椎间隙前后方高度不等。,颈椎的生理曲度椎间隙改变骨质增生关节错位,过屈过伸位了解颈椎稳定性的重要途径,斜位片判定椎间孔中神经受压的情况,CT、磁共振：清晰显示椎间盘突出的位置、移位方向、大小，使医生清楚了解到脊髓是否受压及受压
16、情况,MRA、CTA、TCD或椎动脉造影了解颈椎部位的血管病变情况。,TCD,椎动脉造影,肌电图了解臂丛神经受损情况,六、诊断与鉴别诊断专科医生,年龄、头颈部外伤史、职业史临床表现CT、MRI、X线：颈椎正侧位、左右45斜位、过伸过屈位存在颈椎间盘退变，但不一定出现颈项疼痛,鉴别诊断,椎间孔外的神经卡压症（胸廓出口综合症）运动神经元疾病（脊髓侧束硬化症）肩关节疾病末梢神经炎内耳眩晕及内科眩晕症冠心病心律失常等,休息：睡眠时枕头高低软硬合适，颈项部不悬空。良好姿势：避免不正常工作体位；避免头顶、手持重物；低头工作不宜太久。颈围：发病期、特别是颈椎不稳者可选用。理疗：医师指导。外用药物：膏药等。口
17、服药物：活血中药、非甾体抗炎药等，遵医嘱。,七、治疗,1、非手术治疗,按摩：手法宜轻柔和缓，切勿手法粗暴猛烈。牵引：常配合推拿同时应用。做颈椎牵引时，牵引重量一般从5公斤开始，时间为1530分钟。牵引的角度因病而异，一般保持颈椎前倾位。手法治疗：专业医师。,有效性多有效实际治疗作用较小。不能使病情逆转，只能够短期缓解症状。特别是脊髓型颈椎病保守治疗效果不满意。,安全性很重要脊髓型，效果不佳或加重者应考虑手术治疗。椎动脉型，不宜后仰转颈运动，以免加重眩晕。牵引、按摩、手法慎用。,禁忌证,有严重的心血管疾患或肝肾功能不良年迈体衰有严重的神经官能症、精神病,2、手术,非手术治疗后根性疼痛未得缓解或继
18、续加重，严重影响生活及工作者。颈肩痛及牵涉痛不是手术适应症。颈椎间盘退变虽然可以引起明显的症状，但很少导致非手术治疗不能缓解的疼痛。如果颈肩痛和牵涉痛与颈椎不稳、畸形和神经受压有关，此种继发性疼痛有手术适应症。脊髓型急性痉挛性瘫痪，MRI等检查有脊髓损害。多次颈性眩晕、晕劂或猝倒，经非手术治疗无效。椎体前方骨赘引起食道或喉返神经受压。,适应证,1、压迫是最常见的手术适应症。来自椎节后缘的骨赘、后纵韧带增生骨化、颈椎间盘突出等压迫脊髓，可导致脊髓功能的改变和丧失。来自钩突关节、小关节突的骨赘，突入椎间孔压迫神经根或脊髓，或椎间高度的丢失导致的椎间孔变窄。,适应证与手术目的,2、不稳单纯的退行性不
19、稳很少单独作为手术适应症颈椎椎节不稳最好发于C4-5节段，其次是C5-6颈椎不稳可通过颈椎过伸过屈侧位片进行观察严重的不稳可出现半脱位，从而压迫脊髓，可通过后路手术减压并行椎节融合，以重建稳定,3、畸形 颈椎畸形源于椎间盘退变，椎间隙高度的丢失使颈椎前凸减小甚至后突畸形，此时后方小关节接触面积减少，加剧了颈椎的不稳。常同时伴有神经的压迫。通过经前路的椎间盘切除，椎间隙撑开植骨融合，可重建颈椎的生理前凸。,手术方式,1、前路手术前路椎间盘切除植骨融合术：最常用。椎体切除术加植骨融合术：可进行椎管较广泛减压。前路非融合性椎间盘切除术：用于单纯性椎间盘突出。前路显微椎间盘摘除术。前路椎动脉减压术：较
20、少采用，用于椎动脉受压。,关于融合,取自体髂骨进行植骨，有较高的融合率。但远期可能会出现高度丢失，尤其在多个椎体切除的不主张采用。Cage和钛网融合器的应用可有效解决这个问题。但融合区的刚性过大，从而可能加速邻近椎节退变。成功的融合，需要一个稳定的环境，所以有必要在融合术后同时行前路钢板内固定，既可为融合提供椎节间的相对稳定，又有效地维持了椎间高度。对于钢板所提供的稳定应看成是临时稳定，因钢板在后期有较高的松动率。永久稳定只能依赖有效的融合。放置融合物时必须先撑开椎间隙，以恢复接近生理状态的前凸，对手术疗效具有重要的意义。,前路手术并发症,喉返神经损伤引起声音嘶哑左侧入路操作时损伤胸导管交感神
21、经损伤引起Horners综合征颈动脉、椎动脉和颈内静脉的损伤，大出血气管损伤引起术后气道阻塞，呼吸窘迫食管被牵拉后出现术后较长时间的吞咽困难脊髓及神经根损伤硬膜囊破裂脑脊液漏植骨块脱出、内固定松动、融合失败、假关节形成供骨区疼痛,2、后路手术,全椎板切除术椎板成形术Z形椎板成形术单侧椎板切开扩大成形术（单开门）中央扩大成形术（双开门）,硬膜囊损伤，脑脊液漏脊髓及神经根损伤硬膜外血肿椎板成形术固定不确切，导致不能达到骨愈合或“关门”暂时性肩痛或颈5神经根牵拉综合征,后路手术并发症,神经根型的手术治疗效果取决于诊断和病灶定位的准确性，往往有较满意的疗效。脊髓型的治疗目的是防止病情加重。重尽管给予彻
22、底的减压和固定，由于脊髓病变难以逆转，不会有稍大的症状缓解期望，早诊断及对手术时机的把握十分重要。椎动脉及交感型，效果不确定、风险高，很少手术治疗。掌握指征比术式难-选择术式比操作难-识别术中陷阱最难。,手术效果,八、健康促进,1、生活、工作习惯的改变避免看书、看电视时倚着沙发，或半躺半靠在床头。体育活动之前，应进行较充分的准备活动，防止颈椎及其它部位的外伤。避免头颈部外伤，避免劳损。冬季应注意颈项部保暖,仰卧位：颈部应枕在枕头上，不能悬空，使头部保持略后仰，高度依据个人情况而定，一般为10cm。这样，枕头的支点与颈背部弧度相适应，才能衬托颈曲，以保持正常的生理曲线。,侧卧位，仍应将颈部置于枕
23、头中间凹陷处，使枕头的支点位于颈侧部的中央处，整个枕头的高度，应将使枕头与肩同高。,坐姿：要尽可能保持自然端坐位。调节桌、椅之间的高度比例，避免头颈部过度后仰或前倾、前屈，使头、颈、肩、胸保持正常生理曲线 在工作一段时间后，休息或改变头颈体位,2、颈椎保健操,按揉后颈 与项争力 屈伸颈项 左右侧屈 回头一笑 金狮转头 前伸探海 回头望月,目的：增加肌肉力量从而增加稳定性，增加活动度从而增加功能，增加全身体质和信心。时机：颈椎症状轻微或改善时开始锻炼。方案：要个体化，应在专业医生的指导下进行，随意锻炼反而可能造成颈椎损伤。要领：动作和缓，避免快速活动；量力而行，适可而止，过度锻炼会损伤肌肉韧带。,颈椎锻炼的注意事项,结 语,保持头颈姿势，防止慢性劳损预防头颈外伤，增强肌肉力量,为中国石油事业健康快乐工作40年,为中国石油人的健康保驾护航,清华大学有要为祖国健康工作五十年口号，我们希望每一个石油人都能健康工作几十年，希望那些中国石油事业的奠基者、那些曾为中国石油事业努力工作的石油人能够健康长寿！,
