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1、神经疾病并发医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia HAP）诊治共识(2012-10),中华神经科杂志2012-10,一.流行病学,1.神经疾病并发HAP发生率为11.7%-30.9%，病死率为10.4%-35.5%，多发于重症监护病房（ICU），占ICU所有感染的25%，占医院感染的48.3%，其中90%为呼吸机相关性肺炎(VAP)。,一.流行病学,2.病原菌：世界各地HAP前5位病原菌均极为相似：大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难2.年龄3.体位4.口咽部细菌定植5.气管插管和机械通气6
2、.肠内营养7.镇静剂8.应激性溃疡预防用药,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难2.年龄3.体位4.口咽部细菌定植5.气管插管和机械通气6.肠内营养7.镇静剂8.应激性溃疡预防用药,1.神经疾病伴意识障碍和吞咽困难是HAP的独立危险因素。2.推荐意见：神经疾病伴意识障碍和/或吞咽困难是HAP的确切危险因素，应成为防止HAP的重点（A级推荐）。,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难2.年龄3.体位4.口咽部细菌定植5.气管插管和机械通气6.肠内营养7.镇静剂8.应激性溃疡预防用药,1.2007年一项在神经重症监护（NICU）的前瞻性研究（171患者）显示：年龄70岁是HAP的独立危险因素。2.2
3、011年国内一项Meta分析（9386患者）显示：年龄60岁是HAP的危险因素。3.推荐意见：年龄60岁是HAP的危险因素，应特别加强老年神经疾病患者的防治措施。,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难2.年龄3.体位4.口咽部细菌定植5.气管插管和机械通气6.肠内营养7.镇静剂8.应激性溃疡预防用药,1.仰卧位是HAP的独立危险因素，与仰卧位相比，半卧位（床头抬高45）可降低VAP的发生。2.推荐意见：HAP高风险患者应尽可能将床头抬高30-45，以减少HAP发生，但有高颅压患者需考虑脑灌注压，并合理调整床头高度。（A级推荐）。,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难2.年龄3.体位4.口咽部细
4、菌定植5.气管插管和机械通气6.肠内营养7.镇静剂8.应激性溃疡预防用药,1.口咽部细菌定植是HAP的独立危险因素，2011年一项Meta分析显示：口咽部消毒剂组VAP发生风险显著降低。2.推荐意见：可应用口咽部消毒剂（0.12%氯己定）预防HAP的发生（A级推荐）。,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难2.年龄3.体位4.口咽部细菌定植5.气管插管和机械通气6.肠内营养7.镇静剂8.应激性溃疡预防用药,1.机械通气和气管切开均是HAP的危险因素。机械通气患者持续声门下分泌物吸引可减少VAP发生、机械通气时间、ICU滞留时间，且不增加并发症和病死率。2.2010年Meta分析显示：呼吸机管路2
5、天更换1次与7天更换1次相比，2天或7天更换1次与不更换管路相比，VAP发生风险均更高。3.推荐意见：推荐持续声门下吸引和非常规呼吸机管路更换，以降低VAP风险（A级推荐）。,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难2.年龄3.体位4.口咽部细菌定植5.气管插管和机械通气6.肠内营养7.镇静剂8.应激性溃疡预防用药,1.鼻饲管喂养是HAP的危险因素，患者入院后肠内喂养开始时间24h者病死率及肺炎发生率均低。2.间断喂养和小残留量喂养可使VAP患者胃食管反流减少，吸入性肺炎发生风险减少，病死率降低；胃造瘘术可使VAP发生率降低。3.推荐意见：管饲喂养是HAP的危险因素，需管饲喂养患者应尽早开始间断、
6、小残留量胃内喂养，必要时经胃造瘘喂养，以减少HAP发生（A级推荐）。,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难2.年龄3.体位4.口咽部细菌定植5.气管插管和机械通气6.肠内营养7.镇静剂8.应激性溃疡预防用药,1.2000年一项ICU患者回顾分析显示：静脉持续输注镇静剂（24h）是气管切开后VAP的危险因素。2.推荐意见：镇静剂是HAP的危险因素，应避免长期、过度使用（B级推荐）。,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难2.年龄3.体位4.口咽部细菌定植5.气管插管和机械通气6.肠内营养7.镇静剂8.应激性溃疡预防用药,1.质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂可增加HAP风险，且质子泵抑制剂组HAP发生率
7、较H2受体拮抗剂组高。2.2010年一项Meta分析显示：预防性应用H2受体拮抗剂患者严重消化道出血发生率低于硫糖铝组，但上消化道细菌定植风险和VAP发生率高。,二.危险因素,1.意识障碍和吞咽困难2.年龄3.体位4.口咽部细菌定植5.气管插管和机械通气6.肠内营养7.镇静剂8.应激性溃疡预防用药,3.与安慰剂相比，肠内营养与H2受体拮抗剂合用患者消化道出血风险未降低，而HAP风险增高。4.推荐意见：质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂是HAP的危险因素，不推荐常规预防使用（A级推荐）。但存在严重消化道出血风险时可预防性使用H2受体拮抗剂（A级推荐）。肠内营养时无需预防性使用H2受体拮抗剂（A级推荐）
8、。,三.HAP的诊断与治疗,1.定义：HAP是指患者入院时不存在肺炎，也不处于感染潜伏期，而是入院48h后发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48h内发生的肺炎。早发型HAP发生于住院4d，常由于抗菌药物敏感病原菌引起，预后良好；晚发型HAP发生于住院5d，常由于多重耐药病原菌所致，致残率和病死率均很高。,三.HAP的诊断与治疗,2.HAP中包括VAP，即建立人工气道（气管插管或气管切开）48-72h后患者发生的肺炎，包括拔出人工气道或停止机械通气后48h内发生的肺炎。早发型VAP发生于气管插管4d，常由于抗菌药物敏感病原菌引起；晚发型VAP发生于气管插管5d，常由于多重耐药病原菌所致。
9、,四.HAP的诊断,1.临床诊断2.病原学诊断3.影像学诊断,四.HAP的诊断,1.临床诊断2.病原学诊断3.影像学诊断,1）新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现浓痰，伴或不伴胸痛；2）发热（T38C）；3）血白细胞增高（10109/L）或减少（4109/L），伴或不伴细胞核左移；4）胸部X-ray检查显示新出现或进展性的肺部片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,四.HAP的诊断,1.临床诊断2.病原学诊断3.影像学诊断,2005年美国成人医院获得性、呼吸机相关性和卫生保健相关性肺炎指南规定：以上第4项加上其他任意2项，并排除其他疾病，即可诊断并开始经验性抗菌
10、药物治疗。2006年中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南指出：以上第4项加上其他任意1项，并排除其他疾病，即可诊断。同时需满足入院时间48h。,四.HAP的诊断,1.临床诊断2.病原学诊断3.影像学诊断,推荐意见：入院48h后胸部X-ray检查显示新的或进展性肺部浸润性阴影，加上浓痰、发热、白细胞增高或减少3项中的任意1项，并排除其他疾病，即可临床诊断HAP。,四.HAP的诊断,1.临床诊断2.病原学诊断3.影像学诊断,1.病原学标本采集时间2.病原学标本采集方法,四.HAP的诊断,1.临床诊断2.病原学诊断3.影像学诊断,1.胸部X-ray检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变时提示肺炎。H
11、AP与其他疾病（急性肺损伤、左心室衰竭、误吸、肺泡出血等）的胸部X-ray检查有相似之处，故不能以此确定诊断。2.当胸部X-ray检查显示不理想或表现复杂以及对治疗反应不佳时，可行胸部CT检查。3.推荐意见：当怀疑HAP时，建议常规胸部X-ray检查，必要时增加胸部CT检查（A级推荐）。,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗2.其他治疗,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗2.其他治疗,1.经验性抗菌药物治疗：抗菌药物延迟治疗（符合诊断标准但24小时才开始抗菌药物治疗）是病死率增加的独立危险因素。病原体对抗菌药物临床反应良好时，VAP治疗疗程应为7-8d。,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗2.其
12、他治疗,2.针对性抗菌药物治疗：须根据病原体培养和药敏试验结果针对性抗菌药物治疗。1）经验性抗菌药物治疗48-72h病情改善患者，根据培养结果予以降阶梯治疗；治疗5-7d须再次评估，根据病情调整或停用抗菌药物；2）治疗48-72h病情无改善患者，根据细菌培养结果进行针对性抗菌药物治疗。,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗2.其他治疗,1.铜绿假单胞菌：2.不动杆菌：3.肺炎克雷伯菌和肠杆菌：4.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗2.其他治疗,1.铜绿假单胞菌：亚胺培南临床治愈率为45.2%，病原菌清除率为47.6%，38.7%的铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药（1a级证据
13、）。因此，联合用药更加合理，如哌拉西林-他唑巴坦或碳青霉烯类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）（B级推荐）。,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗2.其他治疗,2.不动杆菌：亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、粘菌素、多粘菌素B均可针对不动杆菌属进行治疗（B级推荐）。,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗2.其他治疗,3.肺炎克雷伯菌和肠杆菌（ESBL+）：碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）可作为ESBL+选择药物。哌拉西林-他唑巴坦对ESBL+的敏感性高，抗菌活性优于头孢哌酮-他唑巴坦（2b级证据）。,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗2.其他治疗,4.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：万古霉素与
14、利奈唑胺治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患者的治愈率、病原菌清除率和病死率相似（1a级证据）。2011年美国感染病学会建议选用万古霉素或利奈唑胺，疗程7-21d。（A级证据）。,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗2.其他治疗,3单药治疗与联合药物治疗：联合药物治疗与单药治疗的疗效相似，但毒性反应比率增高。病原菌为假单胞菌、不动杆菌、耐药G-肠杆菌时，初始抗菌药物联用比单药治疗合理率高，病原菌清除率高，但病死率无差异。（1b级证据）,四.HAP的治疗,1.抗菌药物治疗2.其他治疗,1）胸部理疗：翻身、拍背、吸痰、体位引流、振动排痰等方法用于HAP治疗时并未使患者获益，但由于预防时可使VAP发生率显著下降。2）糖皮质激素：应用糖皮质激素治疗HAP的证据尚不充分，暂不推荐常规应用。,谢 谢,
