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1、慢性肺源性心脏病,Chronic Pulmonary heart disease,广东医学院呼吸疾病研究所 广东医学院附院呼吸内科,1、Definition:肺组织、胸廓、肺A血管慢性病变肺组织结构、功能异常肺血管阻力肺A压右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,概述 General Consideration,2、流行病学(Epidemiology),年龄多40岁，年龄患病率 发病率为4，15岁为7北方南方 农村城市 吸烟者不吸烟者 男女无差别冬、春季多见,气候骤变为诱因,常导致肺、心功能衰竭,病死率较高占住院心脏病的46%-38.5%,二、病因 cause of disease,（一）
2、支气管、肺疾病 慢性阻塞性肺疾病、肺结核、哮喘、支 扩、尘肺（二）胸廓病变：畸形、胸膜增厚粘连（三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞症（四）其他：原发性肺泡通气不足 睡眠呼吸暂停低通气综合征,三、发病机理和病理,（一）肺动脉高压的形成 静息肺动脉压 SP224mmHg DP123mmHg mPAP 1018mmHg 运动时mPAP30mmHg 静息时mPAP25mmHg,肺动脉高压,静息时mPAP水平轻：26-35mmHg中：36-45mmHg重：大于45mmHg,肺血管阻力增加的功能性因素,(1)CO2潴留肺动脉对缺氧的敏感性 血管收缩(2)缺氧收缩血管活性物质（白三烯、5-HT、血管紧张素）舒
3、张血管活性物质平滑肌通透性(3)交感神经兴奋儿茶酚胺分泌肺血管收缩,2.肺血管阻力增加的解剖性因素(1)反复炎症血管炎血管阻力(2)肺气肿压迫毛细血管管腔狭窄 肺泡壁破裂肺毛细血管床（3）缺O2 肺血管收缩重塑，管壁平滑肌细胞、内膜弹力纤维和胶原纤维增生,3.缺O2 继发性RBC，血粘稠度缺O2 醛固酮 水钠潴留血容量,肺心病的发病机理,（二）右心肥大和功能不全 1肺A高压右心负荷 2心肌缺O2，心肌功能受损 3感染：毒素对心肌损害 4电解质、酸碱失衡，影响心肌,缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统、血液系统等多脏器功能损害,（三）其他重要器官损害,四、临床表现,（一）肺、心功能
4、代偿期（缓解期）1肺原发疾病的表现 2肺气肿体征 3肺A高压征 P2 分裂,出现收缩期杂音 4右室肥大征 三尖瓣区SM或剑突下心脏搏动,（二）肺心功能失代偿期（急性加重期）1呼吸衰竭的症状(1)缺O2症状:紫绀、心悸、胸闷 头痛、乏力、烦躁、谵妄等(2)CO2潴留症状：头痛、头胀、失眠 幻 觉、精神错乱、神志恍惚(3)体征 球结膜充血、水肿 多汗 颅内高压,2心力衰竭症状 右心衰竭、左心衰竭(1)症状 心悸、气喘、上腹胀痛、恶心 呕吐、尿少(2)体征 紫绀、颈静脉怒张、肝大 下肢水肿,五、并发症,(一)肺性脑病（二）酸碱平衡失调及电解质紊乱（三）心律失常（四）上消化道出血（五）弥漫性血管内凝血
5、（DIC）（六）休克 感染性、失血性、心源性,六、实验室和其他检查,（一）血常规 RBC计数及血红蛋白，全血粘度及血浆 粘度，WBC总数及中性粒细胞（二）痰细菌学检查 指导选择有效抗生素治疗（三）肝、肾功能检查 GPT，BUN，SCr,六、实验室和其他检查,（四）血清电解质测定 可低Na+、K+、Cl、Mg+、Ca+低Na+：摄入、利尿、多汗 低K+：摄入、利尿、激素、高糖 高K+：呼酸、代酸、肾功不全、失水（五）血气分析 呼衰时，PaO260mmHg PaCO250mmHg,基础疾病及肺动脉高压征1、右下肺动脉干扩张 横径 15 mm2、右下肺动脉横径/气管 横径 1.073、肺动脉段明显突
6、出，正位其高度3mm4、右心室增大征，心尖上凸,右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c),(六)X线检查,（七）心电图检查 1、主要条件(1)电轴右偏、QRS额面平均电轴90(2)重度顺钟向转位（V1-5呈rs型）(3)RV1+S V51.05mv(4)肺性P波0.22mv 2、次要条件(1)右束支传导阻滞(2)肢导联低电压,（八）超声心动图 1.右室流出道内径30mm 2.右心室内径20mm 3.右肺A内径18mm 肺A干20mm 4.右室前壁厚度5mm 5.左、右室内径比值2 6.右房增大,（九）肺功能检查 肺活量 时间肺活量 最大通气量 残气量（十）其它 心向量图、肺阻抗
7、图,七、诊断和鉴别诊断,（一）诊断 1慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史 2右心功能不全的表现 3肺动脉高压、右心室增大诊断依据 4排除其它疾病,（二）鉴别诊断 1风湿性心瓣膜病 2原发性心肌病 3冠心病 4 慢性缩窄性心包炎,八、治疗,（一）急性加重期 治疗原则 1控制呼吸道感染 2保持气道通畅，改善呼吸功能 3.纠正缺 O2和 CO2 潴留 4 治疗呼吸、心力衰竭,治疗原则,5控制心律失常6纠正酸碱失衡及电解质紊乱7抗凝治疗8肺心病并发症处理9加强护理,1控制呼吸道感染(1)用广谱抗生素或联合(2)静脉给药(3)根据药敏选择抗生素,控制呼吸道感染,常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄
8、球菌、卡他莫拉菌第二、三代头孢霉素、阿奇霉素、喹诺酮重症感染常见铜绿假单胞、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、不动杆菌、厌氧菌、真菌,2保持气道通畅(1)补液(2)止咳祛痰 沐舒坦、溴已新、氯棕合剂(3)扩张支气管（4）气道局部湿化，清除气道分泌物,3纠正缺O2和CO2潴留(1)合理氧疗 低流量持续给O2 FiO2 2530 流量 12L/min FiO2（）214氧流量（L/min）(2)应用呼吸兴奋剂 指征 明显缺 O2及 CO2潴留 呼吸中枢抑制,(3)气管切开或气管插管 指征 严重呼吸功能不全者 痰液滞留，不易排出者,(4)治疗肺性脑病 脱水剂：20甘露醇 250ml iv drip Qd 2
9、3天 肾上腺皮质激素 地塞米松 510mg10G.S 250ml iv drip Qd 氢化可的松 100500mg iv drip Qd35天 镇静剂:兴奋躁动，抽搐可用 奋乃静 10 水合氯醛 1015ml灌肠 禁用吗啡、度冷丁、巴比妥类药物,4心力衰竭的治疗(1)利尿剂 选缓和制剂、小剂量、短疗程、间歇(2)强心剂 指征 控制感染，呼吸功能改善，使用 利尿剂仍有反复水肿的心衰者 右心衰为主，无明显感染者 出现急性左心衰者,(3)血管扩张剂 目的：减轻心脏前、后负荷 硝普钠 50mg+5%GS 500ml iv drip 硝酸甘油 10mg+5%GS 500ml iv drip 立其丁 1
10、0mg+5%GS 500ml iv drip,5.控制心律失常 6.抗凝治疗 肝素 50mg+5%GS250ml iv drip 7纠正酸碱平衡失调与电解质紊乱 8肺心病并发症处理 9.加强护理,（二）缓解期治疗 1原发性疾病的治疗 2增强机体抵抗力(1)加强体育锻炼(2)提高免疫力(3)改善肺、心功能 呼吸肌锻炼 呼吸操、膈肌体外起搏疗法 长期持续低流量吸O2 家庭输O2疗法(4)防治急性发作的诱发因素,（三）营养疗法 肺心病患者 60%80%营养不良 营养疗法目的 增强呼吸肌力 提高免疫力*热量 30 kca/kg/d*其中碳水化合物 60%蛋白质 1.0 1.5 g/kg/d,小 结,肺
11、心病是由慢支、肺、胸和肺血管疾病引起肺循环阻力增加，导致肺动脉高压和右心室肥大、扩张以至心衰的一种心脏病。因呼吸道感染、呼吸衰竭使病情加重。缺氧是肺动脉压升高的主要因素 心电图、X线检查有助于诊断治疗以控制感染、改善通气、合理氧疗为主，必要时可应用利尿、扩血管药、慎用小量强心剂,病案分析,患者，男，60岁，原有肺心病史，发热、咳脓痰 1 周，神志恍惚 1 天。体检：T38.5，血压 9060mmHg，嗜睡，紫绀，颈静脉充盈，两肺湿啰音，心率 130 次分，律齐，下肢浮肿。尿蛋白(十)，大便隐血(土)，心电图示窦性心动过速 问题 该患者出现了哪种并发症？该患者的治疗原则和主要措施？,？,谢谢！,肺血管阻力增加的功能性因素,缺O2：肥大、嗜酸、嗜碱、巨噬细胞、血管内皮细胞释放介质：收缩血管:组胺、血管紧张素（AT-）5-羟色胺（5-HT）、白三烯（LTS）血栓素（TXA2）、前列腺素F2;舒张血管：前列环素（PGI2）、前列腺素E1。,内皮源性舒张因子（EDRF）：NO 内皮源性收缩因子（EDCF）：内皮素（ET）,肺血管阻力增加的解剖性因素,
