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1、肺癌的手术治疗,内 容,肺癌治疗现状肺癌手术治疗现状肺癌手术治疗适应证及禁忌证肺癌常见手术方式及演示,一、肺癌治疗现状,美国肺癌治疗现状,单位：每10万人,CA Cancer J Clin 2010;60;277-300,CA Cancer J Clin 2010;60;277-300,NCCN 2010,发病率：219，440（男：116，090；女：103，350）死亡率：159，390（男：88，900；女：70，490）,CA Cancer J Clin 2010;60;277-300,CA Cancer J Clin 2010;60;277-300,中国肺癌治疗现状,2000年发病率
2、：男：38.46/10万；女：15.7/10万,中国肺癌治疗现状,二、肺癌手术治疗现状,肺癌的治疗方法比较,国外报道肺癌手术的疗效,5年生存率 NSCLC：I：70%II：40-50%IIIA：T3N0-1：22-40%N2：10-30%IIIB：T4N0-1:13-28%N3:030天内死亡率：3.7%,中国肺癌外科治疗现状,手术死亡率2%5年生存率：40%,现代肺癌外科发展趋势,精确肺癌术前TNM分期选择肺癌外科手术治疗的受益人群（适应证）规范肺癌的手术治疗积极开展LANSCLC扩大手术治疗提倡新辅助化疗大力推广肺癌的微创外科治疗,许林等，第十一届全国肺癌学术大会，2009，天津,术前分期
3、手段,X线及CTB超，骨扫描PET-CT纵隔镜纤维支气管镜EUS-FNAEBUS,PET正电子发射计算机断层扫描,癌细胞会吸收更多的葡萄糖。利用癌细胞的这一特性，给被检查者注射加入放射性物质的葡萄糖，医疗人员就可以通过监测放射线来判断有无肿瘤，这种方法称为PET,术前分期手段,推荐术前分期方案,方案一：胸部CT+颅脑CT+腹部CT或B超+骨扫描方案二：PET+方案一方案三：纵隔镜+方案一或纵隔镜+方案二,许林等，第十一届全国肺癌学术大会，2009，天津,适合少数大城市医院,适合多数医院,适合极少数大城市医院肺癌中心,规范肺癌的手术治疗,对于I、II、IIIA期肺癌，标准手术包括：肺叶或全肺切除
4、+系统淋巴清扫,肺癌淋巴回流,肺癌纵隔淋巴转移临床观察,肺癌纵隔淋巴转移临床观察,【27%】,淋巴清扫随访观察,320例I-IIIA期NSCLC 研究组（系统性纵隔淋巴结清扫）160例，平均每例切除淋巴结9.49个；对照组（单纯行肺门淋巴结清扫）160例，平均每例切除淋巴结3.63个。,中山医科大学肺癌研究中心，1989-1995年随机对照研究,淋巴清扫随访观察,中山医科大学肺癌研究中心，1989-1995年随机对照研究,肺癌标准手术方式,对于I-IIIA NSCLC患者，肺叶或全肺切除加上肺门纵隔淋巴结清扫是首选的手术方式。越是早期的肺癌病例，越是需要进行纵隔淋巴结的清扫N2已成为一全身疾病
5、状态，纵隔淋巴结的清扫的意义相对没有早期局限性的意义那么大。远期疗效优于不清扫或采样组。淋巴清扫可以降低肺癌术后的局部复发率和转移率，提高生存率,LANSCLC治疗,K.Robert Shen,Bryan F Meyer,James M Larner et al.Chest 2007;132:290-305,LANSCLC治疗,微创胸外科的发展,NSM（Nerve Sparing Minithoracotomy)胸腔镜外科,开胸术后慢性疼痛Chronic post-thoracotomy pain,CPP,定义：开胸术后沿切口部位疼痛持续超2个月不缓解，或已经消失后又出现超过2个月发生率：11
6、-80%,文献报道的开胸术后CPP发生率,CPP临床表现,最典型的表现：在没有疼痛刺激时切口周围出现疼痛感觉，特别是合并麻木腹壁反射消失局部超敏危害：影响患者术后生活质量！,导致CPP的可能原因,开胸过程中对肋间神经的损伤肋骨撑开器对肋间神经的挤压关胸线对肋间血管神经束的挤压肋间神经瘤形成,北大医院预防CPP方法-NSM,开胸过程中注意保留肋间神经侧皮支；切开骨性胸廓时紧贴下一肋骨上缘；开胸器撑开时宽度；关胸时在将血管神经束自肋骨表面剥离，关胸线不压榨肋间神经。通过NSM完成所有胸外科手术，600例/年，10余年，没有CPP出现,胸腔镜外科,20世纪90年代MeKenna提出VATS适用于IA
7、期肺癌国内外经验证明其安全性a，符合肿瘤治疗原则b，中、长期生存率与开胸手术类似ca b c,胸腔镜外科,现有资料表明，胸腔镜肺叶切除并发症率较开胸手术低，免疫抑制及炎症反应轻。早期肺癌胸腔镜肺叶切除术后的中、长期生存率与开胸手术类似。,胸腔镜肺叶切除中转开胸指证,何建行等,三、肺癌手术治疗适应证及禁忌证,那些人适合做手术？,NCCN 2008 肺癌治疗指南 ACCP循证医学肺癌治疗指南 第2版,NCCN介绍,NCCN是National Comprehensive Cancer Network(美国国立综合癌症网络)的缩写,该组织包括19个世界顶尖癌症中心组成,其中包括Stanford和MD
8、Anderson等癌症中心.NCCN临床肿瘤指南(Clinical oncology guidelines)在全世界范围内肿瘤论证领域具有不可替代的权威性和指导性,同时也具有不可替代的影响力,ACCP介绍,美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians）成立于1935年，由美国及世界各地的内科医师、从事健康工作的人员和医学博士组成的非营利性的组织，目前已拥有来自100个国家的16600名会员。学会成立的同年就创建了自己的医学期刊Chest，以此提供胸科学、心脏学、心血管和心胸外科、高血压、急救医学及继续医学教育的相关信息。,NCCN 指南,p
9、atients with stage I or stage II disease are generally candidates for surgical resection.Surgical resection is the preferred treatment option for patients with invasion of the chest wall,proximal airway or mediastinum.For T1-3N2(IIIA)patients,who has excellent response for con-current chemo-radiatio
10、n therapy,consider surgical resection T4 N0-1(IIIB),includes satellite lesions,potentially curable,ACCP(2007)肺癌循证医学临床指南,For patients with clinical stage I and II NSCLC and no medical contraindication to operative intervention,surgical resection is recommended.(1A)(Walter J.Scott,CHEST 2007;132:234S-
11、242S)Surgical Considerations:In patients with NSCLC who have incidental(occult)N2 disease(IIIA1-2)found at surgical resection and in whom complete resection of the lymph nodes and primary tumor is technically possible,completion of the planned lung resection and mediastinal lymphadenectomy is recomm
12、ended.(2C)(Lary A.Robinson,CHEST 2007;132:243S-265S)In selected patients with clinical T4N0-1 NSCLC as a result of satellite tumor nodule(s)in the same lobe,carinal involvement,or SVC invasion,it is recommended that evaluation be performed by a multidisciplinary team that includes a thoracic surgeon
13、 with lung cancer expertise to determine whether the tumor is operable.Surgery is not recommended when there is N2 involvement.(1C)(James R.Jett,CHEST 2007;132:266S-276S),N2分类,IIIA1-2治疗,单区N2淋巴转移与多区N1淋巴转移的生存率类似症。“所有N2转移的患者不适宜手术”观点出现质疑,IIIA1-2单纯手术后的5年生存率14-30%,IIIA3-4治疗,IIIA3先化疗+手术不推荐,IIIA4推荐同期放、化疗,II
14、IB,In selected patients with clinical T4N0-1 NSCLC as a result of satellite tumor nodule(s)in the same lobe,carinal involvement,or SVC invasion,it is recommended that evaluation be performed by a multidisciplinary team that includes a thoracic surgeon with lung cancer expertise to determine whether
15、the tumor is operable.Surgery is not recommended when there is N2 involvement.其他IIIB期患者推荐化疗和/或放疗,T4N0-1，T4：同肺叶卫星灶，侵犯隆突，侵犯上腔等。T4N2不建议手术,其它适应证,T1-T4,N0-N1,selected N2多原发性肺癌特定血行转移肺癌,多原发性肺癌,MPLCs的分类不同组织学类型相同组织学类型 位于不同肺叶且N2,N3（-）、M0 发生时间相差=4年，且无全身其他部位转移,右肺及左肺下叶的BAC,多原发性肺癌,发生率：1.6-3%5年生存率：16%（Deschamps,19
16、90),肺癌血行转移,肾上腺转移,James D.Luketich,Ann Thorac Surg 1996;62:1614-6,N=14;8:Chemotherapy+Surgery;6:Chemotherapy,发生率：1.62-3.5%尸检发现率：33%,脑转移,发生率：20-40%,选择手术的优点,优点：明显改善症状长期局部控制偶有长期生存者,脑转移,A:脑转移切除S：支持治疗,DB Chang，Chest 1992;101:1293-97,选择手术的标准,Konstantions N Syrigos:p336,患者的耐受性,肺功能检查,FVC:lung volumeFEV1、FEF2
17、5-75%：airflowMVV:respiratory muscle strengthFEV1:best predicting index,Diffusion Capacity,DLCO,影响因素：Alveolar membrane integrityPulmonary capillary blood flowimportant predictor,BTS,thorax,2001,56:89,肺功能评估,肺叶切除,全肺切除,其他危险因素,不稳定心绞痛或心梗,心衰失代偿,严重心率失常,严重瓣膜病,轻度心绞痛既往心梗史心衰代偿期糖尿病肾功能不全,手术适应证,手术治疗适用于NSCLC的I期、II期
18、、IIIA期和经过少数经过选择的IIIB期患者转移灶和原发灶可以一并切除某些特定患者术前需要进行评估手术应进行系统性淋巴清扫,手术禁忌证,有恶性胸腔积液，不符合手术治疗标准出现远处血行转移时，多数情况下是手术禁忌证，不适宜手术治疗NSCLC:IIIB(N3,bulky N2)肺功能评估不耐受手术合并症不能耐受手术,四、肺癌常见手术方式及演示,切除类型,全肺切除肺叶切除袖式切除肺段切除或楔形切除,1933年，全肺切除术,1940年，肺叶切除术,1947年，支气管袖切,1959年，双袖切,1973年，段切除,全肺切除,1933年，Graham首例成功全肺切除 病例：患者：James Gilmore
19、,医生，48y,左上叶癌；左全肺非解剖性切除+放射粒子植入；PTNM:T2N1(IIB）存活30年，死于其他病,全肺切除,适应证：中心性肺癌 死亡率：6-8%并发症率：31.9%,Au J,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247Deslauriers J,Chest 1994;106:329-330,左全肺切除,左全肺切除,左全肺切除,肺叶切除,1940年，Blades 和 Kent报告肺叶切除治疗支气管扩张,Au J,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247Deslauriers J,Chest 1994;106:329-330,肺叶
20、切除,适应证：周围型肺癌或中心 型肺癌限于肺叶内 死亡率：2-4%并发症率：28%,Au J,Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:247Deslauriers J,Chest 1994;106:329-330,右肺上页切除,右肺上页切除,右肺上页切除,右肺上页切除,右肺上页切除,右肺上页切除,右肺上页切除,袖式切除,1947年，Price-Thomas报告首例支气管袖切1959年，Allison报告首例支气管+肺动脉双袖切,袖式切除,适应证：肺叶内肿瘤侵及局部主支气管或中间支气管手术死亡率：1-12%局部复发率：6-23%优点：避免全肺切除,袖式切除,肺动脉袖式切除,
21、左肺上叶双袖切,远期生存率比较,Jean Deslauriers,Ann Thorac Surg 2004;77:1152 6,N=1230PN=1046SL=184,肺段切除或楔形切除,肺段切除或楔形切除,1973年，Jensik RJ首先报道适应证 周围型肺癌，肺功能差、不能耐受根治性放疗手术死亡率：1.4-3.5%局部复发率：14-23%Jensik RJ,Faber LP,Milloy FJ,etal.Segmental resection for lung cancera fifteen year experience J Thorac Cardiovasc Surg 1973;66:563-572 Weissbery D,Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1993;27:121,右肺上页段切除,右肺上页段切除,右肺上页段切除,右肺上页段切除,Alexander Kraev，CHEST 2007;131:136140,Lobectomy=215,wedge resection=74,
