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1、高磷血症病例分享,南京鼓楼医院肾内科 孙琤,患者病史介绍,陈某，男，63岁，干部既往史：高血压病史18年2010-10-19开始腹膜透析，DAPD，1.5%Baxter PDF（钙1.75mmol/L）2000ml3次/天，出超200ml/d；尿量15001800ml/d长期使用药物：科素亚（100mg qd）、伲福达(20mg bid)、倍他乐克(25mg bid)、罗钙全（0.25ug qd）,2013-8出现乏力明显、爬楼后气喘、夜间阵发性胸闷、双下肢浮肿、血压高(最高190/100mmHg)、尿量减少（800ml/d），贫血加重（Hb 63g/L），体重增加。之后调整腹膜透析方案：1.
2、5%Baxter PDF 2000ml3次+2.5%Baxter PDF 2000ml1次，DAPD，出超增加到400-500ml/d，并加强利尿，尿量700800ml/d，输血及使用促红细胞生成素（益比奥 1万u 皮下 qw）、多糖铁复合物（力蜚能 0.15 qd），症状逐渐改善。PET：D/Pcr=0.62，D/D0=0.42，提示腹膜溶质转运为低平均转运残肾Kt/V：0.11，腹膜Kt/V：1.43，总Kt/V：1.55；残肾Ccr：6.11L/W，腹膜Ccr：51.58L/W，标准化总Ccr：56.26L/W,一般情况,身高：1.65m；体重：67kg；BMI 24.6kg/m2BP：
3、164/95mmHg，慢性病容，贫血貌，颜面眼睑无水肿，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹膨隆，移动性浊音（+），双肾区叩击痛（），双下肢轻度凹陷性水肿。,器械检查,心电图（2013-10-22，本院）：窦性心律，HR86次/分，T波低平，左心室肥厚；胸部CT（2013-10-22，本院）：左肺少许感染；两肺多发纤维索条影；两肺胸膜下小结节影；主动脉壁及冠脉壁钙化；心包积液；两侧少量胸腔积液；腹腔积液；心超（2013-10-22，本院）：左心腔增大，左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣中度、主动脉瓣轻度反流，中度肺动脉高压（54mmH
4、g），左室舒张功能减退，EF 58%，舒张期心包腔探及微量液性暗区。,实验室检查,血常规（2013-10-22，本院）：WBC6.6109/L，N60.9%，Hb 76g/L，PLT 254109/L；尿常规（2013-10-22，本院）：隐血+，蛋白+；生化全套（2013-10-22，本院）：白蛋白35.4g/L，白/球比例1.36，尿素氮 25.2mmol/L，肌酐 971umol/L，甘油三酯2.19mmol/L，胆固醇6.65mmol/L，H-胆固醇0.88mmol/L，L-胆固醇4.52mmol/L，钙2.65mmol/L，磷1.87mmol/L，钾4.65mmol/L；甲状旁腺素（
5、2013-10-22，本院）：5.73pmol/L（54pg/ml）停用罗钙全,存在高磷血症,钙 2.65mmol/L，白蛋白 35.4g/L，计算校正钙为2.75mmol/L（11mg/dl）磷 1.87mmol/L(5.84mg/dl)钙磷乘积 64.28mg2/dl2甲状旁腺素 5.73pmol/L（54pg/ml）注：当白蛋白40g/L时，K/DOQI和 KDIGO均推荐采用下列公式计算校正钙：校正钙(mg/dl)=血清总钙(mg/dl)+0.84血清白蛋白(g/dl)。,问题一,高磷血症如何产生的？高磷血症的危害有哪些？,体内磷代谢过程,吸收吸收部位小肠、空肠吸收形式：酸性磷酸盐(H
6、2PO4-)影响吸收的因素pH-酸性条件不溶性盐：Ca2+，Mg2+，Al2+，Fe2+，La2+食物中的钙量磷的排泄肾脏 70%肠道 30%,肾功能不全时磷代谢的调整,GFR60ml/min,血磷,磷排除,PTH分泌,肾小管排磷,血磷,血磷正常,GFR30ml/min,肾单位,肾小管对PTH反应,血磷,肾脏排磷,血液透析、腹膜透析都不足以排除摄入磷,DOPPS(Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study)研究显示，我国血液透析患者的高磷血症患病率为57.4%，腹膜透析患者高磷血症患病率为47.4%。BMC Nephrol.2012 Sep 21;
7、13:116,高磷血症的危害,直接刺激PTH合成直接刺激甲状旁腺细胞减低肾脏1-羟化酶的活性，降低血浆1，25(OH)2D3 的水平加重代谢性酸中毒钙磷乘积增高，软组织钙化诱导血管平滑肌细胞转化成为类成骨细胞，血管钙化,继发性甲状旁腺功能亢进矿物质和骨代谢异常心血管合并症（心脏瓣膜、血管等转移性钙化）,血清磷增高与死亡风险增加相关,14项研究109670例CKD（主要是接受透析治疗）患者，结果显示患者血清磷增高与死亡风险增加相关，血清磷水平每增加1mg/dl，其死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%,持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险,纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少
8、2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。,Danese MD,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2008;3(5):1423-1429.,问题二,如何治疗高磷血症？,高磷血症的治疗策略,临床上常用的三种治疗策略包括1：控制饮食磷摄入（800-1000mg/天）透析清除体内蓄积的磷磷结合剂治疗（减少磷经胃肠道吸收）,Bellinghieri G,et al.Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365.,首先限制摄入蛋白质的总量控制磷的摄入,通过查找不同食物磷/蛋白质比值表让患者来选择合适
9、的食物，以达到既保证营养状况又不增加磷负荷的目的,其次调整透析治疗方案,磷主要分布于细胞和组织中，从细胞内向细胞外转运速度很慢，往往需要长时间的透析才能达到降磷目的。延长PD时间：1.5%Baxter PDF 2000ml3次+2.5%Baxter PDF 2000ml2次，CAPD。,观察2周时间实验室检查的变化,高磷血症没有改善,限磷饮食及透析治疗不足以控制血磷水平，尤其对于CKD 5 期的患者，需使用磷结合剂控制血磷水平1,2,Hutchison AJ.Oral phosphate binders.Kidney Int 2009;75:906914.Emmett M.Kidney Int
10、 2004;66(Suppl.90):S2532.,问题三,磷结合剂如何选择？为什么要用碳酸镧？,磷结合剂（减少磷经胃肠道吸收）的种类,含铝磷结合剂，如：氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导致铝中毒，因此氢氧化铝目前已很少使用。含钙磷结合剂，如：碳酸钙、醋酸钙，长期服用增加体内钙负荷，易发生高血钙，增加血管钙化风险，使用受限制。非铝非钙类磷结合剂，如：碳酸镧、司维拉姆，新一代磷结合剂，不含铝和钙元素，是高磷血症患者的新选择。,KDIGO指南建议四类患者限制含钙磷结合剂使用,KDIGO CKD-MBD Work group.Kidney Int Suppl.2009;(113):S1-130.,CKD
11、3-5D期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂：,其他不适用于含钙磷结合剂患者类型,老年患者血管钙化的患病率随着年龄的增长而增加。糖尿病患者易发生低动力性骨病。糖尿病通常被认为是血管钙化的危险因素。慢性炎症患者炎症增加钙化风险。绝经后患者雌激素的存在有助于女性肾病患者较少发生动脉钙化，绝经后的女性动脉钙化的发生率显著升高。,Cozzolino M,et al.Nephrol Dial Transplant.2011;26(2)402-407.,患者不能使用含钙磷结合剂的原因,血清校正钙2.5 mmol/LiPTH 持续降低血管（冠状动脉、主动脉管壁）钙化,碳酸镧新一代不含钙的磷
12、结合剂,镧元素：1839年由Mosander发现分子量：139道尔顿（有两个稳定同位素）广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2,26,1.Crooker BA,et al.J Nutr.1982;112(7):1353-1361.2.Cetiner ZS,et al.Chem Geol.2005;217:147-169.,碳酸镧的特点,与磷结合的最佳pH：35，结合力97%pH17 范围内仍具有较高的磷结合能力，胃或十二指肠和空肠均能与磷高效结合摄入的镧经胆系从肠道排泄，排泄不依赖于肾功能几乎不被人体吸收，无组
13、织的蓄积无肝脏毒性和中枢神经系统毒性，不抑制促红细胞生成素不良反应少,问题四,使用碳酸镧如何选择合适的剂量？,碳酸镧初始使用剂量推荐,Xu J,Zhang YX,Yu XQ,et al.Lanthanum carbonate for the treatment of hyperphosphatemia in CKD 5D:multicenter,double blind,randomized,controlled trial in mainland China.BMC Nephrol,2013,14:29.Chiang SS,Chen JB,Yang WC.Lanthanum carbonat
14、e(Fosrenol)efficacy and tolerability in the treatment of hyperphosphatemic patients with end-stage renal disease.Clin Nephrol,2005,63(6):461-470.Shigematsu T,Lanthanum Carbonate Research G.Lanthanum carbonate effectively controls serum phosphate without affecting serum calcium levels in patients und
15、ergoing hemodialysis.Ther Apher Dial,2008,12(1):55-61.,选择碳酸镧剂量,碳酸镧 500mg/片Rx：碳酸镧 500mg bid2013-11-08开始服用,10天后（2013-11-18）实验室检查,血磷下降了，速度很快,碳酸镧快速降磷，疗效持久稳定,多中心、随机对照研究，共入组800例血磷1.80mmol/L(5.58mg/dl)的透析患者，口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例
16、患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。观察血磷的变化情况。,Hutchison AJ,et al.Nephron Clin Pract.2006;102(2):c61-c71.,问题五,血磷的目标值是多少？,血清磷的高界,14项研究109670例CKD（主要是接受透析治疗）患者，结果显示CKD患者血清磷升高（1.78 mmol/L）会导致死亡风险显著增加，血清磷每升高1 mg/dl，CKD患者全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%,血清磷的低界,欧洲的一项前瞻性队列研究(7970例CKD 5D期的HD患者，随访21个月)发现，血清磷水平低于1.13 mmol/L会增加
17、患者的死亡率,血清磷水平维持在 1.13-1.78 mmol/L,2013-11-19将碳酸镧减量至500mg/d处方Rx：碳酸镧 500mg qd,一月后（2013-12-17）实验室检查,碳酸镧减量后，血磷又有所升高,加量至1片、2片隔天交替,？,2013-10-22至2013-12-17 实验室检查,限制磷的摄入，CAPD,小结,该患者采用碳酸镧治疗10天后血磷就有明显降低，降磷速度快。正确的使用方法是保证疗效的前提，应将碳酸镧完全嚼碎后与食物同时服用或餐后立即服用。在药物治疗的同时，充分透析和限磷饮食也是控制血磷的重要环节。患者无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道等不良反应。药物口感可，不影响食欲。患者用药依从性高。使用碳酸镧对血钙无影响，对PTH无抑制作用。,感谢您的关注,欢迎指正,
