社会保险知识培训.ppt

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1、2023/2/19,泰和泰律师事务所,1,社会保险,2023/2/19,泰和泰律师事务所,2,第一章 概述,一、概念社会保险（Social Insurance)社会保险是由法律规定的专门机构负责实施、面向劳动者建立、通过向劳动者及其雇主筹措资金建立的专项基金，以保证在劳动者失去劳动收入后获得一定程度的收入补偿的制度。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,3,我国的社会保险体系,中国的社会保险包括养老保险（含城镇职工基本养老保险、企业年金、个人储蓄性养老保险、农村养老保险等）、医疗保险（含城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险）、失业保险、工伤保险、生育保险五种。主管单位为

2、中华人民共和国人力资源和社会保障部。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,4,什么是企业年金,企业年金是指在政府强制实施的公共养老金或国家养老金之外，企业在国家政策的指导下，根据自身经济实力和经济状况建立的，为本企业职工提供一定程度退休收入保障的补充性养老金制度。企业年金基金是指根据企业年金计划筹集的资金及其投资运营收益形成的企业补充养老保险基金。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,5,我国正在完善的城镇职工养老保险体系，是由基本养老保险、企业年金和个人储蓄性养老保险等三个部分组成。因此，企业年金被称为城镇职工养老保险体系的“三个支柱”的重要组成部分之一。在实行现代社会保险制度的国家中，

3、企业年金已经成为一种较为普遍实行的企业补充养老金计划，又称为“企业退休金计划”或“职业养老金计划”，并且成为所在国养老保险制度的重要组成部分。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,6,2023/2/19,泰和泰律师事务所,7,二、社会保险的特征1、社会保险的客观基础，是劳动领域中存在的风险，保险的标的是劳动者的人身；2、社会保险的主体是特定的。包括劳动者（含其亲属）与用人单位；3、社会保险属于强制性保险；4、社会保险的目的是维持劳动力的再生产；5、保险基金来源于用人单位和劳动者的缴费 及财政的支持。保险对象范围限于职工，不包括其他社会成员。保险内容范围限于劳动风险中的各种风险，不包括此外的财

4、产、经济等风险。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,8,三、享受社会保险的条件劳动法规定，劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇：1、退休；2、患病、负伤；3、因工伤、残、死亡或者患职业病；4、失业；5、生育。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,9,第二章 养老保险,一、概念国家和社会根据一定的法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。,社会统筹和个人帐户相结合的基本养老保险制度,社会统筹与个人帐户相结合的基本养老保险制度是我国在世界上首创的一种新型的基本养老保险制度。这个制度在基本养老保

5、险基金的筹集上采用传统型的基本养老保险费用的筹集模式，即由国家、单位和个人共同负担；基本养老保险基金实行社会互济；在基本养老金的计发上采用结构式的计发办 法，强调个人帐户养老金的激励因素和劳动贡献差别。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,10,2023/2/19,泰和泰律师事务所,11,二、养老保险的特点 1、由国家立法，强制实行，企业单位和个人都必须参加，符合养老条件的人，可向社会保险部门领取养老金。2、养老保险费用来源，一般由国家、单位和个人三方或单位和个人双方共同负担，并实现广泛的社会互济。3、养老保险具有社会性，影响很大，享受人多且时间较长，费用支出庞大，因此，必须设置专门机构，实

6、行现代化、专业化、社会化的统一规划和管理。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,12,三、享受基本养老保险的条件 在我国劳动者享受基本养老保险的条件因劳动者退出劳动领域的原因分为退休、离休和退职而有所不同。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,13,1、根据国发1978104号文件规定，参保单位男职工年满60周岁，女工人年满50周岁，女干部年满55周岁。2、根据国发1978104号文件和劳社部发19998号文件规定，国有企业和城镇县以上集体企业职工，从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或者其他有害身体健康的工作达到规定的工作年限（从事高空和特别繁重体力劳动的工作满10年，从事井下和高温工

7、作满9年，从事有害身体健康工作满8年），男年满55周岁，女年满45周岁。,（一）因退休而享受基本养老保险待遇的条件,2023/2/19,泰和泰律师事务所,14,3、根据劳社部发200120号文件规定，参加基本养老保险的城镇个体工商户和灵活就业人员、农民合同制职工，男年满60周岁，女年满55周岁。4、根据国经贸企改1999301号文件、领导小组文件200015号、国发199459号、国发199710号等文件规定，列入国务院批准的全国破产项目的破产企业职工，男年满55周岁，女工人年满45周岁，女干部年满50周岁。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,15,5、按照中办发200011号文件规定，因

8、资源枯竭而关闭破产的中央所属核工业矿、原中央所属现已下放地方管理的煤矿及有色金属矿、地处深山职工再就业困难的三线企业（原国防科工委1984计研字第1239号文件确定的名单中未实施三线调迁的企业），其企业全民所有制职工（含劳动合同制职工）男年满55周岁、女工人年满45周岁、女干部年满50周岁，从事提前退休工种工作并达到规定的工作年限的职工，男年满50周岁，女年满40周岁。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,16,享受按月基本养老金的条件：参保人员达到国家规定的领取基本养老金的年龄条件、按规定履行了缴费义务且缴费年限（含视同缴费年限）累计满十五年的人员由社会保险经办机构按月发放基本养老金。,2

9、023/2/19,泰和泰律师事务所,17,（二）因退职而享受基本养老保险待遇的条件,非因工负伤、并经劳动能力鉴定委员会鉴定、完全丧失劳动能力且不符合退休年龄条件或工龄条件或其它退休条件的参保人员，应当退职，享受基本养老保险待遇。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,18,五、养老保险的意义,（一）有利于保证劳动力的再生产。通过建立养老保险的制度，有利于劳动力群体的正常代际更替，老年人年老退休，新成长劳动力顺利就业，保证就业结构的合理化。（二）有利于社会的安全。养老保险为老年人提供了基本生活保障，使老年人老有所养。随着人口老龄化的到来，老年人口的比例越来越大，人数也越来越多，养老保险保障了老年

10、劳动者的基本生活，等于保障了社会相当部分人口的基本生活。对于在职劳动者而言，参加养老保险，意味着对将来年老后的生活有了预期，免除了后顾之忧，从社会心态来说，人们多了些稳定、少了些浮躁，这有利于社会的稳定。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,19,（三）有利于促进经济的发展。各国设计养老保险制度多将公平与效率挂钩，尤其是部分积累和完全积累的养老金筹集模式。劳动者退休后领取养老金的数额，与其在职劳动期间的工资收入、缴费多少有直接的联系，这无疑能够产生一种缴励劳动者的职期间积极劳动，提高效率。此外，由于养老保险涉及面广，参与人数众多，其运作中能够筹集到大量的养老保险金，能为资本市场提供巨大的资金

11、来源，尤其是实行基金制的养老保险模式，个人账户中的资金积累以数十年计算，使得养老保险基金规模更大，为市场提供更多的资金，通过对规模资金的运营和利用，有利于国家对国民经济的宏观调控。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,20,六、我国养老保险的组成,我国的养老保险由三个部分（或层次）组成：第一部分是基本养老保险;第二部分是企业补充养老保险（企业年金）;第三部分是个人储蓄性养老保险。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,21,一、概念 工伤保险是指国家或社会为生产、工作中遭受事故伤害和患职业性疾病的劳动者及家属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保障制度。,第三

12、章 工伤保险,2023/2/19,泰和泰律师事务所,22,工伤保险是员工因在生产经营活动中所发生的或在规定的某些特殊情况下，遭受意外伤害、职业病以及因这两种情况造成死亡，在员工暂时或永久丧失劳动能力时，员工或其遗属能够从国家、社会得到必要的物质补偿。是劳动者因工作原因遭受意外伤害或患职业病而造成死亡、暂时或永久丧失劳动能力时，劳动者及其遗属能够从国家、社会得到必要的物质补偿的一种社会保险制度。这种补偿既包括受到伤害的职工医疗、康复的费用，也包括生活保障所需的物质帮助。工伤保险是社会保险制度的重要组成部分，也是建立独立于企事业单位之外的社会保障体系的基本制度之一。,2023/2/19,泰和泰律师

13、事务所,23,1996年原劳动部根据劳动法的有关规定发布了企业职工工伤保险试行办法（劳部发1996266号），并在全国逐步推开。随着形势的发展和工伤保险制度改革的深入，原有的部颁规章已难以适应实际工作需要。按照建立完善的社会保障体系和完善的社会主义市场经济法律体系的要求，年月27日国务院颁布了工伤保险条例，自年月日起施行。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,24,根据工伤保险条例的规定，工伤保险的适用范围包括中国境内各类企业、有雇工的个体工商户以及这些用人单位的全部职工或者雇工。各类企业包括国有企业、私营企业、乡镇企业、中外合资、合作企业、外商独资企业等。有雇工的个体工商户，是指在工商部门

14、登记注册，雇佣劳动者为其从事个体生产经营的个体经济组织。有雇工的个体工商户参加工伤保险的具体步骤和实施办法，由省、自治区、直辖市人民政府规定。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,25,二、工伤的认定工伤是指职工在工作过程中因工作原因受到事故伤害或者患职业病。根据工伤保险条例第十四条的规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；,2023/2/19,泰和泰律师事务所,26,4、患职业病的；5、因

15、工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；6、在上下班途中，受到机动车事故伤害的；7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,27,同时，根据本条例第十五条的规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,28,三、工伤中的职业病按照职业病防治法的规定，职业病是指企业、事业单位和个体经济组织（

16、以下统称用人单位）的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,29,四、不认定为工伤的情形 根据工伤保险条例第十六条的规定，由于下列情形不得认定为工伤或者视同工伤：1、因犯罪或者违反治安管理伤亡的；2、醉酒导致伤亡的；3、自残或者自杀的。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,30,五、工伤认定的申请时限及申请人 根据工伤保险条例第十七条的规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申

17、请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,31,用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,32,六、工伤认定申请时应提交的材料根据工伤保险条例第十八条的有关规定，提出工伤认定申请应当提交下列材料1、工伤认定申请表；2、与用人单位存在劳动关

18、系（包括事实劳动关系）的证明材料；3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；,2023/2/19,泰和泰律师事务所,33,提示：工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,34,工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门应当受理。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,35,七、劳动保障行政部门作出工伤认定决定的期限 根据工伤保险条例第二十条的规定劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日

19、内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和所在单位。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,36,八、劳动能力鉴定（一）概念 劳动能力鉴定，是指劳动者因工负伤 或非因工负伤以及疾病等原因，导致本人劳动与生活能力产生不同程度的影响，由劳动能力鉴定机构根据用人单位、职工本人或者亲属的申请，组织劳动能力鉴定医学专家，根据国家制定的标准，运用劳动保障的有关政策，运用医学科学技术的方法和手段，确定劳动者劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的一种综合评定的制度。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,37,（二）工伤职工在什么时候应该进行劳动能力鉴定 根据工伤保险条例第二十一条的有关

20、规定，工伤职工进行劳动能力鉴定，首先，应该经过治疗后，伤情处于相对稳定状态，这样便于劳动能力鉴定机构聘请的医疗专家对伤情进行鉴定；第二是职工经工伤治疗后，发现因工伤的原因造成职工身体上的残疾；第三是工伤职工的残疾影响到职工本人的劳动能力，在这种情况下，工伤职工应该进行劳动能力鉴定。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,38,（三）鉴定标准 劳动能力鉴定的标准是劳动能力鉴定时所依据的的尺度，是确定工伤职工伤残等级的标准，根据工伤保险条例的有关规定，劳动能力鉴定标准由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。我国目前实施的工伤职工劳动能力鉴定标准是1996年国家发布的职工工伤与职业

21、病致残程度鉴定标准（GB/T16180-1996），这是工伤鉴定的国家标准。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,39,该标准共分十级，其中，符合标准一级至四级的为全部丧失劳动能力，五级至六级的为大部分丧失劳动能力，七级至十级的为部分丧失劳动能力。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,40,对于职工非因工伤残或因病丧失劳动能力后的劳动能力鉴定，是以职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)（劳社部发20028号）作为劳动能力鉴定的标准。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,41,（四）有权提出劳动鉴定的主体 根据工伤保险条例第二十三条的规定，劳动能力鉴定由用人单位或者工伤职工或

22、者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,42,（五）申请劳动能力鉴定应提交的材料 根据工伤保险条例的有关规定，申请劳动能力鉴定应提交工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。工伤认定决定是由劳动保障行政部门根据国家的政策、法规的规定，确定职工受伤或者职业病是否属于工伤范围，是否符合工伤的基本条件的书面决定。职工工伤医疗的有关资料是指职工受到事故伤害或者患职业病，到工伤保险指定的医疗机构进行治疗过程中，由医院记载的有关工伤职工的病情、病志、治疗情况等资料。劳动能力鉴定机构据此审查工伤职工的伤情是否处于稳定状态，能否进行劳动能力鉴定。,2023/2/

23、19,泰和泰律师事务所,43,劳动能力复查鉴定 劳动能力复查鉴定，是在劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或其直系亲属、其所在单位或者经办机构认为残情发生变化，向劳动能力鉴定委员会提出复查鉴定申请，劳动能力鉴定委员会依据国家标准对其进行鉴定，作出劳动能力鉴定结论,2023/2/19,泰和泰律师事务所,44,（六）劳动能力鉴定实行两级终局制 根据工伤保险条例的规定，劳动能力鉴定由设区的市级劳动能力鉴定委员会作出；对该鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。,

24、2023/2/19,泰和泰律师事务所,45,在劳动能力鉴定中设立两级鉴定的形式，主要是给申请人提供再次鉴定的救济渠道。因为在劳动能力鉴定工作中有可能会出现鉴定的有失公允或者申请人主观认为鉴定的结论不客观公正的情况，给申请人提供再次鉴定的机会，不仅体现了劳动能力鉴定从程序上的科学性，也体现了劳动能力鉴定工作的公正性。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,46,特别提示：申请人对鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请，这是一个时效性规定。如果申请人超过了15日才向上一级劳动能力鉴定委员会提出申请，上级劳动能力鉴定委员会可以以超过时效

25、为由不予受理。同时，劳动能力鉴定委员会的鉴定结论是不可诉的。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,47,（七）我国的工伤保险主管机关 根据工伤保险条例第五条规定，国务院劳动保障行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府劳动保障行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。劳动保障行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,48,（八）工伤保险的适用范围 工伤保险条例工伤保险条例明确规定：中华人民共和国境内的各类企业、有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工

26、）缴纳工伤保险费。由此可见，中华人民共和国境内的各类企业的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。事业单位、社会团体和民办非企业单位等也应依法参加工伤保险。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,49,（九）缴费比例 工伤保险基金的征集比例应根据各行业工伤风险类别和工伤事故及职业病的发生频率实行行业差别费率和浮动费率，按用人单位工资总额的一定比例征集，标准为工资总额的03至25。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,50,一、概念 医疗保险是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。,第四章 医疗保险,20

27、23/2/19,泰和泰律师事务所,51,国务院于1998年12月下发了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。成都市人民政府2000年12月1日发布了成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法（成府发2000184号）和2006年6月30日发布的成都市城镇职工基本医疗保险补充规定（成府发200654号）。成都市城镇职工基本医疗保险办法已经2008年11月3日市政府第22次常务会议讨论通过，现予以公布，自2009年1月1日起施行。前2个规章同时废止。,2023/2/19,泰和泰律

28、师事务所,52,二、参保范围 成都市行政区域内的下列城镇单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险：（一）企业（包括各种所有制和组织形式的企业）及其职工；（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；（三）民办非企业单位及其职工；（四）个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员；（五）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。本市行政区域内的外国人、无国籍人、港澳台地区人员、离休干部和已在省本级和本市行政区域外参加城镇职工基本医疗保险的人员不适用本办法。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,53,三、缴费方式 医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。国务院关于建立城

29、镇职工基本医疗保险制度的决定，明确规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右(成都市规定单位缴纳基本医疗保险费，以全部职工工资总额的75缴纳)，职工缴费率一般为本人月工资收入的2%。基本医疗保险基金分设统筹基金和个人账户，统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。,单位参保人员个人和雇工缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；个体参保人员和单位及雇主缴纳的基本医疗保险费，按一定比例计入个人账户；退休人员的个人账户金全部从征收的基金中划入。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,54,具体划入标准为：（一）未满5 O周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入后，每1周岁再增加本人缴费基数的O02；（二

30、）已满5 O周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入后，每1周岁再增加本人缴费基数的O0 3 5；（三）未满5 O周岁的个体参保人员，按本人缴费基数的2划入后，每l周岁再增加本人缴费基数的OO 2；,2023/2/19,泰和泰律师事务所,55,（四）已满5 0周岁的个体参保人员，按本人缴费基数的2划入后，每1周岁再增加本人缴费基数的O03 5；（五）退休人员，按上一年度成都市职工平均工资2划入后，每1周岁再按上一年度成都市职工平均工资增加O03 5。本人基本养老金高于上一年度成都市职工平均工资的，以本人基本养老金为个人账户计入基数。个人账户金利息按国家、省有关规定年末计入个人账户。,2023/2/

31、19,泰和泰律师事务所,56,个人账户支付范围,个人账户金属于参保人员个人所有，可以结转和继承，除参保人员长期在本市行政区域外工作、居住或死亡等原因外，个人账户金不得提取。其支付范围为：（一）参保人员在定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用；（二）参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人自付的住院医疗费用。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,57,统筹基金支付范围,统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高限额以下符合本办法规定报销范围内的费用：（一）住院医疗费用；（二）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；（三）因病丧失全部或部分行动能力

32、，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；,2023/2/19,泰和泰律师事务所,58,（四）门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；（五）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；（七）入院前3曰内的阳性特殊检查费用；（八）因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员的家庭病床、特殊疾病门诊、异地就医(含市外转诊)等申请进行审核。具体管理办法，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,59,统筹基金起付标准,统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院200元，二级医院400元

33、，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心(含乡镇卫生院，下同)1 60元，市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的，起付标准可进行减免：（一）参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低1 OO元，但最低不低于1 60元；（二）参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；,2023/2/19,泰和泰律师事务所,60,（三）年满1 00周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；（四）参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功

34、能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定；,2023/2/19,泰和泰律师事务所,61,（五）参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。已按本条规定执行起付标

35、准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，应按成都市基本医疗保险门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的规定支付起付标准。统筹基金最高支付限额 一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的4倍。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,62,统筹基金支付比例,参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院85，二级医院9 0，一级医院9 2，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心9 5。在此基础上，年满5 0周岁的增加2，年满6

36、0周岁的增加4，年满70周岁的增加6，年满80周岁的增加8，年满9 O周岁的增加1 0。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过1 OO。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,63,个人首先自付的费用包括：（一）使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20的费用；（二）实施单项价格在1 000元以上手术费l O的费用；（三）使用国家和省规定的基本医疗保险药品目录中乙类药品费1 0的费用；（四）使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。具体标准由市劳动和社会保障行政部门另行制定。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,64,床位费 本市城镇职工基本医疗

37、保险住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为：一级医院和社区卫生服务中心l 5元，二级医院20元，三级医院3 O元。专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，按照物价部门规定的上浮比例执行。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,65,不予支付情形,参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围：（一）基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；（二）工伤(职业病)、生育发生的医疗费用；（三）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；（四）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；（五）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋

38、病)等进行治疗发生的医疗费用；,2023/2/19,泰和泰律师事务所,66,（六）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；（七）第三方责任等引发的非疾病医疗费用；（八）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；（九）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,67,缴费年限,（一）本办法实施前，单位和有雇工的个体工商户已参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，连续不间断缴费达到法定退休年龄并依法办理

39、退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；（二）本办法实施前，已参加本市城镇职工基本医疗保险的国有、集体企业和机关事业单位，破产、改制或机构改革后，与原单位解除劳动关系的职工，应以个体身份连续不间断参加城镇职工基本医疗保险，缴费至法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；,2023/2/19,泰和泰律师事务所,68,（三）本办法实施前，经批准缴纳住院基本医疗保险费的参保人员，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，建

40、立个人账户，继续享受基本医疗保险待遇；（四）本办法实施前，个体参保人员缴纳基本医疗保险费累计满1 5年的，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费。缴纳基本医疗保险费的累计年限不足1 5年的，应按规定继续缴费至累计缴费年限达到1 5年；,2023/2/19,泰和泰律师事务所,69,（五）本办法实施以后（2009年1月1日），初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，连续不间断缴费满l 5年或累计缴费满20年，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费。连续不间断缴纳基本医疗保

41、险费不足1 5年或累计缴纳基本医疗保险费不足20年的，应按规定继续缴费至连续缴费年限达到1 5年或累计缴费年限达到20年。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,70,欠费处理,参保单位和个人未按照本办法的规定连续不间断足额缴纳基本医疗保险费，发生欠费时，按下列规定处理：（一）参保单位、有雇工的个体工商户和个人从欠费之日起，停止享受医疗保险待遇；（二）欠费3个月以下补足的，连续享受医疗保险待遇；（三）单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费，经申请并按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后，可补记参保人员个人账户金和缴费年限。欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付；(四)

42、个体参保人员欠费4个月以上的视为中断，欠费期间的保费不能补缴。重新参保后，缴费年限可累计计算。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,71,待遇支付起始时间,初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的，自参保或重新参保之日起，连续缴费满1 2个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。单位职工缴费不满1 2个月突发重大疾病，经所在单位申报、医疗保险经办机构核实，其住院医疗费按本办法规定支付。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,72,统筹基金由医疗保险经办机构按项目付费和定额结算相结合的支付方式，与基本医疗保险定点医

43、疗机构和定点零售药店按以下方式结算：,（一）参保人员门诊就医或购药，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保险卡在定点医疗机构或定点零售药店记账，由定点医疗机构或定点零售药店与医疗保险经办机构结算；（二）参保人员住院期间的医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，应向定点医疗机构预付一定数额的医疗费用，用于支付应由个人承担的部分。具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,73,2023/2/19,泰和泰律师事务所,74,第五章

44、失业保险,一、概念 失业保险是指国家通过立法强制实行的，由社会集中建立基金，对因失业而暂时中断生活来源的劳动者提供物质帮助的制度。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,75,二、特点（一）普遍性 失业保险主要是为了保障有工资收入的劳动者失业后的基本生活而建立的，其覆盖范围包括劳动力队伍中的大部分成员。因此，在确定适用范围时，参保单位应不分部门和行业，不分所有制性质，其职工应不分用工形式，不分家居城镇、农村，解除或终止劳动关系后，只要本人符合条件，都有享受失业保险待遇的权利。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,76,（二）强制性 失业保险是通过国家制定法律、法规来强制实施的。按照规定，在失

45、业保险制度覆盖范围内的单位及其职工必须参加失业保险并履行缴费义务。根据有关规定，不履行缴费义务的单位和个人都应当承担相应的法律责任。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,77,（三）互济性 失业保险基金主要来源于社会筹集，由单位、个人和国家三方共同负担，缴费比例、缴费方式相对稳定，筹集的失业保险费，不分来源渠道，不分缴费单位的性质，全部并入失业保险基金，在统筹地区内统一调度使用以发挥互济功能。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,78,（四）适用人员 失业保险条例所指失业人员只限定为，在法定劳动年龄内有劳动能力的就业转失业的人员。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,79,根据有关规定，

46、我国目前的法定劳动年龄是16-60岁，体育、文艺和特种工艺单位按照国家规定履行审批程序后可以招用未满16周岁的未成年人。对企业中，男年满60周岁、女年满50周岁的职工和机关事业单位中男年满60周岁、女年满55周岁的职工实行退休制度，对从事有毒、有害工作和符合条件的患病、因工致残职工可以降低退休年龄。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,80,所谓有劳动能力，是指失业人员具有从事正常社会劳动的行为能力。在法定劳动年龄内的人员，若不具备相应的劳动能力，也不能视为失业人员，如精神病人、完全伤残不能从事任何社会性劳动的人员等。目前无工作并以某种方式寻找工作，是指失业人员有工作要求，但受客观因素的制约

47、尚未实现就业。对那些目前虽无工作，但没有工作要求的人不能视为失业人员。这部分人自愿放弃就业权利，已经退出了劳动力的队伍，不属于劳动力，也就不存在失业问题。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,81,一、概念 生育保险是国家通过社会保险立法，对生育职工给予经济、物质等方面帮助的一项社会政策。,第六章 生育保险,2023/2/19,泰和泰律师事务所,82,生育保险的宗旨在于通过向生育女职工提供生育津贴、产假以及医疗服务等方面的待遇，保障她们因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入和医疗保健，帮助生育女职工恢复劳动能力，重返工作岗位，从而体现国家和社会对妇女在这一特殊时期给予的支持和爱护。,202

48、3/2/19,泰和泰律师事务所,83,二、生育保险基金的筹集和管理 根据企业职工生育保险试行办法的规定，生育保险根据“以支定收，收支平衡”的原则筹集资金，由企业按照其工资总额的一定比例向社会保险经办机构缴纳生育保险费，建立生育保险基金。生育保险基金的提取由当地人民政府根据计划内生育人数和生育津贴、生育医疗费等项目费用确定，并可以根据费用的支出情况适时调整，但最高不得超过工资总额的百分之一。企业缴纳的生育保险费作为期间费用处理，列入企业管理费用。职工个人不缴纳生育保险费。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,84,生育保险基金由劳动部门所属的社会保险经办机构负责收缴、支付和管理。生育保险基金应

49、当存人社会保险经办机构在银行开设的生育保险基金专户。银行按照城乡居民个人储蓄同期存款利率计息，所得利息转入生育保险基金。生育保险基金的筹集和使用，实行财务预、决算制度，由社会保险经办机构作出年度报告，并接受同级财政、审计部门的监督。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,85,三、适用主体 根据中华人民共和国社会保险法第五十一条的规定，用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工和未就业的配偶享受生育保险待遇。所需资金从生育保险基金中支付。生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,86,四、生育医疗费用 根据中华人民共和国社会保险法第五十二条规定，生育医疗费用包括

50、下列各项：1、生育的医疗费用；2、计划生育的医疗费用；3、法律、法规规定的其他项目费用。,2023/2/19,泰和泰律师事务所,87,五、生育津贴 根据中华人民共和国社会保险法第五十三条的规定，职工有下列情形之一的，可以享受生育津贴：1、女职工生育按照国家规定享受产假期间的；2、按照国家规定享受计划生育手术休假期间的；3、法律、法规规定的其他情形。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，从生育保险基金中支付。,六、缴费标准,用人单位为其职工按本单位职工工资总额的0.6%缴纳生育保险费。职工个人不缴费。用人单位人均工资总额低于上一年本市职工平均工资60%的，以上一年本市职工平均工资