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1、,事故WHYTREE 分析法,一种根本原因的分析方法,时 间：20XX年X月X日地 点：某办公室单 位：油气工程研究院事件经过：20XX年X月X日X点X分，金某在办公室办公时听到日光灯处“啪”的一声，紧接着发现办公室顶上的一盏日关灯左端冒烟，并有小股火苗。金某立即关闭电源并从楼道拿来干粉灭火器实施灭火，火被及时扑灭。经检查，日光灯灯管镇流器烧毁，没有其它财产损失，人员未受伤。事件性质：设备事件？,安全经验分享,WHY-TREE的九个步骤,收集证据描述、定义故障介绍WHY TREE的方法筛选假设核实确定根本原因：整理 WHY TREE（原因树）（重新确认分析的正确性）9.事故的改正和预防措施,一
2、般故障可以定义为（例）：某设备损坏造成紧急停车；承包人工人从高处跌落受伤；某成品仓库着火；某化学品泄漏,案例分析,“日光灯灯管镇流器端起火”,1、描述、定义故障（确定顶上事件）第1层,案例分析,（1）把故障发生时所看到的，听到的，感觉到、闻到和通过仪器检测到的现象或存在的事实记录下来；（2）经过现场勘查、询问当事人及调查发现的失效部件。,2、收集证据（确定现象或原因事件）第2层,“硅钢片有黑色烧焦痕迹”,“镇流器有瞬间异响及发光现象”,“灯管镇流器侧线圈封闭烧焦”,“漆包线的绝缘漆脱落”,“电源线绝缘皮局部烧焦”,案例分析,办公楼自1993年投用以来，日光灯都没有统一进行更换关键部件，采用的镇
3、流器都是电感镇流器，期间存在由于电感镇流器损坏造成的日光灯不亮事件，更换过电子镇流器，平时的没有日光灯的检维修记录。,补充说明：,案例分析,（1）假设：假设是造成故障的可能原因，经过核实的假设就是中间原因或根本原因。针对每个“观察现象”和“中间原因”使用“头脑风暴”。在进行逻辑推理时一步步进行分析；当从中间原因向下一组假设移动时避免一次走得太远。,3、假设与核实,（2）核实：每一项假设都应核实。编制原因树时，在没有核实前，应用虚线框起。核实的方法有：测试-油样分析，发动机动力测试，电流测试测量-振动，超音波，红外线观察-摄像，照相 实验、试验-统计分析,案例分析,日光灯灯管镇流器端起火,镇流器
4、有瞬间异响及发光现象,灯管侧镇流器线圈封闭烧焦,漆包线绝缘漆脱落,电源线绝缘皮局部烧焦,硅钢片有黑色烧焦痕迹,互感线圈匝间短路,线圈封闭起火,温度达到燃点,线圈封闭可燃,与,线圈过热,线圈封闭为可燃塑料,互感线圈匝间短路,连续工作时间长,或,漆包线绝缘漆脱落,漆包线的针孔正好对着上匝线的针孔,或,没有镇流器报废制度,物,系,物,物,电流过高,电压过高,长期处于启动状态,与,电网不稳,启辉器故障,镇流器过量做功,硅钢片裂缝,存在其他质量问题,与,没制度定期检查维护制度,没有镇流器PSI收集要求,镇流器异响,系,系,起火造成,起火造成,绝缘胶布老化,绝缘胶布质量不合格,或,电源线接头漏电,使用时间
5、长,环境恶劣,或,没有灯具维护记录及台账管理制度,系,A-A,B-B,A1-A1,B1-B1,B2-B2,假设核实调查记录表,案例分析,注意：当你不能在会议上核实假设时可以试用以下的方法：转向why-tree的另一个分支，将假设细化，使其更容易分析核实，创造“如果就”模式分析假设，直到假设可以核实，建立假设核实任务计划并且将责任落实到人；此假设核实调查记录表应随事故调查报告及其事故调查证据附件作为档案的一部分一起保存。,案例分析,（1）故障的根本原因有物理的、人的和系统的原因。在找到系统的原因才住手。（2）必須理解现象和故障的因果关系。从上述的原因树中可以看出，造成日光灯管镇流器端起火事件的发
6、生，主要有：漆包线的绝缘漆脱落、没有定期检查维护制度、没有镇流器PSI收集要求、没有灯具维护记录及台账管理制度、线圈封闭为可燃塑料、没有镇流器报废制度。,4、确定根本原因,案例分析,我们知道，物理原因通常可通过观察发现由于物料、机械等物理上的缺陷或损坏导致的后果，如漆包线的绝缘漆脱落和线圈封闭为可燃塑料；人的原因通常由于失误或背离操作标准而所导致的后果，此分析树没有人的原因；系统原因通常由于管理系统中某环节的故障或取法管理制度所导致的后果，是此事件发生的根本原因，如没有定期检查维护制度、没有镇流器PSI收集要求、没有灯具维护记录及台账管理制度、没有镇流器报废制度。,4、确定根本原因,案例分析,
7、完成why-tree的分析后，要重新检查一遍，确认没有遗漏的现象和中间原因未分析。对why-tree进行整理：去掉重复的枝：如图，A-A的原因分析等同于A1-A1的原因分析，B-B的原因分析等同于B1-B1和B2-B2的原因分析，故属于重复的枝，采取去掉原则。必要时要移动一整个分枝,5、整理why-tree,案例分析,提出针对事故的物理的、人的和系统的原因的纠正措施和预防措施。纠正措施：“漆包线的绝缘漆脱落和线圈封闭为可燃塑料”均属于日关灯电感整流器的元件，是此事件的物理原因，因此纠正措施就是更换安全可靠、发热量小的电子整流器。这个措施只达到了纠正目的，没有达到预防效果。故纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因采取的改正措施，达不到举一反三的目的。,6、选择事故的纠正和预防措施,案例分析,预防措施：“没有定期检查维护制度、没有镇流器PSI收集制度、没有灯具维护记录及台账管理制度”均属于制度不健全，是此事件的系统原因，这样的原因就需要建立和完善相应制度并抓好执行力，方可达到预防此类事故再次发生的目的。故预防措施往往针对事故的根本原因（系统原因）着手来防止同类事故的发生。,6、选择事故的纠正和预防措施,在完成改正措施和预防措施后，要沿着why-tree的每个枝向上验证逻辑关系，确认改正和预防措施能防止事故和同类事故的发生。,
