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1、异位妊娠,上海市第五人民医院,吴芸,定义：受精卵在子宫腔以外着床 俗称宫外孕 以受精卵着床部位的不同分为输卵管妊娠：占95%卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠宫颈妊娠,第一节：输卵管妊娠 发生率：占异位妊娠的95%壶腹部（78%）峡部伞部间质部,病因：一、影响受精卵进入宫腔的因素 1、输卵管炎症：60%输卵管粘膜炎 2、输卵管周围炎 3、结节性输卵管炎结核菌感染 4、输卵管发育不良 过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室、副伞等 5、输卵管手术史：腹腔镜下电凝 硅胶环套术 粘连分离术 输卵管成形术（吻合、造口）6、盆腔肿瘤、盆腔子宫内膜异位,病因：二、促使受精卵在输卵管种植的因素 1、受精卵游
2、走 2、内分沁因素：黄体功能不全 3、输卵管内环境改变,病因：三、其它 1、宫内节育器 2、口服避孕药：低剂量的纯孕激素避孕药 3、性传播疾病：4、吸烟 5、辅助生殖技术,输卵管妊娠的病理变化与结局：与输卵管妊娠部位密切相关 1、输卵管变化：输卵管妊娠流产 完全流产（壶腹部、812周）不全流产 输卵管妊娠破裂（峡部、6周）特殊类型：间质部妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠,2、子宫变化：增大变软 子宫内膜：多样性、任何的反应 蜕膜反应 增生期改变 分泌反应 三角形蜕膜管型 A-S反应：子宫内膜过度分泌反应 无绒毛、无滋养细胞,临床表现：相关因素 受精卵着床部位 流产？破裂？出血量？出血时间
3、？,1、症状：停经后腹痛与阴道出血为典型症状（1）停经：多6-8周（2）腹痛：为异位妊娠主要症状：一侧下腹部胀痛、隐痛、酸胀感；一侧下腹部撕裂样疼痛；恶心、呕吐；肛门坠胀感；肩胛放射性疼痛及胸痛（3）阴道出血：不规则、点滴状、量少于经量 伴蜕膜管型或蜕膜碎片排出（4）晕厥、休克：失血性休克与外出血不成正比（5）腹部包块：血肿+周围粘连,2、体征：（1）一般情况：休克体征：贫血貌、脉快而细弱、血压下降、冷汗、打哈欠 体温正常 吸收热：38（2）腹部体征：下腹压痛及反跳痛，患侧为主 轻微肌紧张 移动性浊音 下腹包块（3）盆腔检查：阴道少量血 宫颈举痛或摇摆痛 子宫稍大而软、漂浮感、轻压痛 后穹窿饱
4、满、触痛 子宫一侧或后方触及包块 间质部：子宫大小似正常妊娠，不对称，破裂后体征同子宫破裂,诊断：辅助检查：（1）血-hCG测定：胚芽（2）B超：宫内无孕囊，宫旁低回声 确诊 胎心搏动（3）阴道后穹窿穿刺：简单、可靠 血液特点：暗红色不凝血、小血块（4）腹腔镜检查：异位妊娠诊断金标准 适应症：原因不明急腹症鉴别 未破裂或流产的早期诊断 禁忌症：大量内出血或休克者？（5）子宫内膜病理：用于排除同时合并宫内妊娠流产,诊断思路：育龄妇女，近期有性生活，停经，HCG(+)妊娠？腹痛、阴道流血流产？破裂？体检与超声：宫口未见胚胎组织，宫内未见孕囊附件区有混合块异位妊娠？收入院！附件区有孕囊、胎心搏动 确
5、诊,鉴别诊断：流产 急性输卵管炎 黄体破裂 急性阑尾炎 卵巢囊肿蒂扭转,异位妊娠鉴别诊断 输卵管妊娠 流产 黄体破裂 停经 多有 有 多无腹痛 突发撕裂样 阵发性 同异位妊娠阴道出血 少、可有蜕膜管型 少多、绒毛 可有或无 休克 与外出血不成正比 成正比 无或轻盆腔检查 宫颈举痛、直肠子 宫口稍开、子 同异位妊娠 肠后凹处肿块、触 宫增大变软无 痛 压痛血红蛋白 下降 多正常或稍降 同异位妊娠后穹窿穿刺 不凝血 无 同异位妊娠HCG 阳性 阳性 阴性B超 宫内无妊娠囊、宫 宫内妊娠囊 宫旁附件区低 旁附件区低回声区及 声回区 妊娠囊,治疗：期待疗法 药物疗法 手术疗法,原则：以手术治疗为主 根
6、据发生部位、病灶大小、是否破裂及破裂 程度、患者的生育要求、手术条件综合决定 手术方式：输卵管切除术；保守性手术：胚胎挤出、切开取胚、病变切除断端吻合腹腔镜手术：近年来治疗异位妊娠的主要方法,保守治疗：期待疗法：等待 疼痛轻微、出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂证据；血-hCG1000U/L,且继续下降；输卵管妊娠包块直径3cm或未探及；无腹腔内出血。观察指标：生命体征、腹痛 随 访：B超、-hCG,药物治疗：（1）化学药物治疗：适应症：早期+有生育要求 无药物治疗禁忌症；未破裂或流产；包块直径 4cm;血-hCG2000U/L;无明显内出血。用药途径：全身、局部 药物：甲氨蝶呤（MTX）用量
7、：0.4mg/kg.d*5天 im 1mg/kg*1天 或50mg/m2 机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏 死、吸收。,随访：-hCG：治疗后4-7日下降15%重复剂量治疗 再测-hCG/周 直至正常。用药后14日-hCG下降 连续三次阴性 腹痛缓解或消失 显效 阴道流血减少或停止 病情无改善 急性腹痛或破裂 局部用药：,手术,中药：主方：丹参、桃仁、赤芍,卵巢妊娠,诊断标准：1.双侧输卵管正常2.胚泡位于卵巢组织内3.卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连4.胚泡壁上有卵巢组织治疗：手术卵巢楔形切除,腹腔妊娠,定义：妊娠位于输卵管、卵巢 及阔韧带以外的腹腔内 原发性腹腔妊娠 继发性
8、腹腔妊娠治疗：一旦确诊，剖腹取胎重点：胎盘处理，特别谨慎,宫颈妊娠,诊断标准：宫颈膨大，宫体正常大小 妊娠产物在宫颈管内 分段刮宫，宫腔内无妊娠产物治疗：MTX,思考题,异位妊娠辅助检查有哪几项？异位妊娠的治疗原则？妇科急性腹腔内出血的鉴别诊断？,谢 谢！,吴芸,上海市第五人民医院妇产科,流 产 Abortion,定义,流产：28周，1000g(20 w,500 g)有生机儿 自然、人工 早期：12W 晚期：12w,28w,早期 12W晚期 28W、12W,病因,胚胎因素 母体因素 内分泌因素 环境因素,胚胎因素,遗传 物理 染色体异常 化学（数目、结构）生物,胚胎因素,细菌毒素病毒 中毒贫血
9、 胚胎死亡心衰 缺血高血压 缺氧 肾炎,母体因素,高热外伤 子宫收缩手术畸形肿瘤 胎儿发育受限 发育不良宫颈裂伤 宫颈松弛,内分泌异常,黄体功能不足多囊卵巢：LH，卵细胞二次减数分裂 过早，影响着床高泌乳素血症糖尿病甲状腺功能减退,免疫因素,父方的HLA胎儿特异性抗原血型抗原封闭抗体细胞毒抗体抗精子抗体母体免疫调节状态,母体排斥胚胎胎儿,流产,流产病理,12周:先腹痛后出血,同分娩,临床表现,停经 腹痛 阴道流血,临床表现,早期流产：先出血后腹痛晚期流产：先腹痛后少量出血,临床类型,先兆流产难免流产不全流产完全流产,阴道流血、腹痛、宫口扩张子宫大小、妊娠产物,稽留流产：胚胎死亡未排出习惯性流产
10、：连续自然流产3次感染性流产：合并感染,稽留流产：死亡而未排出。子宫不再增大、胚胎不再增大、母体妊娠反应消失、胎儿生命活动消失。习惯性流产：连续自然流产3次。早期：染色体异常、黄体功能不全、甲减晚期：宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤流产感染：流产感染感染流产？,流产的特殊类型,诊断,病史：育龄妇女，停经、腹痛、阴道流血。体征：宫体、下腹压痛？子宫大小？宫颈口扩张？宫颈口脱出物？胎膜破裂？估计失血程度、有无感染？辅助诊断：HCG、B超、诊刮、孕酮测定思路：妊娠？宫内？流产？流产类型？有无合并症？,鉴别诊断,异位妊娠葡萄胎功能失调性子宫出血子宫肌瘤,鉴别诊断,各类流产的鉴别诊断 出血量 下腹痛 组
11、织物排出 宫口 子宫大小先兆流产 少 无或轻 无 闭 与孕周相符难免流产 中多 加剧 无 扩张 相符或稍小不全流产 少多 减轻 部分排出 扩张或有物 小于孕周 堵塞或闭完全流产 少无 无 全部排出 闭 正常或稍大,处理,先兆流产：黄体酮、HCG、维生素E、甲状腺素片 治疗后 继续？终止？有否生痛要求？,处理,难免流产：终止妊娠 清宫：送病理检查 催产素、米索 休克？贫血？感染？,处理,不全流产：尽快清宫 休克？贫血？输血输液、纠正贫血、预防感染完全流产：观察,特殊类型流产的处理,稽留流产：机化粘连 刮宫困难；胚胎坏死 凝血异常、DIC；激素低下 对催产素不敏感。监测凝血功能 雌激素准备 避免子宫穿孔 加强宫缩 防治DIC,特殊类型流产的处理,习惯性流产：病因筛查 染色体、血型、精液检查 子宫畸形 宫颈内口松弛 黄体功能检测,特殊类型流产的处理,流产合并感染：把握清宫时机 出血不多：先抗感染后清宫 出血多：抗感染同时钳夹止血；感染控制后彻底清宫,思考题,1、各类流产的诊断？2、各类流产的治疗原则？,谢 谢！,
