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1、人禽流感防治知识培训,人禽流感的诊治、防护及临床处置流程,北京市确诊一人禽流感病例 患者死亡,北京市卫生局月日发布通报称，北京市确诊一例人感染高致病性禽流感病例，经全力抢救无效死亡。患者黄某，女，19岁，现住北京市朝阳区三间房，2008年月24日发病，12月27日症状加重后入院治疗，经全力救治无效，于2009年月5日7时20分死亡。1月5日，北京市疾病预防控制中心和军事医学科学院对患者标本进行平行检测，中国疾病预防控制中心对患者标本进行复核检测，结果显示禽流感病毒（H5N1）核酸阳性。卫生部人禽流感防控专家组判定该病例为人感染高致病性禽流感确诊病例。,疫情发生后，北京市政府高度重视，迅速按照人
2、感染高致病性禽流感应急预案的要求采取了相应的防控措施，并加强相关流行病学调查工作。同时，对全部密切接触者实行严格的医学观察。该患者的有关情况，卫生部已向世界卫生组织、港澳台地区和部分国家通报。,世界卫生组织报告全球人禽流感疫情统计(2009年1月7日),病死率：63.10%,2009年1月5日7：20，黄燕清在北京胸科医院ICU去世。2009年1月5日，阳性检测结果报出。2009年1月5日20：00，北京市卫生局方局长主持召开全市医疗机构院长会。启动二级应急响应机制，北京市人感染高致病性禽流感应急监测实施方案,北京市人禽流感应急监测方案,病例发现为什么重要？,确定所有可能的病例治疗感染者，确定
3、感染来源，防止进一步的传播可提供潜在的人传人的信息获得病例与其他病例或聚集性病例在时间和空间上相关性的信息依据附件3人感染高致病性禽流感应急监测方案以及北京市人感染高致病性禽流感应急监测实施方案,主动监测（1）,对象发热伴流感样症状病例 密切接触者方法被动监测监测县（市、区）内的各级医疗机构对前来就诊的发热伴流感样症状的病例进行登记和报告 主动监测对上报的发热伴流感样病例进行追踪和排查 入户搜索、排查居民中是否有发热伴流感样症状的病例 病例回顾性搜索病例发病前一个月当地医疗机构报告的流感样病例、肺炎病例和不明原因肺炎病例的情况,主动监测（2）,一旦发现发热伴流感样症状病例病例治疗流行病学调查采
4、样送检,概 述,人禽流感是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。其中，H5N1型禽流感病毒具有高致病性，且人感染后病死率较高，目前尚无人传染人的证据。1981年，首次报告了禽流感病毒H7N7感染人类引起结膜炎。1997年，首次报告了H5N1型人禽流感。近年来，又先后报告了H9N2、H7N2、H7N3对人类的感染。,A/H5N1的病原学特点,球形，80120nm，有囊膜。单股负链RNAHA:红细胞凝集素NA:神经氨酸酶M2:离子通道蛋白NP:核蛋白较高的变异型,A/H5N1的理化特点,禽流感病毒对热和紫外线敏感，65加热30分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活对低温抵抗力较
5、强，病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月在水中存活的时间长常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、卤素化合物(漂白粉和碘剂)等都能迅速破坏其活性紫外线直接照射，可迅速破坏其活性,A/H5N1流行病学特点,传染源：主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类。野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色传播途径：经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等被感染，直接接触病毒毒株也可被感染。易感人群：人类对禽流感病毒不易感。已报告病例中13岁以下儿童所占比例较高，病情较重。,聚集性病例举例,香港 2003泰国 2004印度尼西亚 2006,香港20
6、03年聚集性病例,2003年1月底，一家5口到福建旅游7岁女孩出现肺炎死亡，未进行检测剩余4人返回香港父亲和儿子均因病入院，随后均确诊为H5N1病毒感染，父亲死亡,泰国2004年聚集性病例,11岁女孩与她的阿姨住在有病死禽发生的村庄内女孩的母亲住在接近曼谷的地方，无禽类接触史11岁女孩出现发热和下呼吸道症状，肺炎入院母亲和阿姨均到医院对女孩进行无防护的近距离看护24小时后女孩死亡，母亲和阿姨均生病，并确诊H5N1感染，母亲死亡女孩和母亲及阿姨之间出现了可能的人传人,2006年印尼聚集性病例,北部的苏门答腊岛出现了大规模的聚集性病例8个病例，7例死亡7个病例均分离到病毒有限的人传人并没有证据表明
7、H5N1病毒已发生明显的突变,2007年江苏省家庭聚集性病例（1）,2例人禽流感H5N1确诊病例我国大陆确诊的第一起家庭聚集性病例，直系血缘关系父子儿子首发，父亲续发，发病日期前后间隔8天,儿子感染来源的假设：活禽市场暴露父亲感染最大可能：医院内护理儿子期间，与其近距离接触，并直接接触其呼吸道分泌物和肠道排泄物而感染可能的有血缘关系直系亲属间有限人传人,2007年江苏省家庭聚集性病例（2）,小结,两例或两例以上有流行病学关联的病例已经在某些国家发生大多数病例均有病死禽接触史已有局限的、非持续的人与人之间的传播的病例的记录至今全球2025的病例均为聚集性病例大多数的聚集性病例发生在有血缘关系的家
8、庭成员中通过对严重死亡指示病例的调查，已发现临床轻型病例家庭聚集性病例出现提示大流行的威胁持续存在,临床表现,潜伏期：根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为17天，通常为2-4天临床症状不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染,临床表现,症状急性起病，早期表现类似普通流感。主要为发热，体温大多持续在39以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状重症患者可
9、出现高热不退，病情发展迅速，目前诊断的病例几乎都有明显的肺炎,临床表现,并发症：可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)综合征等可继发细菌感染，发生败血症重症患者可有肺部实变、胸水等体征,胸部影像学检查,A/H5N1型可出现肺部浸润。胸部影像学检查可表现为肺内片状高密度影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像。以病程3-7天病变最重，病变后期为双肺弥漫性实变影。可合并胸腔积液。,实验室检查,外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。多种酶学异常，如
10、ALT、AST、CK、LDH等。,实验室检查,病毒抗原及基因检测免疫荧光法(或酶联免疫法)检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)或基质蛋白(M1)；禽流感病毒H亚型抗原；RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。病毒分离：从呼吸道标本中(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)分离禽流感病毒血清学检查：发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高。,预 后,人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者大多预后良好，而感染H5N1者预后较差，据目前医学资料报告，病死率超过60%影响预后的因素还与患者年龄、是否有基础性疾病、是否
11、并发合并症以及就医、救治的及时性等有关,诊断标准,流行病学史发病前1周内有病死禽、分泌物、排泄物，或被其污染环境的接触史。发病前14天内曾到过有活禽交易、宰杀的市场。发病前14天内与人禽流感疑似、以上病例有密接史。发病前14天内，在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过。有高危职业史,诊断标准,医学观察病例：有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并对其进行7天医学观察,诊断标准,疑似病例具备流病史中任一项。且无其他明确诊断的肺炎病例。临床诊断病例诊断为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共
12、同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者。具备流病史中任一项，伴有临床表现，恢复期血凝抑制试验或微量中和试验A/H5N1抗体阳性。,诊断标准,确诊病例有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。,诊断标准,流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其它方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体
13、滴度4倍或以上升高，可以诊断为确诊病例。,诊断标准,重症病例，具备以下三项中任一项呼吸困难且伴有下列之一：胸片示多叶病变或正位胸片总面积1/3以上；1-2天内病灶面积增大超过50%，且正位胸片上占总面积1/4以上。明显低氧血症（氧合指数低于300mmHg）。出现休克或多脏器功能障碍综合征。,鉴别诊断,临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、肺炎型流行性出血热等疾病进行鉴别诊断鉴别诊断主要依靠病原学检查,人禽流感诊断流程图,治 疗,对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应进行隔离治疗对症治疗：可应
14、用解热药、缓解鼻粘膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起儿童瑞氏综合征抗病毒治疗：应在发病48小时内试用抗流感病毒药物,治 疗,神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(Oseltamivir，达菲)为新型抗流感病毒药物，实验室研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用 一般成人剂量每日150mg,分两次服用 1-12岁儿童剂量根据体重计算每次给药剂量 每日两次。15kg以内的儿童每次给药30mg 16-23kg每次给药45mg,24kg-40kg每次给药60mg,40kg以上及13岁以上儿童剂量同成人,治 疗,离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺和金刚乙胺可抑
15、制禽流感病毒株的复制，早期应用可能有助于阻止病情发展，减轻病情，改善预后，但某些毒株可能对金刚烷胺和金刚乙胺有耐药性 成人：100200mg/日，儿童5mg/kg/日，分2次口服，疗程5天。肾功能受损者酌减剂量。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。老年患者及孕妇应慎用，哺乳期妇女、新生儿和1岁以内的婴儿禁用。金刚乙胺的毒副作用相对较轻,治 疗,加强支持治疗和预防并发症：注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用重症患者的治疗：应送入ICU病房进行救治。对于低氧血症的患者应积极进行氧疗，保证患者血氧分压60mmHg鼻导管
16、、面罩、机械通气（同时加强呼吸道管理）；出现多脏器功能衰竭时，应当采取相应的治疗措施特异性血浆治疗,治 疗,中医治疗：辨证施治：中药汤剂中成药应用：注意辨证使用口服中成药或注射剂，可与中药汤剂配合使用解表清热类清热解毒类清热开窍化瘀类清热祛湿止咳化痰平喘类益气固脱类,出院标准,13岁(含13岁)以上人员，原则上同时具备下列条件，并持续7天以上：体温正常临床症状消失胸部X线影像检查显示病灶明显吸收12岁(含12岁)以下儿童，应同时具备上述条件，并持续7天以上。如自发病至出院不足21天的，应住院满21天后方可出院,临床处置,接诊流程分诊人员发现发热病人，立即引导病人到急诊部。急诊部经筛查将疑似病人
17、及时引导到发热筛查诊室接诊。首诊医师若怀疑患者为疑似以上病例，请上级医师或禽流感主检医师会诊。仍不能除外者，进行院内专家组会诊。院外会诊：院内专家会诊不能解决的诊断治疗问题，申请区级或市级专家组会诊。,发现病例后的临床处置,报告接诊医师立即电话报告总值班和疫情办，2小时内传真报告区CDC；依法认真填写传染病报告卡。总值班报告院领导；疫情办负责复核接诊医生报告内容后通过网络报告属地CDC（2小时内）。填写排查对象报告表。,发现病例后的处置,转运按照“人禽流感诊疗方案”诊断为疑似或确诊病例后，立即转送指定医院进行隔离治疗。由区(县)120急救中心配置的专门车辆转运病人。消毒对病人的排泄物、病人发病
18、时生活和工作过的场所、病人接触过的物品及可能污染的其他物品进行彻底消毒。病人尸体尽快火化。,预 防,严格规范收治人禽流感患者医疗单位的院内感染控制措施接触人禽流感患者应戴口罩、戴手套、戴防护镜、穿隔离衣。接触后应洗手具体的消毒隔离措施和专门病房的设置应参照执行卫生部传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案的相关规定,密接者的处置,加强对密切接触禽类人员的监测。与家禽或人禽流感患者有密切接触史者，一旦出现流感样症状，应立即进行流行病学调查，采集病人标本并送至指定实验室检测，以进一步明确病原，同时应采取相应的防治措施。有条件者可在48小时以内口服神经氨酸酶抑制剂。,预 防,加强检测标本和实验室禽流感病
19、毒毒株的管理，严格执行操作规范，防止实验室的感染及传播。注意饮食卫生，不喝生水，不吃未熟的肉类及蛋类等食品；勤洗手。高危人群，可在医生指导下采用中医药方法辨证施防。,人用禽流感疫苗,禽流感病毒在全球蔓延，人间病例不断增多许多企业投入进行人用禽流感疫苗的研发和生产其生产工艺类似于季节性流感疫苗的生产，差异主要在于疫苗株的制备。普通流感病毒毒性弱，传统技术即可获得；禽流感病毒毒性强，不能只依靠传统方法。,疫苗株制备方法,RG based PR8 reassortant和Conventional PR8 reassortant inactivated whole重配株的生长特性，空斑形成能力；HA，
20、NA序列分析和基因分型对鸡和哺乳动物致病性重配疫苗病毒抗原性检测野毒株攻击检测疫苗的保护性生产工艺类似于季节性流感疫苗生产。,WHO recommended candidate H5N1 vaccine viruses for potential use as pre-pandemic vaccines,A/Hongkong/213/03 A/Vietnam/1194/04 A/Vietnam/1203/04 A/Indonesia/5/2005 A/BHG/QH/1A/2005 A/WPS/Mongolia/244/2005 A/Turkey/Turkey/1/2005A/AH/1/2005,人用高致病性禽流感H5N1反向遗传疫苗的生产毒株的选育与美国CDC合作构建选育基于我国分离株的大流行流感疫苗生产毒株A/AH/1/2005，已分发至世界各疫苗生产企业。,人禽流感疫苗已获批准 我国自主研发的人禽流感疫苗目前已经通过二期临床试验，并经过国家特殊批准进行储备。二期临床试验是在郊区开展的，有几百人参加，效果很好。如果发生人禽流感流行，或者出现人传人的可能，就可立即投入使用。,需经过6-8个月的生产周期。送中国药品生物制品检定所进行批签发。对疫苗的一般情况、杂质以及有效成分进行检测。检测合格的产品上市销售。,谢谢,
