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1、脑脊液检查,张缪佳,脑脊液是什么？（cerebrospinal fluid,CSF）,一种无色透明的液体，循环流动于脑和脊髓表面，正常成人量约为90150ML。70%由脑室脉络丛分泌，通过蛛网膜绒毛回吸收入静脉。功能：保护脑和脊髓免受外界震荡损伤；调节颅内压力；供给脑和脊髓营养，运走代谢物质；调节神经系统碱储量，维持正常PH。,脑脊液循环,标本采集,一般通过腰椎穿刺术获得标本脑脊液可行常规、生化、细菌学和免疫学检查腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、肿瘤以及其他全身疾病的中枢受累有重要意义可行鞘内注射药物,适应证及禁忌证,适应证：1有脑膜刺激症状，如脑膜感染、脑膜
2、白血病。2疑有颅内出血，如蛛网膜下腔出血，脑出血破人脑室。3中性神经系统恶性肿瘤。4脱(神经)髓鞘疾病。5有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而疑为中枢神经系统疾患者。6中枢神经系统疾病需椎管内给药治疗者。禁忌证：对疑有颅内压升高者须先作眼底检查，如有明显乳头水肿，忌作腰椎穿刺，以避免诱发脑疝。病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症者亦不宜作腰椎穿刺。,注意,疑有脑脊液压力升高时先脱水后穿刺标本留取时第一管：细菌学检查第二管：生化和免疫学检查第三管：细胞计数和分类第四管：脱落细胞送检要求 立刻送检以免细胞破坏、形成凝块,脑脊液的检查项目：,一般性状（颜色、透明度、凝固物、压力）化学检查（蛋白质
3、定性定量、葡萄糖、氯化物检查等）显微镜检查（细胞计数）细菌学检查（墨汁涂片、细菌培养）免疫学检查（免疫球蛋白测定）骨髓鞘碱性蛋白电泳测定（MBP）,检验项目,一般性状检查化学检查显微镜检查细菌学检查免疫学检查,（一）一般性状检查-压力,正常成人卧位时脑脊液压力为4050滴/分钟（80180mmH2O)，随呼吸波动在10mmH2O以内压力升高见于脑膜炎、上腔静脉综合征、脑水肿、充血性心力衰竭、紧张等压力降低见于蛛网膜下腔阻塞、脱水、循环衰竭、脑脊液漏等,（一）一般性状检查-颜色,正常脑脊液为无色透明液体红色：出血 蛛网膜下腔出血、脑室出血、穿刺损伤出血黄色：含有变性血红蛋白、胆红素或蛋白质含量增
4、高 见于蛛网膜下腔出血（陈旧）、椎管阻塞、脑膜炎等病变时乳白色：白细胞增多引起 见于化脓性脑膜炎绿色：见于绿脓杆菌引起的脑膜炎黑色：见于脑膜黑色素瘤,脑及蛛网膜下腔出血与穿刺损伤出血的鉴别,（一）一般性状检查-透明度,正常脑脊液清晰透明,当细胞、蛋白增多或存在病原菌时出现浑浊透明度改变的临床意义脑脊液仍清晰透明提示细胞数轻度增加，见于病毒性脑膜炎、流行性乙型脑膜炎等脑脊液呈毛玻璃样浑浊提示细胞数中度增加，见于结核性脑膜炎脑脊液呈乳白色浑浊提示细胞数极度增加，见于化脓性脑膜炎,（一）一般性状检查-凝固物,正常脑脊液内不含纤维蛋白原，静置24小时，不会出现凝块或薄膜炎症渗出时，因纤维蛋白原及细胞数
5、增加，可使脑脊液形成凝块或薄膜。需将脑脊液静置若干时间后观察是否出现凝块或薄膜对凝块或薄膜进行病原学检查阳性率极高,检验项目,一般性状检查化学检查显微镜检查细菌学检查免疫学检查,化学检查,蛋白质检查 蛋白定性试验 蛋白定量试验 葡萄糖检查氯化物检查酶学检查(AST、ALT、CK、LDH等),蛋白质检查,正常脑脊液中蛋白含量甚微，不到血浆蛋白含量的1，主要为清蛋白 蛋白定性试验(Pandy试验)参考值 正常人多为阴性或弱阳性蛋白定量试验 参考值范围 儿童(腰穿)0.200.40g/L 成人(腰穿)0.200.45g/L,（二）脑脊液的化学检查-蛋白质,蛋白质增加的临床意义血脑屏障通透性增加脑膜炎
6、、出血、内分泌或代谢疾病、中毒等脑脊液循环障碍脑部或脊髓肿瘤、椎管内梗阻鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加胶原血管疾病、脱髓鞘病变、多发性硬化症等,（二）脑脊液的化学检查-葡萄糖,脑脊液中葡萄糖含量约为血糖的60%参考值：2.54.5mmol/L脑脊液中葡萄糖低于2.25mmol/L或脑脊液与血之比0.3为降低葡萄糖降低有临床意义：糖显著减少或缺如，见于化脓性脑膜炎；结合性脑膜炎糖减少不如化脓性脑膜炎显著；白血病、结节病、风湿病等累及脑膜，可有不同程度的糖减少,（二）脑脊液的化学检查-氯化物,脑脊液中氯化物含量约较血浆高20%，维持脑脊液和血液渗透的平衡参考值：120130mmol/L
7、氯化物减少具有临床意义：结核性脑膜炎时脑脊液中氯化物减少明显，102mmol/L；化脓性脑膜炎时氯化物减少不如结核性脑膜炎明显；各种原因引起血氯减少时可导致脑脊液中氯化物减少,酶学检查,乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶测定天门冬氨酸氨基转移酶(AST)测定 肌酸激酶(CK)测定 其他：腺苷脱氨酶(ADA),检验项目,一般性状检查化学检查显微镜检查细菌学检查免疫学检查,（三）脑脊液的显微镜检查,细胞计数 参考值：成人（08）*106/L细胞分类正常脑脊液仅有少量白细胞（淋巴细胞和单核细胞），无红细胞当存在穿刺损伤时脑脊液中可出现多少不等的红细胞某些病理情况下出现中性粒细胞，嗜酸性粒细胞、浆细胞、肿
8、瘤细胞,脑脊液中细胞增多的临床意义：,中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统肿瘤性疾病脑寄生虫病脑室和蛛网膜下腔出血,中枢神经系统感染性疾病,化脓性脑膜炎：细胞数显著增多，一般达数千*106/L以上，分类以中性粒细胞为主结核性脑膜炎：细胞数中等度增多，一般500*106/L，分类以淋巴细胞、中性粒细胞和浆细胞并存为特点新型隐球菌性脑膜炎：细胞数中度增加，以淋巴细胞为主病毒性脑炎及脑膜炎：细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主,中枢神经系统肿瘤性疾病：,细胞数可正常或稍高，以淋巴细胞为主脑脊液中找到白血病细胞，可确诊为脑膜白血病,脑寄生虫病：脑脊液中细胞数可升高 以嗜酸性粒细胞为主 脑脊液离心沉淀后可找到寄
9、生虫,脑室和蛛网膜下腔出血：,为均匀血性脑脊液，除红细胞明显增加外，还可见各种白细胞，以中性粒细胞为主出血时间超过23天可发现含有红细胞或含铁血黄素的吞噬细胞,检验项目,一般性状检查化学检查显微镜检查细菌学检查免疫学检查,（四）细菌学检查,细菌学检查用直接涂片法或离心沉淀后取沉淀物制成薄涂片化脓性脑膜炎，作革兰染色后镜检结核性脑膜炎，静置24h后涂片作抗酸染色镜检隐球菌脑膜炎，涂片上加印度墨汁染色，可见未染色的荚膜,检验项目,一般性状检查化学检查显微镜检查细菌学检查免疫学检查,免疫学检查,免疫球蛋白检测结核性脑膜炎的抗体检测 乙型脑炎病毒抗原检测 用单克隆抗体技术检测脑脊液中的癌细胞,（五）免
10、疫学检查,免疫球蛋白检测 参考值:IgG 0.010.04g/L IgA 0.0010.006g/L IgM 0.000110.00022g/LIgG增加见于多发性硬化症、结核性脑膜炎等IgA增加见于各种脑膜炎及脑血管疾病IgM增加提示中枢神经系统近期有感染,（五）免疫学检查,结核性脑膜炎的抗体检测：用ELISA法检测血清及脑脊液中结核杆菌特异性IgG抗体，有助于结核性脑炎的诊断用PCR法可检出脑脊液中微量存在的结核杆菌，是目前最敏感的方法，但易出现假阳性,（五）免疫学检查,乙型脑炎病毒抗原检测 用单克隆抗体技术检测脑脊液中的癌细胞,*临床应用*,当病人出现发热、头痛、呕吐、意识障碍等症状时，
11、体检发现脑膜刺激征、视乳头水肿等体征，实验室检查发现有外周血白细胞升高时，需进行腰椎穿刺抽取脑脊液并对脑脊液进行相关的生化检查除常规生化检查外，要做革兰染色镜检和印度墨汁染色，排除中枢神经系统感染,*临床应用*,外伤后出现头痛、呕吐、偏瘫、神志改变时，需进行脑脊液检查；若腰穿获得均匀血色脑脊液，提示为出血性脑病通过脑脊液检查不仅可观察治疗效果，也可局部鞘内注射药物增强治疗效果,浆膜腔积液检测 serous membrane fluid,关 于 浆 膜 腔,人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔。正常成人胸腔液20ml，腹腔液50ml，心包腔液1050ml，在腔内主要起润滑作用。病理状态下，腔内有
12、多量液体贮留，称为浆膜腔积液。,一、浆膜腔积液形成及分类,正常浆膜腔内的少量液体从壁层浆膜的毛细血管内滤出，并通过脏层浆膜的淋巴管和小静脉回吸收。当液体的滤出和回吸收不平衡时，引起积液根据浆膜腔积液的产生原因和性质，分为漏出液和渗出液,浆膜腔积液发生机制,脏层,壁层,浆膜腔,负压,胶体渗透压,毛细血管静水压,毛细血管静水压,血浆胶体渗透压,血浆胶体渗透压,（一）漏出液形成原因,血浆胶体渗透压降低，当血浆清蛋白低于25g/L时，即可引起浆膜腔积液见于晚期肝癌、肾病综合征、重度营养不良毛细血管内流体静脉压升高见于充血性心力衰竭、静脉栓塞淋巴管阻塞，常见于丝虫病或肿瘤压迫等，此时可出现乳糜样漏出液（
13、前两者形成的漏出液常为多浆膜腔积液）,（二）关于渗出液（exudate）-炎性积液,炎症时由于病原微生物的毒素、组织缺氧以及炎症介质的作用，导致血管通透性增加，使血液中大分子物质如清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原及各种细胞成分渗出血管壁形成渗出液,（二）渗出液形成原因,渗出液(exudate)为炎性积液感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒或支原体等非感染性：如外伤、化学性刺激，此外恶性肿瘤、风湿性疾病也可引起类似渗出液的积液 渗出液常表现为单一浆膜腔积液，甚至是一侧胸膜腔积液（如结核性胸膜炎）,二、检验项目,一般性状检查 化学检查 显微镜检查 细菌学检查,（一）一般性状检查,颜色（红，黄，白，绿）透
14、明度比重凝固性,颜色,红：见于渗出液，血性积液可为淡红色、红色或暗红色，见于恶性肿瘤、结核性胸腹膜炎、风湿性及出血性疾病 黄：漏出液多为淡黄色，渗出液常呈深黄色，白：胸导管或淋巴管阻塞引起的真性乳糜液，或含有大量脂肪变性细胞，也呈乳糜样，叫假性乳糜液。绿：铜绿假单胞菌感染；,透 明 度,漏出液多为清晰透明渗出液因含有大量细胞、细菌而呈不同程度混浊乳糜液因含有大量脂肪也呈混浊外观,比重,漏出液比重多在1.018以下，渗出液因含有多量蛋白和细胞，比重多高于1.018,凝固性,漏出液中因含纤维蛋白少，一般不易凝固渗出液因含有纤维蛋白、细菌及组织裂解产物，易于自行凝固或有凝块出现,二、检验项目,一般性
15、状检查 化学检查 显微镜检查 细菌学检查,（二）化学检测,蛋白质检查 粘蛋白定性试验（Rivalta试验）蛋白定量试验 葡萄糖检查乳酸测定酶活性检查(ADA、LZM、LDH等)癌胚抗原(CEA)测定,粘蛋白定性试验,浆膜上皮细胞受炎症刺激时分泌粘蛋白量增加漏出液粘蛋白含量很少，多呈阴性反应渗出液因含有大量粘蛋白，多呈阳性反应,蛋白定量试验,漏出液蛋白总量常小于25g/L，而渗出液的蛋白总量常在30g/L以上渗出液的蛋白电泳谱与血清相近似，其中大分子蛋白质显著高于漏出液,葡萄糖检查,漏出液中葡萄糖含量与血糖相似渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少，化脓性浆膜积液中葡萄糖含量明显减少，甚至出
16、现无糖结核性及癌性积液葡萄糖含量亦减少风湿病引起浆膜腔积液糖含量基本正常,乳酸测定,有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断当乳酸含量10mmol/L以上时，高度提示为细菌感染风湿性、心功能不全及恶性肿瘤引起的积液中乳酸含量可见轻度增高,乳酸测定,酶活性检查,乳酸脱氢酶(LDH)：LDH测定有助于漏出液与渗出液的鉴别诊断，前者活性与正常血清相近，后者活性增高或显著增高。积液/血清0.6为渗出液化脓性最高，肿瘤性中等度增高，结核轻度增高 腺苷脱氨酶(ADA)：一般在结核性积液中ADA活性升高且幅度大，癌性次之，漏出液最低。通常当ADA40UL应考虑为结核性。ADA测定可作为结核诊断和疗效观察指标,二
17、、检验项目,一般性状检查 化学检查 显微镜检查 细菌学检查,显微镜检查,细胞计数细胞分类脱落细胞检查 寄生虫检验,细胞计数与分类,计数漏出液白细胞较少，常500X106/L分类漏出液中主要为淋巴细胞和间皮细胞渗出液中可见各种细胞增多，且临床意义不同,细胞分类-渗出液,中性粒细胞为主：常见于化脓性积液及结核性积液的早期淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、梅毒性、结缔组织病及肿瘤引起的积液等嗜酸性粒细胞增多：常见于气胸、血胸、过敏性疾病或寄生虫病所致的积液其他细胞：在炎性积液时，出现大量中性粒细胞同时，常伴有组织细胞出现；浆膜刺激或受损时，间皮细胞增多；在狼疮性浆膜炎中，偶可查见狼疮细胞。,脱落细胞检查,在浆膜腔积液中检出恶性肿瘤细胞是诊断原发性或继发性癌肿的重要依据！,寄生虫检验,乳糜液离心沉淀后检查有无微丝蚴在阿米巴病的积液中可以找到阿米巴滋养体,二、检验项目,一般性状检查 化学检查 显微镜检查 细菌学检查,细菌学检查,应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物涂片作革兰染色或抗酸染色镜检，查找病原菌必要时可进行细菌培养，一旦培养阳性应同时作药物敏感试验，供临床用药参考,漏出液和渗出液的鉴别,谢谢！,
