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1、气道管理和机械通气基础知识,重症病人的气道管理,多种因素可引起呼吸功能障碍，而需要及时、有效的气道管理中枢性（脑部病变）脑外伤、脑血管意外、脑部炎症、肿瘤、手术、中毒脊髓疾患：肿瘤、外伤、炎症神经肌肉功能障碍：重症肌无力、破伤风胸部疾患：畸形、链枷胸、大量胸水和气胸肺部疾患：COPD、炎症、ARDS、肺栓塞等,气道管理,目的：保证通气氧合，气道开放，气管保护和灌洗。开放气道1 手法开放气道,气道管理,2 口咽通气道 压舌板法 反向插入法,气道管理,3 鼻咽通气道 用于解除从鼻至下咽段的呼吸道梗阻。由于其对咽喉部的刺激性较口咽通气道小，因而清醒、半清醒和浅麻醉病人更易耐受。,气道管理,4 面罩加
2、简易呼吸器通气：面罩是一种毋需其他器械即可将通气环路中气体输送至病人肺部的一种呼吸道管理器械，通常由橡胶或塑料制成。由主体、面部密封圈和接口组成。,气道管理,5 喉罩导气管（LMA）喉罩由通气密封罩和通气导管组成 喉罩不能防止反流或肺误吸,气道管理,6 联合导气管又称食管气管双腔气道 用于困难插管和急救,气道管理,7 气管插管 经口气管插管 经鼻气管插管,气道管理,纤维光导支气管镜引导气管插管气管切开术经皮扩张气管切开,机械通气,机械通气在呼吸与危重病医学中的地位,抢救呼吸衰竭必不可少应用面广技术含量高相关监测技术复杂学术进展快,学习机械通气的方法,临床实践，床旁观察病理-生理理论与知识的学习
3、病人的病理-生理机械通气的病理-生理学效应,学习机械通气的两个误区,过分依赖通气模式与参数的调节忽略病理-生理的学习过分夸大机械通气的治疗作用忽略综合治疗的作用忽略机械通气并发症及防止方法,应用呼吸机必须具备的知识和技能,呼吸生理呼吸衰竭血气分析和酸碱平衡镇静镇痛肌松药气道管理上机和撤机指征呼吸机基本知识,机械通气的适应症和禁忌症,适应症心肺脑复苏中毒所致呼吸抑制神经肌肉系统疾病胸肺部疾病胸部外伤循环系统疾病,应用指征1 呼吸停止或减弱2 严重呼吸困难和呼吸窘迫3 慢性型呼衰伴肺性脑病4 肺感染5 大手术后,需行机械通气的参考指标,呼吸衰竭一般治疗方法无效呼吸频率3540次/分或68次/分呼吸
4、节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降,Goals of Mechanical Ventilation,Achieve and maintain adequate pulmonary gas exchangeMinimize the risk of lung injuryReduce patient work of breathingOptimize patient comfort,机械通气的禁忌症,低血容量休克严重肺大疱气胸大咯血支气管胸膜喽 权衡利弊 无绝对禁忌症！,上机前的准备,程序文件的准备
5、：家属签字场地的准备：空间足够，家属回避人员的准备：主管医师和护理人员气管插管（术）和面罩的准备呼吸机及其管路的准备监护和抢救设备及药品的准备,呼吸机基本知识,呼吸机的组成,机械臂,湿化装置,呼吸回路附件,管路,面罩,插管,必备抢救物品,呼吸机的基本构造,气源 吸气控制开关 加温、加湿装置 气道-肺 控 制 系 统 呼气控制开关-呼吸机本质上是一种气体开关,按驱动与控制方式分：气动气控呼吸机；气动电控呼吸机；电动电控呼吸机.,按作用于人体部位分：正压呼吸机；负压呼吸机,按通气频率高低分：常频呼吸机；(1-100bpm)高频（喷射）呼吸机；(150bpm以上)高频（振荡）呼吸机.,按应用对象分：
6、成人呼吸机；成人/儿童呼吸机；婴儿/新生儿专用呼吸机.,1667年 Hooke 切开气管插管（狗）应用风箱正压通气1846年 Morton 气管内麻醉1869年 Trendeleuburg（德）气管内麻醉 加气囊1895年 Kirstein（德）喉镜应用，气管插管-建立人工气道1907年 Drager 自动供氧人工呼吸器1909年 Janeway 小型铁肺 间歇正压通气1926年 Drinker 铁肺（脊髓灰质炎治疗、抢救）40到50年代，脊髓灰质炎大流行 促进了 机械通气技术的发展1946年 Bennett 生产第一台定压呼吸机1950年 Engstroin（瑞典）定容型呼吸机60到70年代
7、，发展较快 IMV SIMV PEEP 高频正压（HEPPV）震荡（HFOV）喷射（HFJV）80年代 PSV1992年压力调节容积控制（PRVC）2000-液体通气技术没有机械通气技术，现代治疗学将是不完整的。,呼吸机的发展史,呼吸机相关基本概念,1.潮气量TV（Tidal Volume)2.呼吸频率BPM(Breath Per Minute）3.分钟通气量MV(Minute Volume)4.吸呼比(I:E Ratio)5.吸气流速(Inspiratory Flow)6.压力触发灵敏度(Pressure Trigger Sensitivity)7.流量触发灵敏度(Flow Trigger
8、Sensitivity)8.吸气平台(Inspiratory Pause)9.顺应性（C）：每单位压力变化而产生的容积变化。,呼吸机相关基本概念,PEEP 0,PEEP 40,PEEP 35,PEEP 15,PEEP25,PEEP20,PEEP10,PEEP5,PEEP30,机械通气模式,容量控制,通气模式进展,压力支持,压力控制,双重控制,1.容量控制-辅助通气（CMV-ACMV）：Volume Control Ventilation 是一种定容型通气模式,预置潮气量、呼吸 频率、吸呼比。通过两种方式来执行，一种是控制，一种是辅助。病人如果能够触发，则以高于预设频率的任何频率来执行辅助通气，
9、否则执行控制通气，潮气量都是一定的。,CMV-ACMV时的压力、容量波形,2.压力控制-控制通气（PCMV-APCMV）：Pressure Control Ventilation它是一种定压型通气模式，预置吸气压力、呼吸 频率、吸呼比。通过两种方式来执行，一种是控制，一种是辅助。病人如果能够触发，则以高于预设频率的任何频率来执行辅助通气，否则执行控制通气，潮气量是不固定的。,PCMV-APCMV时的压力、容量波形,Comparing Volume ControlWith Pressure Control,参数 容量控制 压力控制触发 病人或机器 病人或机器限制 流速 压力切换 容量 时间或流速
10、VT 恒定 不定峰压 不定 恒定模式 VC,AC,SIMV PC,AC,SIMV,PS,3.同步间歇指令频率通气（SIMV）：synchronized intermittent mandatory ventilation,容控或压控，在两次控制通气之间允许病人有自主呼吸，是控制通气与自主呼吸相结合的一种通气模式。其原理是在两次控制通气之间设定一个触发窗，如果在触发窗内病人能够触发就进行一次自主呼吸，如果不能触发那么呼吸机就给一次控制通气。,SIMV时间触发窗,PSV模式属于部分通气模式，部分通气支持时的呼吸方式的一部分是由病人来控制的。PSV是一种压力-目标通气模式，每次通气均由病人触发和结束
11、，由呼吸机给予一定的压力支持。病人自己控制呼吸频率、吸气时间和呼气时间以及吸气流速。,4.压力支持通气（PSV）：pressure support ventilation,常用机械通气模式压力波形分析,IMV:间歇指令通气SIMV：同步间歇指令通气AC：辅助控制通气PC/PS：压力控制、压力支持通气,设置报警,必不可少的习惯！,通气效果的观察和反馈调节,体征变化血气监测通气力学胸片血流动力学监测有关推算指标,通气效果的观察和反馈调节,监测及反馈调节目标气管导管位置正确通气、氧合改善呼吸循环协调上机后床边必须随时有医护人员,呼吸机的撤离,积极创造撤机条件原发病治疗呼吸，循环，神经-中枢，血液准确
12、把握撤机时机实施一个平衡过渡的技术方案 T管，PSV，SIMVPSV,Ventilator management algorithim,Initial intubation FiO2=50%PEEP=5,RR=12 15 VT=8 10 ml/kg,SaO2 90%,SaO2 90%,SaO2 90%Adjust RR to maintain PaCO2=40Reduce FiO2 50%as toleratedReduce PEEP 8 as toleratedAssess criteria for SBT daily,SaO2 90%)Increase PEEP to max 20Iden
13、tify possible acute lung injuryIdentify respiratory failure causes,Acute lung injury,No injury,Fail SBT,Acute lung injuryLow TV(lung-protective)settingsReduce TV to 6 ml/kgIncrease RR up to 35 to keep pH 7.2,PaCO2 50Adjust PEEP to keep FiO2 60%,SaO2 90%,SaO2 90%,SaO2 90%Dx/Tx associated conditions(P
14、TX,hemothorax,hydrothorax)Consider adjunct measures(prone positioning,HFOV,IRV),SaO2 90%Continue lung-protective ventilation until:PaO2/FiO2 300Criteria met for SBT,Persistently fail SBTConsider tracheostomyResume daily SBTs with CPAP or tracheostomy collar,Pass SBT,Airway stable,Extubate,Intubated
15、2 wks,Consider PSV wean(gradual reduction of pressure support)Consider gradual increases in SBT duration until endurance improves,Prolonged ventilator dependence,Pass SBT,Pass SBT,Airway stable,Modified from Sena et al,ACS Surgery:Principles and Practice(2005).,ICU收治病人标准 2 病人存在2个或2个器官功能障碍需要监测和支持；3 存在1个或2个器官慢性损伤，并需要对其他新发生的其他急性可逆性器官衰竭进行支持的病人。,1 病人需要有创呼吸监测与呼吸机支持；,谢 谢,
