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1、,中信建投证券有限责任公司2012年度员工补充医疗介绍,2,保全及理赔操作,2,业务背景及方案介绍,1,目 录,全面完整的保险保障,4,2012年员工补充医疗保险方案,业部总部员工保险责任一览表,补充医疗赔付比例,5,40周岁（含）以上人员及部分管理人员。赔付比例为95%。40周岁以下人员，赔付比例为90%。,6,2011年员工补充医疗保险方案,外籍员工保险责任一览表,意外伤害保险责任,身故保险金,残疾保险金,烧烫伤保险金,50万元,乘坐公共交通工具，以乘客身份搭乘或驾驶私人自用车辆或电梯遭受意外事故；可获得双倍赔偿金,意外残疾/烧烫伤将根据伤残等级/烧烫伤等级按比例进行赔付 公共交通工具：指
2、领有营运执照，以收费方式合法载客的陆、海、空运输工具,8,Copyright CITIC-Prudential 2/19/2023,意外伤害医疗保险责任,基本医疗费用：是指被保险人在医院治疗期间实际支出的合理且必要的费用 赔付依据：当地社会医疗保险基本医疗保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目 例如：住院费（床位费）、护理费、治疗费、检查费、化验费、手术费、麻醉费、药品费等。,概念：在保险期限内，被保险人因遭受意外伤害事故并以此为直接的原因使身体受到伤害,须在医院接受治疗,从意外伤害事故发生之日起180天内在医院支出的基本医疗费用。,赔付比例：100%,年度赔付限额：2万元,重大疾病保障（1）-待
3、遇水平,涵盖28种重大疾病,仅需提供医院诊断证明，无需医疗发票报销,给付限额10万元,如投保后，不幸首次罹患约定重大疾病,信诚人寿将一次性给付保险金,根据重疾理赔标准，一旦确诊，定额给付,10,Copyright CITIC-Prudential 2/19/2023,重大疾病保障（1）-待遇水平,约定给付的重大疾病项目包括以下28种：,恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥手术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏
4、迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重慢性呼吸衰竭、严重心肌病、严重多发性硬化症。,定期寿险保险责任,在保险期间内，被保险人在加入本保险计划之日起因首次发生的疾病或症状导致身故，信诚人寿按团体保险合同约定的保险金额一次性给付疾病身故保险金10万元。,11,Copyright CITIC-Prudential 2/19/2023,补充医疗保险责任,补充门诊急诊医疗赔付依据：当地社会医疗保险基本医疗保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目赔付范围：当地基
5、本医疗保险门诊“自付”部分（北京市为自付一部份）赔付比例：按协议规定年度免赔额：500元年度赔付限额：2 万元,补充住院医疗保险赔付依据：当地社会医疗保险基本医疗保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目赔付范围：当地基本医疗保险门诊“自付”部分（北京市为自付一部份）赔付比例：按协议规定年度赔付限额：15万元,12,Copyright CITIC-Prudential 2/19/2023,补充医疗及意外医疗保险报销说明,本地人员 须先在其医保参保地的基本医疗保险报销。异地安置人员：长期外派人员，需办理异地安置报批手续。外出人员：在异地实际支出的急诊医疗费用，并需在医疗发票原件加盖急诊章。处方外配：1.
6、外配处方需有医师签字，处方外配章，医院公章。2.外配处方取药需到医报定点药店。,13,Copyright CITIC-Prudential 2/19/2023,14,Copyright CITIC-Prudential 2/19/2023,保险除外责任说明,不论在神智清醒与否的状况下自杀或自伤；投保单位或受益人故意造成的或因自身的犯罪行为或因拒捕而导致；战争、军事行动、暴乱、叛乱；原子能或核能装置所造成的爆炸、辐射或污染；非法服用、吸食或注射违禁药品，成瘾性吸入有毒气体，酗酒或斗殴；酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；从事潜水、滑水、跳伞、攀岩、蹦极跳、赛马、赛车、摔跤、探险活
7、动及特技表演等高风险活动；在保险责任开始前已发生或支出的任何医疗费用。,一般性保险除外责任,15,Copyright CITIC-Prudential 2/19/2023,保险除外责任说明,补充医疗保险除外责任,根据当地基本医疗保险部门规定不予结算的医疗费用或正在执行的自费药品费用、自费检查项目医疗费用；在非基本医疗保险定点医疗机构就诊实际支出的医疗费用，但急诊除外；在中国境外（包括香港、澳门、台湾地区）实际支出的医疗费用；未按医保报销规定发生的外购药品的药费。特别提示：女性员工怀孕、分娩、流产生育的相关医疗费用按女性生育报销的范围和限额执行，不与补充门诊和住院交叉。,16,Copyright
8、 CITIC-Prudential 2/19/2023,保险除外责任说明,重大疾病保险除外责任,在保险责任开始前发生的重大疾病以及由此引起的并发症；感染艾滋病病毒或患艾滋病。,疾病身故保险除外责任,在保险责任开始前发生的疾病或症状以及由此引起的并发症。,17,Copyright CITIC-Prudential 2/19/2023,保全及理赔操作,2,业务背景及方案介绍,1,目 录,服务体系及优势,基础 服务,保全变更：采取按季度结算模式快速理赔：专业服务团队，上门取单服务，8个工作日完成到帐理赔通知：理赔短信、理赔通知书、网上查询,附加值 服务,衍生 服务,人力资源管理：保险福利宣导、年度理
9、赔分析报告日常维护：投保、加减保到期提醒、理赔收单服务。,针对员工个人保险需求，提供保险产品及顾问咨询等个性化服务,人员变更操作,新到期保险：保险到期前15个工作日将投保人员电子版名单双向发送，纸质盖章版给保险公司相关联系人。保全变更：每月5日将上月人员变更清单电子版双向发送。纸质盖章版给保险公司相关联系人。,双向发送：分别发送给各营业部所对应的保险公司服务专员以及贵司总部人力资源部相关联系人。,新到期保险及保全变更都须填写此表,20,Copyright CITIC-Prudential 2/19/2023,员工就医小贴士,到定点医疗机构就医到定点医疗机构，急诊病人可以就近到任何一个定点医院就
10、诊，但要加盖急诊章。异地就诊、出差人在外地看病，也需加盖急诊章。在非定点医疗机构就医的医疗费用将不能够获得赔付。携带基本医疗保险手册就医医院可通过基本医疗保险手册确认参保人的身份及定点医疗机构，同时进行医疗费的结算。,补充医疗与社保完全挂钩，就诊医院、报销范围与医保完全一致,21,Copyright CITIC-Prudential 2/19/2023,医疗费用理赔总流程,整理理赔资料，填写医疗费用报销申请表,人力资源部,信诚服务人员上门收单，对理赔资料进行审核并填写理赔交接单，双方备份。,信诚进行理赔处理（8个工作日）,短信通知员工理赔款划帐信息,赔付清单、结案通知书统一送返至人力资源部,员
11、工,8个工作日，赔款直接汇至员工帐户 理赔结论提供短信和书面通知注：医疗费用报销申请表需申请人签字,22,单据类型及赔付频率（1）,此申请单适用于以上门急诊报销、住院报销,23,Copyright CITIC-Prudential 2/19/2023,医保已实时报销的门诊发票样式以北京地区为例,有实时结算的标记,有实时结算的标记,有实时结算的明细,此类医疗发票按月由信诚人寿直接报销,24,住院发票及分割单样式以北京地区为例,住院分割单,住院发票,理赔报销粘贴示例-以北京为例,费用另行打印,26,Copyright CITIC-Prudential 2/19/2023,单据类型及赔付频率（2）,
12、此申请单适用于意外伤害、疾病身故及重大疾病保险,27,多渠道结案通知,1、短信通知：通过手机短信通知理赔款到帐信息，以便于员工及时确认到帐,2、赔付清单：所有申请理赔员工的整体赔付明细，人力资源部可及时掌握整体赔付情况,3、结案通知书：个人理赔明细，由人力资源部存档，员工可通过医务室对赔付细节进行查询。,单位接收,个人接收,8个工作日内完成补充医疗赔付多种渠道告知赔付结果,2.网上查询：通过指定网页可随时了解案件理赔情况,网上理赔查询服务,为方便企业员工查询本身的保障情况和理赔情况,减少HR工作量,特推出网上“团险保单自助查询系统”,员工可通过信诚网站查询:客户号等个人资料 保障责任保额保险期间 保单状态 理赔处理进度结论理赔金额 历史理赔记录,29,保全及理赔操作,2,业务背景及方案介绍,1,目 录,30,欢迎大家积极提问,
