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1、可动式椎间盘镜系统治疗腰椎间盘突出和椎管狭窄症,北京天坛医院神经脊柱外科法国波尔多Bagatelle医院 DESTANDAU Jean,MED（microendoscopic discectomy）历史回顾,20世纪80年代，经皮髓核镜、侧入路镜、椎间孔镜等1997年Foley和Smith：MED优点达到开窗髓核摘除、侧隐窝和神经根通道减压对正常组织结构破坏少、稳定性好出血少、恢复快、微创、美观治疗腰椎间盘突出症的主流术式,MED应用现状,器械闲置多：国内218/30073%（中国微创外科杂志，傅贤波）主要原因：操作困难，手术时间长 1.回归：回归开放手术或小切口手术（显微镜）2.器械发展：自
2、制器械、METRX系统器械改良，加粗通道等 3.微创入路手术（minimal access spinal surgery,MASS）不断发展,微创入路手术 X-Tube,Medtronic Sofamor（扩大的通道、光源、但在直视下操作，未能充分发挥MED优势）,微创入路手术操作困难的原因：METRX(Medtronic,Sofamor),工作通道固定：视野局限，操作空间小，调整位置烦琐；器械操作方向受限，不能随意倾斜或摆动所有器械均经同一通道：相互干扰，不便同时操作镜头深度不能调节工作通道与椎板贴附差，周围软组织容易进入，影响显露椎板增生者进入椎管困难,Destandau Jean End
3、ospine根本改变,可动式：不与手术床固定自平衡式：可平衡直立在切口内手术套管随吸引器、手术器械移动和摆动,锥形操作套管手术套管，断面扁圆形滑槽固定：手术套管、神经拉钩可调深度3个圆形通道：直径8mm工作通道4mm内镜、吸引器,操作套管,手术套管,两套管经滑槽固定,3个圆形通道神经拉钩滑槽,Destandau Jean Endospine器械特点,Destandau Jean Endospine器械特点,内镜与工作通道呈12角、视野无死角 前直视0镜，镜头接近术野，深度可调,在Destandau教授亲自指导下训练内镜技术,外科技术：麻醉与体位,全麻：无痛操作、同样安全腰麻：患者通过前方显示器
4、观看手术过程膝胸卧位：腹部悬空减少出血、张开椎板间隙,外科技术：术前定位器透视定位,术前透视确定位置和方向术中一般不需再次定位确认,定位器,C臂透视、无影灯方向与通道一致,定位器两翼与椎间隙重叠,外科技术：显露椎板间隙,棘突旁纵切口：1.5-2cm锐性剪开深筋膜：双极电凝止血缝线固定的小纱布卷：止血、挡开肌肉插入操作通道：直视下清除通道内软组织,外科技术：进入椎管，显露硬膜囊,外上角突破咬除上位椎板下缘黄韧带附着点、关节突内缘椎管狭窄、增生重：高速磨钻分离后咬除黄韧带：显露硬膜囊近侧塞入棉片：止血、推开神经根和硬膜囊,外科技术：显露神经根，神经根通道减压,降低手术套管：视野放大沿硬膜囊外侧减压
5、：显露神经根（小心）远侧塞棉片：止血、推开神经根和硬膜囊显露不满意：神经拉钩挡开神经根和硬膜囊,外科技术摘除髓核，探查、神经根通道减压,捅破后摘除髓核冲洗器插入椎间隙内：冲洗、清除碎屑探查神经根袖、神经根通道减压：以免遗漏游离髓核止血：双极电凝、棉片压迫,特殊类型,中央型突出：自症状严重侧操作，神经钩挤压、钩出侧方椎管狭窄：高速磨钻、枪钳双侧椎管狭窄：单侧开窗双侧减压：自症状严重侧操作，棉片压低硬膜囊，经棘突根部潜行减压对侧；或同一切口双侧操作,国内应用情况：一般资料,手术情况,术后疗效,操作方便、显露清楚,开窗,显露硬膜囊、神经根,显露椎间盘,男，25岁，左下肢放射疼，L45 MED后症状消
6、失,骨性结构破坏少，不影响稳定性,术前,术后,中央型突出：可达到彻底减压,男，26岁，L45中央型间盘突出症：术后症状基本消失,退变增生严重者：磨钻开窗有限减压,男，74岁，退行性腰椎病伴L45间盘突出症：术后症状消失,男，48岁，右下肢疼痛无力，L45+L5S1 MED后症状基本消失,钙化间盘切除、两节段减压,术前,术后,男，77岁，L45椎管狭窄症，双侧MED后症状基本消失,椎管狭窄症：磨钻双侧开窗，充分减压,术后,术前,女，60岁，下肢放射疼伴间歇性跛行，L4-5椎管狭窄伴失稳症,椎管狭窄伴失稳症（L4-5）,镜下减压、铰刀处理椎间隙、植骨、透视下植入B-Twin,MED下L4-5双侧减
7、压，B-Twin椎体间融合后症状基本消失,MED减压、B-Twin融合术后症状基本消失,男，59岁，双下肢麻木伴间歇性跛行，L3-4、L4-5椎管狭窄伴L45失稳症,L3-4,L4-5,两节段椎管狭窄（L3-4、L4-5）伴失稳症（L4-5）,MED下L3-4左侧、L4-5双侧减压，L4-5 B-Twin椎体间融合后症状基本消失,MED减压、B-Twin融合术后症状基本消失,自平衡、可动式系统：随时改变术野位置器械操作不受通道限制：可随意倾斜或摆动3个通道：镜头、吸引器、手术器械互不干扰视野无死角：镜头靠近术野可活动，不同角度显示锥形套管末端扁圆形：与椎板间隙贴附良好可调深度的神经拉钩：挡开硬膜囊和神经根单手操作：左手持吸引器，右手操作器械,可动式椎间盘镜系统的特点,结论：可动式椎间盘镜治疗腰椎间盘突出、椎管狭窄症,有效克服METRX系统的不足操作方便，减压彻底（充分有效、有限减压）微创减压破坏少，保留稳定性（保留小关节外侧半）最适合单节段，两节段也可应用伴失稳者：MED下B-Twin椎体间融合,
