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1、应用呼吸机的风险评估,概述,呼吸机作为重要的抢救、治疗设备，在临床治疗、手术麻醉、术后恢复、急救复苏、保健中发挥日益重要的作用，机械通气已成为重要的临床治疗手段。随着各ICU病房的建立，呼吸机装备数量急剧增加，在临床使用及管理中暴漏的问题也越来越多，如设计缺陷导致的设备故障、操作不当或错误使用引起的呼吸机停机或报警、管理不当造成的呼吸机硬件损坏、消毒不当造成患者的交叉感染、日常维护不及时导致的设备停机等。这些问题增加了呼吸机使用的临床风险，无疑是对患者生命安全和有效治疗的威胁。,呼吸机是高风险的医疗设备,根据“ISO 14971医用装置风险管理：风险分析方法进行风险分析：呼吸机12分，麻醉机、
2、除颤器、高频电刀6分，其它医疗设备都在 6分以下。呼吸机是所有医疗设备中临床应用风险最高的设备。,风险意识,整个国内医疗形式的发展（如国家的法律、法规、公民、患者风险意识的提高）需要我们更好的发挥呼吸机的质量、技术效益，最大程度地提高患者救治成功率。总之，性能好、使用好、护理好，对病人生命起支持作用；反之，则影响疗效甚至成为杀手。医疗从业人员增强风险意识，树立风险观念，可减少风险的发生几率，也医护人员自身起到保护。,呼吸机临床风险来源,医疗设备的临床风险是指对患者潜在的、已造成的直接或间接的伤害，甚至死亡。这些风险主要来源于厂家产品的设计缺陷：如压缩机除水性能差，造成空氧混合阀（比例阀）经常损
3、坏；设备工作不稳定（如某些国产机型）；设备标识不清，造成使用人员误操作等。上市前研究验证的局限性：表现为时间太短、例数太少、对象太窄、针对性太强，而且与临床应用容易脱节、临床定位也不够准确。外部环境对呼吸机运行性能影响大。温度？湿度？压力等？,呼吸机临床风险来源,使用人员的操作不当：表现为操作不当或不会使用。如某科室连续向急救设备供应中心借用3台呼吸机，三台呼吸机均出现类似报警未及时处理，造成患者抢救时机的延误。维修维护的质量不能满足临床需求或呼吸机参数漂移、通气性能下降等。如集水瓶？吸痰？器械性能、功能故障或损坏：需要不断投入人力、物力资源，始终维持其运行环境条件，以保证其效能的发挥。,呼吸
4、机临床报修各类原因分布,如何规避风险,呼吸机引进入口关：抓好器械采购QC；建立医院的准入标准，形成综合评价能力；呼吸机临床使用关：抓好器械使用QC；制定操作规范、标准、指南或手册，纳入医疗护理操作常规；医院应该建立岗前培训和设备类型操作许可证制度等；呼吸机的工程保障关：抓好医学工程保障QC；对设备定期进行的维护、保养以及性能或功能的测试验证；开展对临床的使用培训等。完善呼吸机不良事件监测汇报制度,使用前常存在的问题,连接错误：如没有连接外部电源；空气（AIR）、氧气（O2）未充分连接；呼吸管路连接错误，如吸呼支管路接反，集水瓶漏气等；湿化器滤纸、温度传感器、加热线、水位线等。通气模式、通气参数
5、不能快速定位及正确设定，主要表现为各按键、旋钮的功能和作用不了解；设定参数与检测参数分不清；各项报警参数不知如何设置等。,使用中存在的问题,不能根据患者病情的变化对通气模式、通气参数、报警参数进行调整。呼吸机出现报警时，报警信息不能识别或报警原因不清楚，导致不能及时处理等。使用中，保养、维护不及时，造成设备故障或损坏。如未及时吸痰导致压力高报警、集水瓶中的水为及时清楚，导致流量传感器进水等。设备使用中的其它问题，如输液瓶等放置于呼吸机机箱上、电磁干扰、环境等。,各类按键的功能,通气模式选择键，可设定的通气模式有，控制模式：如容量控制（VCV）、压力控制（PCV）、辅助控制（A/C）、压力调节容
6、量控制（PRVC）等；辅助、支持通气：同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持（PSV）、双水平正压通气（BILEVEL/BIPAP）、比例辅助支持（PAV）、容量保证压力支持（VAPS）等。自主：持续气道正压通气（CPAP）、自主通气（SPON）。,参数设定键,潮气量（Tidal Volume）/分钟通气量：5-2000ml强制通气频率（CMV f）：5-150次/分钟SIMV频率：0.5-40次/分钟吸气时间（呼吸周期）（INSP TIME）：10-80%暂停时间（呼吸周期）（PASE TIME）：0-30%压力水平PRESSURE LEVEL：0-100cmH2O呼气末正压（PEEP）：0
7、-100cmH2O流量触发灵敏度（FLOW TRIGGER）：2-32L/min压力触发灵敏度（PRESSURE TIGGER）：-20-0 cmH2O压力上升时间（呼吸周期）（Rise Time）：0-10%吸入氧浓度（FiO2）：21-100%,呼吸机常见的监测参数,吸气（INSP）、呼气（EXP）容量监测，潮气量（TV）、分钟通气量（MV，Minute Volume）流量（Flow）气道压力（峰压、平均压、平台压），Peak，Mean，plateauPEEP强制通气频率、吸呼比或吸气、呼气时间监测氧浓度各类波形及环气源监测及报警电池电压,讨论,对于不熟悉的呼吸机如何使用？首先，正确连接（
8、电源、气源、回路、湿化器）等找到电源开关，模式定位，设置通气参数、报警参数。这些键、按钮如何定位、区分？报警信息如何识别？监测信息如何识别？,基本操作规范,1、连接呼吸回路,检查管路是否有破损，可重复使用的呼吸回路是否经过消毒、清洗。安装湿化器。成人型连接成人呼吸回路（新生儿/儿童连接小儿管路）（护士操作）注意的问题：蒸馏水/生理盐水？,2、连接气源,打开气源开关（氧气供气压力0.25MPa-0.5MPa）。连接空气、氧气供气源。颜色及接口标识（护士操作）注意：接口是否漏气，压力是否符合,3、连接电源,连接电源：呼吸机主机、湿化器、雾化器。（护士操作）后备电源-电池供电，30min-120mi
9、n车载电源12VDC注意：电磁干扰？220/380VAC？电压不稳？,4、打开电源,打开各部分的主电源开关。（护士操作）呼吸机开机自检，检查有无错误报警。待机/启动？,5、设定通气模式,根据患者病情，设定相应的通气模式：（由医师决定）控制模式：如容量控制（VCV）、压力控制（PCV）、辅助控制（A/C）、压力调节容量控制（PRVC）等；辅助、支持通气：同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持（PSV）、双水平正压通气（BILEVEL/BIPAP）、比例辅助支持（PAV）、容量保证压力支持（VAPS）等。自主：持续气道正压通气（CPAP）、自主通气（SPON）,设定通气参数,容量预制模式，设定容量
10、参数。控制/辅助支持？压力预制模式，设定压力参数。控制/辅助支持？设定其它参数：氧浓度、PEEP、SIGH、流量波形（医师操作）,设定报警参数,压力高报警：成人/儿童？压力低报警：漏气？分钟通气量高报警：呼气监测？分钟通气量低报警；漏气等窒息报警：后备通气参数设置？吸入氧浓度报警吸呼比报警（医师设定）,6、检查工作是否正常,判断依据：通气模式：根据容量、压力等参数是否准确、可靠，吸呼气转换、呼吸气转换、触发等方面对其进行评估。通气参数：设定值、监测值、实际值一致。安全、报警功能：安全报警有效。,参数调整,定时吸痰，查血气 护士操作根据患者病情对参数、模式进行调整。医师操作使用中，要注意对呼吸机
11、进行必要的维护。护士操作定时记录呼吸机的工作状态。护士操作报警日志、记录等？波形/环的识别？,通知,常见高优先级的报警,常见高优先级的报警,常见中优先级的报警,呼吸机使用前的例行检查(OVP）,消除一部分潜在风险？电源气源检查：风险较多、断气断电？气密性检查：内、外气路和插管漏气？压力上限：不准或失灵，机械的？呼气分钟通气量上、下限:漏气/自主？窒息报警：脱管、病人没有呼吸响应？触发灵敏度：不准或误触发？,Vela 呼吸机是美国鸟牌第四代呼吸机，采用、伺服控制、软件驱动。具备有创及无创通气模式。常用通气模式有：容量切换（VCV）压力控制切换（PCV）压力调节容量控制（PRVC）无创通气（NPP
12、V）双正压通气（APRV）、SIMV、SIMV+CPAP SIMV+CPAP+PSV SIMV+PSV CPAP+PSV+CPAP PSV；,vela呼吸机板面按钮功能分类,主机,湿化器,移动支架,报警消除,报警静音,屏幕冻结,手动通气,雾化,锁定,吸气保持,呼气保持,纯氧,确认,锁定,取消,触摸屏,参数旋钮,预设模式,模式触摸按钮,对话框,到底什么模式最常用?,通气机参数设定,目的：在防止机械通所气相关性肺损伤、减少对循环功能抑制的基础上有效改善通气和换气，适度缓解呼吸肌疲劳，防止肺顺应性减退。潮气量(tidal volum VT)：按 6-8-12 ml/Kg 设置 吸入氧浓度(fract
13、ure of inspiratory oxgen FiO2)长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下,以免发生氧中毒在急救中如果需 要在 60%以上时,持续时间尽可能不要超过 24 小时 湿化器温度：提高吸入气体的温度和湿度设置在 28-32.,适应症,使用呼吸机的目的就是为机体提供并维持足够的氧合和肺泡通气。其适应证包括以下四个大的方面：1.低氧血症2.肺泡通气量不足3.呼吸肌疲劳4.严重胸部创伤、胸部或心外、颅脑外手术后，必须常规使用呼吸机辅助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢复。,低氧血症,1.所有低氧血症病人均需进行氧气治疗，但并不一定需要呼吸机进行机械通气。2.肺水肿、肺不张导致的低氧型呼
14、吸衰竭患者，可以先进行面罩无创正压通气，如症状缓解可不行气管插管，如症状加重，应立即行气管插管。3.经解痉、平喘及持续吸氧，氧分压仍低于60MMHG的患者。,肺泡通气量不足,1.由于肺泡通气量不足，导致动脉血PH值小于7.20时，即出现呼吸性酸中毒时，应立即机械通气。2.由于肺泡通气量不足，患者出现呼吸做功明显增加，呼吸表浅、呼吸频数，即将出现呼吸衰竭时，应立即进行机械通气。3.ARDS及严重的肺部感染。,呼吸肌疲劳,各种原因导致的呼吸做功增加，应在出现氧合障碍前进行机械通气。,严重胸部创伤、胸部或心外、颅脑外手术后，必须常规使用呼吸机辅助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢复。,禁忌症,1.张力性
15、气胸 患者一旦诊断为张力性气胸，应先行胸腔闭式引流，在行机械通气，也可同时进行，防止缺氧导致心跳骤停。2.肺大泡、重度肺囊肿 伴有肺大泡及重度肺囊肿的患者，在使用呼吸机时，应调低气道峰压及限压水平，禁止使用PEEP通气模式，严密监测血氧饱和度，经常进行肺部听诊，发现气胸及时处理。3.大量胸腔积液 必须在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸机造成肺脏局部压力过高，形成气胸。4.误吸导致的呼吸衰竭 由大咯血或严重误吸导致的呼衰，应在清除气道内异物后，再行机械通气。,并发症,1.诱发肺损伤2.气压伤3.对体循环的影响4.对脑部血流的影响5.呼吸机相关性肺炎,根据血气结果如何调节呼吸参数,1.Pa02过
16、低时：增加氧浓度、适当使用PEEP、增加每分通气量、延长通气时间。2.PaO2过高时：降低氧浓度、逐渐降低PEEP、减少每分通气量3.PaCO2过高时：增加呼吸频率、增加潮气量、适当下调吸呼比4.PaCO2过低时：降低呼吸频率、减少潮气量、延长呼气时间、上调吸呼比,撤机标准,停机条件：病人呼吸和咳嗽能力恢复，自主呼吸能产生足够的通气量，血氧饱和度始终维持在90%以上；肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；无严重的肺部或全身合并症；动脉血气分析PAO2大于50MMHG,，PACO2无明显升高，PH值基本正常。停机时间：一日内停机总时间超过开机总时间，或一次停机持续2-3小时而无呼吸困难、通气不足或通气
17、过度表现，且血气分析正常。,呼吸机使用中的常见故障报警（英文对照）与处理措施,高压报警：会在报警框 内显示出英文HIGHPRESSURE字样,常因患者患者严重气道梗阻如痰痂或分泌物阻塞时出现;也可因吸气导管中产生较多积水或导管被动产生扭折现象时出现。护士发现此报警时,应首先立即检查患者是否存在痰鸣音,如有痰鸣音给予吸痰后调节呼吸机100%纯氧输入1min,呼吸机正常工作2min后,再次检查报警是否消除。患者如因痰痂阻塞,会出现气道哨音,吸痰管不能顺利插入气管深部并难以清理痰痂而再次出现高压报警时,可请医生使用纤支镜下清理痰痂接脱开报警：报警框内即会出现DISCONNECT字 样的高度优先报警,
18、此现象多因患者烦躁、翻动,致使气管切开外套管与呼吸机接头处脱开,或因患者或陪护人员移动呼吸机及管道而造成管道接头处脱开 窒息报警：会在报警框内显示出APNEA英文字样护士应立即将呼吸机模式转换到其它模式后再及时通知医生根据患者具体情况重新设置最合适的模式 氧浓度过低报警：当氧气瓶内或中心供氧压 力低于5kg/cm2时,即会在报警框内显示O2%LOW,阻塞报警：当报警框内显示出OCCLUSION字样时,护士应检查呼吸机回路是否扭折;吸气、呼气过滤器有无阻塞;呼吸机管道中积水是否过多(护士应常规每天3次清倒积水瓶内积水,以免因变动管道时积水瓶内积水流入呼吸机管道,并保持积水瓶处于管道最低点位置),
19、如不是这些原因造成的,按压一次报警重新设置键,如仍继续报警,应请医生或维修人员检查机器,氧浓度过高报警：当呼吸机空气入口处有阻 塞时,报警出现O2%HIGH字样,应立即检查呼吸机空气入口处是否紧贴墙壁、窗帘或被衣物等覆盖,如入口滤膜被较多灰尘覆盖也会出现报警,应及时更换 低吸气压报警：当气源压力不足、气道管路漏 气、潮气量过大、吸气时间过短、工作压力未设置、进气阀故障等原因存在时,报警框内即可出现LOWINSPPRESSURE字样,护士应首先检查气源供应是否不足、气道管路是否漏气,如排出这些因素后报警仍存在,应检查呼吸机的各参数设置是否合适,仍未排除者请维修人员检查进气阀安全性。持续高压报警：
20、当管道呼出口被污物阻塞时、即可出现CONTINUOUSHIPRES报警,疏通呼出口阻塞即可解除报警 电池未充电报警：当呼吸机正常接通交流电源工作时,呼吸机内置电池即处于充电状态,当突然停电或无交流电的工作场所,充满电的内置电池可随机工作24h。如接通交流电工作,呼吸机报警框内出现BATNOTCHARGING时,应及时检查内置电池放置是否脱位或是否电池老化,及时处理以防无交流电时的应急使用呼吸机 高呼吸频率报警：当呼吸机呼吸回路漏气时,报警框会显示出HIRESPRATE字样,因呼吸回路漏气会形成自动回路而使呼吸机判断呼吸频率过快而报警。如检查后排除漏气,应考虑重新设置合适的呼吸频率和触发灵敏度,
21、呼吸机的保养,鸟牌呼吸机流量传感器,呼气流量传感器的维护：,1使用过的传感器及时用多酶溶液（稀释后再用）浸泡5分钟（60度），然后用蒸馏水清洗晾干。严禁用液体直接冲洗，严禁用刷子等物品。2、雾化治疗后，及时按上述方法清理传感器，否则影响监测数据，也可能损坏传感器。3、消毒可用75%酒精浸泡。4、传感器可以用高温消毒，但不能超过15分钟。5、清洗消毒后压力口、硅胶管内不能有残留液体，如有可风干或软布擦拭。注：拆装传感器必须关机操作！,呼吸阀膜片,呼吸阀膜片每500小时或每周如果有结晶体，清洗方法同流量传感器。,风扇过滤器和涡轮进气过滤器,每500小时或每周清理灰尘，如破损及时更换。,机体及机身：含氯消毒液擦拭后再用清水擦拭。屏幕：75%的酒精擦拭。注意：擦拭的帕子不能过湿,谢谢聆听,
