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1、前入路腹膜前间隙无张力疝修补术,腹股沟疝的概念,腹腔内任何脏器或组织由于各种原因离开原来位置，经由先天存在的或后天形成的裂孔或间隙薄弱区进入另一部位被称之为腹疝，其中发生在腹股沟区的称为腹股沟疝。包括:腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝。,腹股沟疝概况,1发病率高：是普外科的常见病和多发病，据保守估计，我国有 2000 万以上患者据统腹外疝是中老年常见病之一。总体发病率约为14 60岁以上发病率高达1.2%80岁以上可高达4%。2历史悠久：腹股沟疝是外科最古老的手术。在16世纪前，现代解剖学理论尚未建立时，腹股沟疝手术均未在解剖学的基础上实施，到16世纪现代解剖学理论建立后，疝的手术才遵循解剖学基础
2、进行，特别是在19世纪末生理解剖学的发展，真正建立起现代疝外科治疗。3手术式样多：腹外疝的手术术式几百年中不断出新，有报道腹股沟疝手术术式不少于81种，股疝手术术式不少于79种。术式不断变化的主要原因是疝复发的困扰。,腹股沟疝治疗的历史回顾,几百年来疝的手术不断更新。Bassini(1887),Halsted(1889),Furguson(1890),McVay(1948),Shouldice(1954),lichtenstein(1986),Rutkow(1989)等都作出了巨大贡献.,腹股沟疝治疗的历史回顾,四个阶段一 经典的前路张力性修补：Bassini（1887)Halsted(188
3、9),Furguson(1890),Mcvay(1948)二前路低张力疝修补术：Shouldice(1953)三 开放式无张力疝修补术:Lichtenstein（1989）,Meshplug,Stoppa,四 腹腔镜疝修补术：Laparoscopy（1982）第一例。1990年推广.,腹外疝手术分类,回顾历史腹股沟疝手术分三大类：1传统疝修补术；2开放式无张力疝修补术；3腹腔镜疝修补术,现代疝外科三大热点,一是利用筋膜的叠瓦状缝合修补腹股沟管后壁的完整性；二是使用合成材料加强或替代筋膜层；三是对腹膜前途径的再度重视,认识。,传统疝修补术失败的原因,1没能修补腹横筋膜层，没能纠正或关闭疝发生的缺
4、损部位，为术后复发保留了基础;2术后张力过大，影响组织愈合，术后恢复;所谓的“联合腱”，即腹横肌腱膜弓与腹股沟韧带的缝合，是两种不同解剖结构组织的缝合，不易形成真正的愈合；将上述两种不在同一解剖平面的组织强行缝合，竟然是错位对合，且张力过大，即不符合解剖学基础，亦不符合外科手术原则；不管何种修补术式，均是在腹股区有缺损的邻近组织上修复。因此修复后局部组织抗腹压的张力仍差；由于腹股沟区各肌肉腱膜，筋膜的胶原合成与转换都存在着遗传性或后天性的缺陷,随着病人年龄的增大，这些组织发生退行性改变，局部胶原纤维的合成减少,分解增加,抗张力强度减弱,不能抵抗腹内压力。因此，手术修补即使成功，也不能有效阻止局
5、部筋膜抗力的减弱而导致术后复发。尤其是术后远期复发等.,我院现有修补方式,疝环充填式无张力疝修补术（Mesh-plug手术），即使用一个锥型网塞置入已返纳疝囊的疝环中并给予固定，再用一成形补片置于精索后以加强腹股沟管后壁，以预防在原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。此方法是当今无张力疝修补手术最常用的方法.,对于耻骨肌孔的认识,1956由法国的Fruchard医师首先提出“耻骨肌孔（pectineal orifice）”解剖的概念。“耻骨肌孔”是一位于下腹前壁并与骨盆相连的卵圆形裂孔，被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两区，上区有精索，内环及Hesselbach三角。下区有股血管，神经
6、及卵圆窝，其上有陷窝韧带防护，此区后方仅有一层菲薄的腹横筋膜存在，一旦腹内压增加或此区有缺损，即可导致腹股沟疝的发生。,对于耻骨肌孔的认识,耻骨肌孔修补,利用这一解剖特点,采用宽大补片置于腹横筋膜后的腹膜前间隙内,封闭整个耻骨肌孔,在同一层面上消除了直疝、斜疝和股疝的发生,同时修补3处缺损,将复发率降至最低.,对腹膜前间隙的认识,腹膜前间隙，又称Bogors间隙，是1823年巴黎大学的Bogros在血管外科的硕士论文中提出的,是腹膜与腹横筋膜之间的间隙，为一疏松的脂肪组织，很少血管，为一个无血管神经间隙。,腹膜前间隙修补的力学原理,从工程学的角度是利用Pascal静水压原理,将腹腔内的压力分布
7、在整个腹股沟区,补片不易移位,绝对无张力,愈合牢固。,腹膜前间隙疝修补优势,更加符合力学原理：补片与腹膜平行紧贴在一起,补片完全伸平,减少了间隙，能更好地防止疝复发,减少局部不适感。更加科学：解剖层次单一,补片解剖层面无神经分布,创伤小,恢复快,能以最小程度的干扰创伤达到修补的目的,术后腹股沟神经痛发生率更低补片位置深,术后异物感、牵拉感更少；修补一个疝的同时治疗3个疝：覆盖耻骨肌孔，能够修补整个腹股沟区,包括内环口,Hesselbach 三角以及股管,做到“全腹股沟区”增强修复。,腹膜前间隙疝修补术术式,腹膜前间隙疝修补术：OP手术，Kujel手术，UHS手术，TEP手术 TAPP手术,我科
8、现开展的术式,开放式前入路腹膜前间隙疝修补术(OP术式）材料：意大利赫美椭圆形补片（OP）,OP手术的优势,安全，简单切开腹横筋膜，直视下操作损伤小，并发症少在腹股沟盒区域不需要解剖精索，对精索的损伤最小，腹膜前间隙无血管和神经走行，在此区域植入补片可减少并发症复发率低一张补片修补耻骨肌孔，覆盖斜疝，直疝，股疝区域，防止遗漏，并有效减少复发,OP手术操作要点,取腹股沟疝手术 的标准切口，耻 骨结节内侧至腹 股沟韧带中点上 两指。逐层切开 皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜。仅对内侧腹外斜 肌腱膜进行分离，超过腹横肌腱弓 即可，不需游离 精索,OP手术操作要点,向外下方牵开精索 沿联合肌腱弓的下 缘，
9、从耻骨结节内 侧至内环处切开腹 横筋膜，见到腹膜 前脂肪。完全显露腹膜前脂 肪（腹横筋膜深层），解剖保护腹壁下 血管,OP手术操作要点,在精索出内环处纵行切开提睾肌，解剖斜疝疝囊,注意高位游离，越高越好。,OP手术操作要点,完全游离出的 近端疝囊,OP手术操作要点,提起腹壁下血管将斜疝缺损和直疝缺损合并为一个缺损游离腹膜前间 隙,OP手术操作要点,将疝囊从精索内 侧游离下来，联 同原有的腹膜一 起游离到内环外 侧2厘米以上，完成精索的完全 腹壁化,OP手术操作要点,选择尺寸足够大的修补材料注意补片的放置方向,OP手术操作要点,植入补片,OP手术操作要点,放置补片，可在补片中点预先缝合缝线，以便
10、补片定位补片下方超过耻骨 后方，上方超过内环 内侧到腹直肌后鞘外 侧，外侧包裹住腹股 沟韧带内侧,OP手术操作要点,补片必须完全覆盖整个“耻骨肌孔”范围,要求补片放置平整，腹壁下血管深面,OP手术操作要点,放置好补片后 用可吸收缝线 关闭原切开的 腹横筋膜，并 将补片与腹横 筋膜固定两针，防止补片移位,OP手术操作要点,在内环的外上 方将联合肌腱 弓下方的腹横 筋膜和该处附 近的腹股沟韧 带固定一针，等于再造个 内环,OP手术视频,OP手术注意事项,腹膜前间隙的分离要充分，要超过耻骨肌孔的范围，否则，腹膜前放置的补片不能完全覆盖耻骨肌孔，容易造成以后的复发。其次，腹膜前隙的分离不充分，腹膜前放置的补片不能完全展开，也不能完全覆盖耻骨肌孔，容易造成以后的复发，同时还要增加患者手术区域局部的不适感,OP手术注意事项,腹外斜肌腱膜下叶不需要游离。补片要放置在腹壁下血管的下方。补片在内下方要超过耻骨结节2厘米以上在内环的外上方再造个内环。注意保护重要血管及神经。,死亡冠：Corona Mortis,距离耻骨联合外侧5cm的Cooper韧带上常可见到一支腹壁下血管或髂外血管与闭孔动静脉之间的吻合支，即死亡冠：Corona Mortis，跨过Cooper韧带。此血管如果损伤，血管断端可能回缩至闭膜管内，出血严重且难控制。故称“死亡冠”,谢 谢!,2013年8月,
