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1、刘 旭贵医附院重症医学科2013年6月22日,ICU,ICU,有调查表明，离开ICU的患者中，约50%的患者对于其在ICU中的经历感到痛苦，70%的患者在ICU期间存在焦虑与躁动,ICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛(B级)成人ICU中操作性疼痛甚为常见(B级),2012美国IPAD指南,推荐意见1：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级),2006中华医学会重症医学分会指导意见,优先给予患者充分的镇痛治疗！ICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静，有效降低ICU患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械通气
2、时间，减少ICU住院天数及住院期间不良感受；降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用（重症医学-2012）,2012美国IPAD指南,疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%,镇痛现状,Pain,评估（监测）:常规！有规律重复进行 1.病人主诉 2.评分系统,较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度 疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可
3、反映疼痛的程度,不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）(B),2012美国IPAD指南,面部表情,重症疼痛观察工具（CPOT）,身体动作,肌肉紧张度,呼吸机依从性,每项指标评分范围：02分0分：完全没有疼痛2分：极度疼痛,行为疼痛量表（BPS）,面部表情,上肢运动,呼吸机依从性,每项指标评分范围：14分1分：没有疼痛4分：极度疼痛,Pain：治
4、疗,目标：病人舒适无痛 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级，2006年）治疗,1.阿片类：持续输注为佳！（一线用药）2.非阿片类中枢性：曲马多50100mg iv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 对乙酰氨基酚 小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因,镇痛（Analgesia）,一，非药物,心理治疗,物理治疗,诱因去除,二，药物,预镇痛,（音乐疗法、放松）,吗啡 25mg iv,510mg im 芬太尼 25100g，iv/im 或持续输注 哌替啶（度冷丁）50mg
5、 iv/im，06年指南：不推荐重复使用,镇痛（Analgesia）,剂量、用法为我科经验，芬太尼持续输注较多文献：0.10.4g/(kgh)，我科多与咪达唑仑联用（常用方法：芬太尼0.10.3mg+咪达唑仑30mg+NS或5%GS至30ml，16ml/h）,舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的510倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少 机械通气时：0.75 1g/kg/h（我们科：0.2 0.8g/kg/h）脱 机：0.25 0.35g/kg/h 气 管 插管：单次0.15g/kg（90%有效）,镇痛（Analgesia）,瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度
6、无变化，体内无蓄积；1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5 10分钟；代谢不依赖肝肾功能 有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%可以配合神经系统检查 初始剂量：0.1 0.15g/kg/min，据情况以0.025 g/kg/min的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔5分钟 拔胸引管：0.5g/kg 重症医学2013,镇痛（Analgesia）,阿片类：1.呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛,药物副作用,提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）,20
7、12美国IPAD指南,NSAIDs：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列腺素合成而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛 Marret E等对23个大规模随机对照研究结果（2307例患者）行荟萃分析发现：NSAIDs联合阿片类可提高镇静效果29%，吗啡用量减少30%50%，且恶心及呕吐等副作用减少约30%重症医学2013,镇痛（Analgesia）,NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血2.可逆性肝损害3.与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（Nandakumar G,et al.Anastomoses of the lower
8、 gastrointestinal tract.Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6:709-716.),药物副作用,曲马多：镇痛机制抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放 副作用：1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力3.和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征,腹主动脉瘤术后患者：胸段硬膜外镇痛（+1B）外伤性肋骨骨折患者：胸段硬膜外镇痛（+2B）,2012美国IPAD指南,Agitation,评
9、估,镇静程度评估,主观评价镇静评价量表,镇静-躁动评分(Sedation-Agitation Scale，SAS)Richmond躁动-镇静评分（RASS）Vancouver相互作用和镇静评分(Vancouver Interaction and Calmness Scale，VICS）肌肉运动评估评分(Motor Activity Assessment Scale，MAAS)Ramsay评分,评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）,RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale),Riker镇
10、静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS),1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静3级 清醒：患者仅对命令有反应4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应 评分的主要局限：各个级别之间并不相互排斥,Ramsay评分,客观评价,脑电双频指数(BIS)心率变异性食道下段收缩性,镇静程度评估,不推荐非昏迷和非瘫痪的重症成人患者，以包括BIS和听觉诱发电位等在内的脑功能客观监测作为主要方法监测镇静深度，因这些手段不足以替代主观性镇静评分系统（-1
11、B，IPAD指南）,Agitation,目标 计划 充分镇静：Ramsay评分2、3级 SAS评分3-4分 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级 注意镇痛！,仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒）成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局改善相关（如缩短机械通气时间和住ICU时间）（B）维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（B）,2012美国IPAD指南,Agitation,滴定式治疗，监测，再评估 使用咪达唑仑36h评估一次，丙泊酚0.53h评估一次,药物的选择及使用,2012美国IPAD指南,优先选用非苯二氮卓类（丙泊酚或右
12、旋美托米啶），以改善机械通气成人ICU患者的临床结局（+2B）,2012美国IPAD指南,Agitation,每日唤醒（一般每日7：007：30停药）记录开始清醒时间 评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态 躁动或不配合，静注35mg咪达唑仑,以下情形避免行每日唤醒 1.因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 2.正在因焦虑而增加镇静剂量时 3.接受神经肌肉阻滞剂的患者 4.过去24小时发生心肌缺血 5.颅高压患者,麻省总医院外科ICU并不常规实施每日中断镇静，但设定一个每日RASS目标，为患者提供尽可能轻度，但又能满足患者舒适度和生理需求的镇静水平 麻省总医院危重病医学手册第5版P1
13、27,重视谵妄的预防!谵妄与ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延长（A）和ICU转出后的认知功能损害相关联（B）,2012美国IPAD指南,Delirium,评估推荐对成人ICU患者常规进行谵妄监测（+1B，IPAD指南）谵妄：意识状态的急性波动性改变，以认知、注意力和行为损害为特点,运动增强性谵妄（最常见）,运动降低性谵妄（诊断困难，可能导致治疗不足）,震颤性谵妄与乙醇戒断相关,ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）有研究显示：敏感性95%，特异性98%1精神状态突然改变或起伏不定 2注意力散漫3思维无序4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4
14、），则诊断为谵妄,最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A，IPAD指南）,ICDSC：敏感性99%，特异性64%总分4分提示存在谵妄,Delirium,治疗,预防,预防措施有时也是治疗手段（如早期物理治疗，适当镇痛镇静）；尽早治疗又可防止谵妄加重,1.危险因素：病情危重、先前存在痴呆、高血压和（或）酗酒史（基础危险因素）、昏迷（独立危险因素）、应用苯二氮卓类（可能的）(B，IPAD指南)、老年、同时罹患多种疾病、应用多种药物及精神性药物、营养不良、捆绑约束等2.诱因：环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、灯光 术后疼痛 术后睡眠紊乱 长时间使用镇静药物突然撤
15、离,预防性使用低剂量氟哌啶醇（3mg/d），可缓解老年患者谵妄的严重程度和减少其发作的持续时间，但是对降低谵妄的发生率无明显差异Kalisvaart KJ,de Jonghe JF.Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium:a randomized placebo-controlled study.J Am Geriatr Soc,2005,53:1658-66.2010年一项随机、双盲、对照研究显示：奥氮平预防性治疗可降低年龄65岁的髋关节置换患者术后谵妄发生率，但对谵妄的持续时
16、间及严重性的缓解并未见显著效果Kenneth A,Larsen D.Administration of Olanzapine to prevent postoperative delirium in elderly joint-replacement patients:a randomized controlled trial.Psychosomatics,2010,51:409-418.,2012美国IPAD指南,药物预防谵妄方案无建议（0，C）不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU成人患者谵妄（-2C)不推荐右旋美托咪定预防谵妄,建议对ICU成人患者只要有可能就早期活动以减少谵妄发
17、生率和时间（+1B）,一，行为学干预：如安慰、解释，常需反复进行；家属参与二，纠正代谢异常、治疗疼痛、改善患者夜间睡眠三，药物：目前尚无证实有效特殊药物，甚至与不用药间的差别也未被证实，用于控制谵妄的主要是抗精神病药物,苯丁酮类抗精神病药，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用间断用药 210mg iv，24h可重复；510mg im，tid/bid 持续用药 常用1030mg氟哌啶醇加入250500ml GS注射液 ivgtt 如无效剂量可加倍，如好转可改口服副作用:1.锥体外系症状 2.可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用时须监测ECG,氟哌啶醇,利培酮：
18、0.54mg/d（80%85%有效性）重症医学-2011P296 麻省总医院危重病医学手册，第5版，P130,喹硫平和奥氮平：美国应用最多的两种非典型抗精神病药，毒性相似；与氟哌啶醇比，锥体外系反应少，但镇静作用明显；对于严重副作用，如室性心律失常和死亡，并不优于氟哌啶醇；近期的研究显示：猝死发生率可能较传统抗精神病药物更高 喹硫平：只有口服剂型，由于存在明显镇静作用和降压趋势，常以小剂量开始，25mg，每日2次或3次，渐增加到每日300600mg，但ICU很少用如此大剂量 奥氮平：口服、肌内注射剂型；每12小时2.55mg，渐增加，每日最大2030mg；研究表明：2.510mg/d（70%7
19、6%有效性）,无发表的证据表明，应用氟哌啶醇治疗可缩短ICU患者谵妄的发作时间；非典型抗精神病药可能缩短这类患者谵妄的发作时间（C）不建议对有明显尖端扭转型室速风险（即基础QT间期延长、正在应用可延长QT间期药物、或有此心律失常病史）的患者用抗精神病药（-2C）建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关（+2B）,2012美国IPAD指南,每日重新评估目标滴定式及逐渐减量来维持目标考虑每日唤醒高剂量治疗超过1周逐渐减量并监测是否发生撤药综合征,病人是否舒适或达目标治疗？,处理和纠正可逆性因素,使用非药物治疗，环境最舒适化,使用疼痛评分来评估疼痛,使
20、用镇静评分来评估躁动/焦虑,使用谵妄评分来评估谵妄,1,4,2,3,没有,有,制定镇痛目标,制定镇静目标,制定谵妄控制目标,血流动力学不稳定芬太尼25-100g iv q5-15min或氢吗啡酮 0.25-0.75mg iv q5-15min血流动力学稳定吗啡2-5mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按计划给药或必要时,急性躁动：咪达唑仑2-5mg iv q5-15min直至躁动被控制,持续镇静：劳拉西泮1-4mg iv q10-20min然后q2-6h按计划给药或必要时或者丙泊酚 以5g/kg/min开始，q5min滴定一次直至达目标,丙泊酚三天？（除外神经外科病人）,换成劳拉西泮,是,氟哌啶醇：2-10mg ivq20-30min，然后25%的负荷剂量q6h,静脉给药的频度是否超过每两小时？,是,考虑持续输注阿片类或镇静药物,用劳拉西泮？低速度并静脉负荷量,苯二氮卓类或阿片类：逐渐减输注速度每日10%-25%,谢谢！,
