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1、,高血压门诊基本诊疗路径,南昌大学第二附属医院心内科 李 萍,目 录,前 言,定 义,病因及机制,临床路径的定义,药物的治疗进展,基本诊疗路径表单,高血压基本诊疗路径门诊流程,治 疗,2002中国居民营养与健康状况调查报告,知晓率30.2%，治疗率24.7%，达标率6.1%,高血压已成为目前重要的公共卫生问题,高血压定义：,在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。,高血压水平分类和定义,当收
2、缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,高血压病因：,高血压发病机制,高血压门诊基本诊疗路径,高血压基本诊疗路径标准门诊流程高血压门诊基本诊疗路径双向转诊流程,高血压基本诊疗路径标准门诊流程：,适用对象 诊断依据 进入路径标准治疗原则 治疗方案的选择及依据 门诊期间检查项目 变异及原因分析,一、适用对象 第一诊断为高血压二、诊断依据 根据中国高血压防治指南（2009年基层版）及中国高血压防治指南（2010年修订版）。,三、进入路径标准 1.第一诊断必须符合高血压 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径 四、治疗原则 生活方式
3、干预、药物治疗,五、治疗方案的选择及依据,根据中国高血压防治指南（2009年基层版）及中国高血压防治指南（2010年修订版）有以下两种治疗方案：1.非药物治疗 2.药物和治疗,六、门诊期间检查项目,1.基本检查 尿常规(尿蛋白、尿糖、比重)，血钾，血红蛋白，以上均建议1年至少检查1次2.常规检查 血肌酐，空腹血脂，血尿酸，空腹血糖，心电图，建议1年至少检查1次3.选择检查 眼底，超声心动图，颈动脉超声七、变异及原因分析对门诊常规治疗效果差者，可酌情退出门诊路径，改为住院治疗,1.非药物治疗（生活方式干预）,（1）减少钠盐摄入，6g/天，增加钾盐摄入（2）合理膳食，减少脂肪摄入（3）规律运动，强
4、度中等，3-5次/周，约30分钟/次（4）控制体重。BMI24kg/m2，腰围:85cm(男)，80cm(女)（5）戒烟。（6）不饮酒或限制饮酒。如饮酒，则白酒50毫升/天、葡葡萄酒100毫升/天、啤酒250毫升/天。（7）舒缓精神压力，保持心理平衡。,合理膳食，规律运动，控制体重，戒烟限酒，心理平衡,2.药物治疗,（1）用药原则 1、小剂量开始 采用较小的有效剂量达到疗效而使不良反应最小,逐渐增加剂量或联合用药,争取3月内血压达标。2、最好选用长效制剂 推荐给药1次/天能持续24小时的长效药物。中效或短效药则须用药23次/天。3、理想联合用药 为使2级以上高血压或高危患者达到目标血压,常联合
5、治疗,4、降压药物的选择个体化,病人存在的心血管危险因素有无靶器官损害，临床心血管病，肾脏病及糖尿病等有无其他伴随疾病影响降压药物的应用对病人所用药物有无相互作用降低心血管危险的证据有多少长期治疗的经济承受能力,5、降压目的：逆转靶器官损害，减少心血管事件及降低死亡率，提高生活质量。,2013ESH指南的降压目标值,收缩压均小于140 mm Hg，80岁以上老年人，收缩压在160 mm Hg以上的需降压至150 mmHg-140mmHg。糖尿病收缩压要小于140mmHg，舒张压最好降至80-85mmHg,钙拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,高血压常用药
6、物,受体阻滞剂,利尿剂(噻嗪类),a受体阻滞剂,钙拮抗剂,通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。,常用药物：,二氢吡啶类钙拮抗剂：如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等非二氢吡啶类钙拮抗剂：常用药物为维拉帕米和地尔硫卓两种,钙拮抗剂适应症,1、适用于多类型的高血压病人2、尤其适用于高血压合并稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者 3、老年高血压4、单纯收缩期高血压,钙拮抗剂不良反应,二氢吡啶类 反射性心动过速 激活交感神经 头痛、面部潮红 下肢水肿 牙龈增生,非二氢吡啶类 抑制心脏作用 降低心
7、率 负性传导,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,常用药包括卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等，对高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。,ACEI适应症,1、轻、中度及严重的高血压病人2、高血压合并左室肥厚3、左室功能不全或心衰4、心肌梗死后及心室重构5、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病6、代谢综合征7、心房颤动7、透析抵抗肾性高血压,不良反应,不良反应少，大规模的临床试验表明，其发生率低于10%干咳为最常见的副反应血管性水肿升高血钾,禁忌症：双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女
8、、高钾血症,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),通过阻断血管紧张素受体 AT1受体发挥降压作用，常用药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。ARB可降低高血压患者心血管事件危险，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿，改善慢性心衰患者的预后。,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),适应症 左室肥厚及心衰 心房颤动 糖尿病肾病 代谢综合征 微量蛋白尿或蛋白尿 不能耐受ACEI不良反应：少见。偶有腹泻，长期应用可升高血钾,利尿剂,始于1948年，几十年来国际大规模临床的试验结果确定了其临床疗效ESH2013年欧洲高血压指南，在ACCOMPLISH实验中，发现利尿剂联合ACEI类药物治疗在降低心血管事
9、件中的疗效不如钙拮抗剂联合同种ACEI类药物。,利尿剂,主要包括：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等。用于控制血压者主要是噻嗪类利尿剂常用的噻嗪类利尿剂：主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺适应症 老年和高龄老年高血压 单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者 不良反应：低钾，痛风通常应采用小剂量,受体阻滞剂,主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和阿替洛尔等，美托洛尔、比索洛尔对1受体有较高选择性，因阻断2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压，抑制心室重构，也可保护靶器官、降低心血管事件风险。,受体阻滞剂,适应症 伴快速
10、性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心衰、交感神经活性增高及高动力状态的高血压患者不良反应 疲乏 肢体冷感 激动不安 胃肠不适 可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘为禁忌症；慢阻肺、运动员、周围血管病等慎用 撤药综合征,阻滞剂特别适用范围,阻滞剂,对高血压病人卒中和CHD（包括心性猝死）的一级预防;心肌梗死后的二级预防;降低心律不齐的发生率,伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者,高动力性高血压,受体阻滞剂,作为一般高血压治疗的药物，适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生，使用中注意测量坐、立位血压，最好使用控释制剂。体位性低血
11、压者禁用。心力衰竭者慎用。,总 结,综合评价和控制多重心血管危险因素的重要性原则上应该根据病人的情况选择不同的药物，而不强调一线药物的作用，坚持以个体化为治疗准则主张小剂量联合用药,高血压门诊基本诊疗路径双向转诊流程,一、向上级医院转诊 二、转回基层医疗机构诊治,一、向上级医院转诊指针,1.初诊高血压转诊指征（1）合并严重的临床症状或靶器官的损害；（2）年轻且血压水平达3级；（3）疑为继发性高血压；（4）妊娠和哺乳期妇女；（5）因诊断需要到上级医院进一步检查。,2.随诊高血压转诊指征（1）按治疗方案用药2-3月,血压不达标者；（2）血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大,临床处理有困难者；（4）随访过程中出现新的严重临床疾患；（5）服药后出现不能解释或难以处理的不良反应；（6）高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。,二、转回基层医疗机构诊治,上述情况下，高血压的诊断已明确、治疗方案已确定、血压及伴随临床症状己控制稳定者可转回基层,高血压门诊基本诊疗路径表单,
