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1、消化系统的影像学诊断,周建军 复旦大学附属中山医院放射科上海市影像医学研究所,医疗的本质：诊断和治疗轻诊断重治疗诊断的本质：经验的沉淀、医学影像（经验+科技）、实验室、其他辅助检查要求准确、客观影像的本质：密度或信号差异；没有差异（引入造影剂）,放射科的特征：最先进科技在医学方面的应用：100年前的X线、获得诺贝尔奖的CT、四次获得诺贝尔奖的MR“透过现象看本质”应用最充分、最彻底、最实用衡量医院先进程度的重要标准之一放射科承担的功能：早期肿瘤的诊断（客观、准确）进展期肿瘤的诊断和TNM分期术前治疗方案的选择术后随访,目的和要求,影像技术的评价首选检查方法（价效比，最佳检查方法）；优化检查基本
2、病变、基本概念常见病、典型病的影像表现（首选检查方法）基本的鉴别诊断常见病变的影像学表现,消化系统包括三个部分：胃肠道胆道系统肝胰脾：实质性脏器，CT、B超、MRI,特点：缺乏自然对比，引入对比，需造影检查；断面成像,消化系统的影像学评价：小肠1、小肠气钡造影；2、CT；3、肠镜无法达到食道、胃、结肠1、气钡造影；2、内窥镜（与造影互补）；3、CT增强用于肿瘤的TNM分期和诊断肝、脾、胰1、CT动态增强最准确；2、MR动态增强与CT相仿；3、超声筛选和普查（价廉物美）胆囊1、超声对腔内病变最准确；2、CT对于较大腔内病变、胆囊外病变准确，难以发现较小的腔内病变,胃肠道,一、X线检查方法（一）普
3、通检查 平片 透视,普通检查主要用于急腹症和腹外伤，对于大多数的胃肠道疾病需用造影检查,有无膈下游离气体肠道积气积液情况有无结石钙化异物,立位,急腹症：,（二）造影检查造影剂：医用纯净的硫酸钡(barium sulfate)钡的原子量高，不易被X线穿透，在胃肠道内与周围组织形成鲜明对比硫酸钡为白色粉末，不溶于水，不被胃肠道吸收，不引起中毒或过敏反应不同部位不同浓度 食道：钡/水为34:1 胃：1:1 灌肠：1:34,胃肠道造影的注意点透视与摄片相结合透视从各个不同角度观察胃肠道摄影可记录、并显示微小病变功能与形态并重触诊：a、了解管壁柔软度b、有无压痛、肿块c、胃肠道移动度,造影范围食道钡剂造
4、影（不要求空腹）上消化道造影（GI）：包括胃、十二指肠及上段空肠 a）检查前禁食禁水12小时 b）胃内大量潴留液时需抽出 c）疑胃肠穿孔或肠梗阻时，禁用钡剂，可口服泛影葡胺 d）消化道出血者，止血后1015天进行小肠造影：可在上胃肠道造影后每隔12小时检查一次，用于空回肠及回盲部检查结肠造影：钡剂灌肠检查，检查前限制饮食，口服泻剂和清洁灌肠,造影方法 粘膜法：应用少量钡剂以显示粘膜皱襞形态、结构，又称粘膜相充盈法：应用较多钡剂使受检部位完全充盈，显示其轮廓、形态及蠕动等，又称充盈相加压法：适当压迫受检部位，推开过多的钡剂，以更好地显示病变气钡双重造影：先后引入气体与钡剂，使受检部位之粘膜面均匀
5、涂布一层钡剂，气体则使官腔膨胀，可显示粘膜的细微结构及微小异常,双重 黏膜 充盈,胃小区及胃小沟,常见于胃窦部显示,仰 卧 位,观察胃后壁黏膜,胃 蠕 动,观察胃壁柔软度,十二指肠：,十二指肠曲呈C型,包饶胰头;分球部,降部,水平部和升部.球部轮廓光滑整齐,黏膜为纵行.降升部舒张时,黏膜为环行或龟背花纹状;收缩时呈羽毛状.,卧位 立位,三、基本病变X线表现（一）轮廓的改变龛影(crater,niche)：充钡的胃肠道轮廓局部向外突出的含钡影像，切线位易显示，正位片上呈钡斑。由于胃肠道壁坏死、溃烂形成的局限性缺损所致，见于胃肠道良恶性溃疡憩室(diverticulum)：表现为胃肠轮廓上向外膨出
6、的囊袋状影像，内可见粘膜充盈缺损(filling defect)：充钡的胃肠道轮廓局部向内突入未被钡剂充盈的影像，见于肿瘤、息肉、严重的静脉曲张等,腔外龛影 腔内龛影,憩 室,充盈缺损任何向腔内隆起突出的病变,在充盈钡剂后,形成腔内钡影缺失.根拒形态.大小.轮廓规则或不规则及周壁的改变,来判断病变的性质,轮廓规则,轮廓规则,（二）粘膜的改变粘膜破坏和中断：正常粘膜消失，被不规则的钡剂充填，与正常皱襞常有明确的分界，多为恶性肿瘤侵蚀所致粘膜平坦：表现为粘膜皱襞不明显 原因：a）炎性水肿、肿胀（与正常粘膜分界不清，移行性）b）粘膜和粘膜下层被恶性肿瘤浸润（与正常粘膜分界清楚，管壁僵硬）粘膜增粗、迂
7、曲：慢性炎症、粘膜下静脉曲张粘膜皱襞纠集：粘膜皱襞从四周向病变区集中，呈放射状，常由慢性溃疡性病变产生纤维结缔组织增生（疤痕收缩）而造成,（三）管腔大小的改变1、狭窄：超过正常限度的管腔持久性缩小先天性：狭窄边缘多光滑而较局限炎症性：范围多较广泛肿瘤侵犯：范围多较局限，边缘多不整齐 且管壁僵硬外压性：多在管腔一侧，见较整齐的压迹或伴有移位2、扩张：超过正常限度的管腔持久性增大远侧梗阻，近侧扩张张力下降,（四）位置和可动性的改变1、位置的改变先天性：肠旋转不良（盲肠位置过高或过低）；阑尾异位；胆囊异位腔外压迫粘连牵拉 2、可动性的改变受限：粘连加大：大量腹水，肠管漂浮于腹水中，移动度增加；先天性
8、肠旋转不良患者，回 盲部移动度很大,（五）功能改变1、张力的改变：胃肠道有一定的张力，维持管腔的正常大小，由神经系统调节，迷走神经兴奋使张力增高，交感神经兴奋或迷走神经麻痹使张力降低张力高，管腔小张力低，管腔大痉挛：表现为局限性张力增高，多为暂时性2、蠕动的改变增强：表现为蠕动波多、深，运行快减弱：表现为蠕动波少、浅，运行慢消失：整个胃肠道蠕动均消失，见于肠麻痹局限性消失：恶性肿瘤侵犯至肌层所致逆蠕动：与正常蠕动方向相反，见于肠梗阻,3、动力改变 排空时间：胃24小时，小肠79小时，服钡后26小时钡剂达回盲部4、分泌功能的改变胃分泌增加：表现为胃内液平（普通透视）小肠分泌增加：小肠粘膜皱襞模糊
9、大肠分泌增加：钡剂附着不良，肠管轮廓显示不清,四、常见病X线表现1、食管静脉曲张(esophageal varices)：门脉高压的重要并发症，临床上以呕血、黑便为主要症状，常见于肝硬化。X线检查是发现食管静脉曲张的有效、简便而安全的一种方法主要由于粘膜层开发的侧枝血管，一般肌层正常早期：发生于食管下段;粘膜皱襞稍增宽或略迂曲;管壁边缘稍不整齐中期：食管中下段;粘膜皱襞明显增宽迂曲，呈蚯蚓样或串珠样充盈缺损;食管边缘锯齿样晚期：可累及食管上段;粘膜改变和食管边缘改变更明显;食管管腔扩张，蠕动减弱，钡剂排空延迟，但管壁柔软,轻度 中度,重 度,食管全程,胃底,食道癌(Esophageal car
10、cinoma),常见的消化道恶性肿瘤,好发于食管中下段;大多为鳞癌.大体病理为浸润型,增生型,溃疡型.影像学表现轮廓：充盈缺损、龛影；粘膜：不同程度粘膜增粗、破坏；管腔：病变处狭窄，近段扩张；功能：侵犯肌层后蠕动减弱或消失，管壁僵硬早期食管癌:局限性黏膜破坏；黏膜浅表小溃疡浸润型:管腔向心性或偏心性狭窄，管壁僵硬，黏膜破坏增生型:管腔内不规则充盈缺损，管壁不规则溃疡型:管腔内不规则龛影，黏膜破坏,早期食管癌,溃疡型食管癌,浸润型食管癌,增生型食管癌,混合型食管癌,食管癌纵隔瘘,2、胃溃疡（gastric ulcer）及十二指肠溃疡(duodenal ulcer)常见疾病，好发于2050岁，十二
11、指肠的发病率多于胃溃疡（5倍）临床：上腹部疼痛，具有反复性、周期性和节律性的特点，胃溃疡可恶变病理：胃肠壁溃烂形成缺损，病变严重时可深入肌层，周围粘膜因炎症而水肿，溃疡常单发，也可多发X线：溃疡病的X线表现可归纳为两类直接征象：代表溃疡本身的病变间接征象：代表溃疡造成的功能性和疤痕性改变,胃溃疡（gastric ulcer）1、直接征象：腔外龛影，其特点为：a）部位：多见于小弯侧 b）形态：切线位呈乳头状、锥状或其他形态，正位呈圆形或卵圆形致密钡斑影，边缘光滑整齐，密度均匀，c）大小：520mm粘膜水肿带：龛影口部常有一圈粘膜水肿所造成的透明带，是良性溃疡的特征性表现，因粘膜水肿带的范围和程度
12、不同而有不同的表现 a）粘膜线：水肿程度较轻，12mm b）项圈征：龛影口部粘膜水肿比较明显，龛影口部透明带较粗，510mm c）狭颈征：粘膜水肿相当明显，龛影口部明显狭窄,粘膜集中：慢性溃疡周围的疤痕性收缩间接征象：功能性改变：a）痉挛性改变：小弯侧溃疡可在大弯侧见一痉挛切迹 b）分泌增加：液平面，钡剂不易附着于胃壁 c）蠕动：增强或减弱疤痕性改变：引起胃变形或狭窄 a）蜗牛胃：胃小弯缩短 b）葫芦胃：大小弯同时出现凹陷 c）B形胃：大弯侧凹陷 d）幽门狭窄和梗阻,胃角切迹溃疡,龛影正面观,水肿带、黏膜纠集,胃角切迹溃疡,龛影正面观（双重相）,水肿带,胃体小弯锥形溃疡,黏膜线,痉挛切迹,胃窦
13、后壁溃疡,A,B,幽门管溃疡,1,2,幽门狭窄,穿透性溃疡,项圈征,穿透性溃疡,双重相,充盈相,项圈征,多发胃溃疡,胃窦、十二指肠复合溃疡,蜗牛胃胃小弯缩短,黏膜纠集,龛影,十二指肠溃疡(duodenal ulcer),多见于球部（90以上）直接征象：龛影。较小，多呈绿豆或黄豆大，边 缘光滑，周围可见透明带，不易发现球部变形：为重要的间接征象，山字形，三叶形 等功能改变：a）激惹征 b）幽门痉挛 c）胃分泌增加局部压痛,十二指肠球溃疡,十二指肠球部及球后溃疡,胃癌(gastric carcinoma)临床：不规则上腹疼痛，黑便，呕吐咖啡样物，晚期可触及包块X线表现：好发于胃窦、胃小弯和贲门区充
14、盈缺损癌性龛影半月征 形态不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐 位于胃轮廓之内 溃疡周围有环堤，边缘不规则，可见指压迹样或结节样充盈缺损粘膜破坏中断病变区管壁僵硬，蠕动消失管腔狭窄，其特点：分界清，僵硬,影像学表现(image findings)：,浸润型：黏膜变平破坏，胃壁僵硬，蠕动消失。广泛浸润呈“皮革胃”溃疡型：腔内不规则龛影，形态呈海星状或半月形，周围不规则环堤，黏膜纠集，粘膜在溃疡口部中断增生型：不规则腔内充盈缺损，表面可出现线状溃疡；周围黏膜变平破坏,溃疡型贲门癌,溃疡、环堤,浸润型胃癌,A1,A2,B1,B2,向心性狭窄,管壁僵硬,浸润型胃癌,局部浸润,全胃浸润,增生型胃癌,
15、结节状充盈缺损,溃疡型胃癌,海星状龛影,胃底贲门癌,早期胃癌的CT诊断价值,进展期胃癌的CT诊断价值：,胃癌分期的价值(T分期),胃癌分期的价值（淋巴结和远处转移）：,胃癌化疗后评价以及手术后随访：,结 肠 癌(Colon cancer),结肠癌为常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率仅次于胃癌和食管癌；好发于直肠和乙状结肠大体病理分为四种类型：增生型:肿瘤生长如菜花状，突入腔内；可见线性溃疡溃疡型:深而不规则溃疡，溃疡周围结节状隆 起浸润型:肿瘤沿着肠壁生长，肠壁增厚、僵硬，管腔狭窄;黏膜破坏混合型:具有以上任何二种形式,为混合型,影像学表现,增生型:腔内不规则充盈缺损，黏膜皱襞破坏。溃疡型:不规
16、则腔内龛影，周围结节状缺损或环堤浸润型:管腔狭窄、僵硬，局限于一侧或环状混合型:以上二种形式为混合型,增生型结肠癌,A2,A1,B,回盲瓣,直 肠,浸润型结肠癌,横结肠,乙结肠、直肠,乙状结肠,1,2,A1,A2,溃疡型结肠癌,狭窄、龛影,升结肠,混合型结肠癌,不规则充盈缺损及龛影,黏膜破坏,直 肠,急腹症(acute abdomen)胃肠穿孔(gastro-intestinal perforation)多继发于胃肠道的肿瘤、溃疡、炎症或外伤，以胃十二指肠溃疡穿孔最为常见临床表现：起病急，持续性上腹痛，可延及全腹；腹膜刺激征X线表现：气腹：膈下游离气体，取立位或坐位，气体存积于膈与肝、胃之间，
17、气体随体位改变而游动；气体太少时X线检查无法查出腹腔积液腹脂线异常麻痹性肠胀气注意：子宫输卵管通气、腹部手术、和人工气腹后，均可见腹腔游离气体,急腹症肠梗阻(intestinal obsturction)系指肠腔内容物运行障碍而言，可由肠粘连、扭转、肿瘤、蛔虫等引起，其中以肠粘连最常见分型机械性单纯性：有肠道通畅障碍，无血运障碍 绞窄性：有肠道通畅障碍伴血 运障碍动力性麻痹性 痉挛性血运性肠系膜动脉血栓或栓塞，有血循环障碍和肠肌运动功能失调,肠梗阻的X线检查手段：主要依靠普通透视和平片，禁用钡餐检查，常采用立位，以利于观察液平面X线检查目的：是否有肠梗阻存在了解梗阻部位分析梗阻原因X线表现：早
18、期多无X线表现；36小时后近端肠曲胀气扩张阶梯样气液平面，透视下气液平面有升降表现由于肠梗阻的病因不同，表现各异,绞窄性肠梗阻(strangulated obstruction)：肠系膜血管狭窄，致使血循环发生障碍，引起小肠坏死;临床症状和体征均较单纯性肠梗阻重X线表现多个气液平面，相对固定，无升降表现假肿瘤征：当绞窄肠曲内充满大量液体时，在周围胀气肠管的衬托下可见球形软组织影，见于完全性绞窄性肠梗阻咖啡豆征：近端肠管内的大量气体和液体进入闭袢肠曲，使闭袢肠曲不断扩大显示为圆形、边缘光滑、中央有一条分隔带的透亮影，形如咖啡豆，见于不全性绞窄性肠梗阻小跨度蜷曲肠袢长液面征空回肠转位征大量腹水,小
19、肠梗阻,降结肠梗阻,同 前,麻痹性肠梗阻(paralytic obstruction)：见于腹部手术后、腹部炎症、腹膜炎、胸腹部外伤、感染等临床表现：疼痛、呕吐、腹胀、停止排便排气，但腹部柔软，肠鸣音减弱或消失X线：胃、小肠和大肠均积气扩张，以结肠积气明显多次复查肠管形态改变不明显,肝脓肿hepatic abscess,血行性：常呈圆或类圆型，中央液化坏死，边缘密度稍高呈延迟强化，典型者同心圆状胆源性：沿胆管分布，左叶多见，常伴肝内胆管扩张和结石，液化坏死少见,hepatic abscess,平扫,cavernous hemangioma of the liver,Hepatic cyst;c
20、avernous hemangioma of the liver,Hepatic cyst;cavernous hemangioma of the liver,肝硬化cirrhosis of liver,病因：1.肝炎后（慢乙肝）2.酒精性。3.血吸虫性。CT表现：肝轮廓不规则肝叶比例失调伴脂肪肝、门静脉高压、脾肿大,cirrhosis of liver,绝大多数有肝硬化基础甲胎蛋白占50%多数HCC未必很高影像学诊断和鉴别诊断的关键病理基础为结节的血液动力学正常肝脏门脉供血8085%，动脉供血1520%从再生结节逐步进展为低级别DN，再到高级别DN，再到明确的 HCC,肝动脉供血逐步增加，肝
21、癌患者肝动脉供血已占支配优势，正是这些新生动脉血管使得肝癌得以诊断 目前广泛认为，对于大于2cm的HCC，影像学技术可以确诊，根本不需要活检,肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma HCC,影像学表现的病理基础：结节型、巨块型和弥漫型生长方式可以为浸润性生长、膨胀性生长、多结节生长或者混合型生长微小肝癌：结节1cm；小肝癌：单个结节、或者2个的总和 3cm；大肝癌3cmEdmondson分级：级高分化；级中分化，最多，AFP多阳性；级低分化。级和级AFP阴性居多组织学（WHO）：小梁型、腺体型、致密性和硬化型,CT肝硬化背景单个或多个平扫等或者低密度，动脉期较明显强化，门脉
22、期低密度快进快出肿瘤不同程度坏死，少数伴有脂肪变性假包膜门脉癌栓“灶中灶”（“nodule-in-nodule”）转移：肺和肾上腺，而淋巴结转移较少见,Fig.ad.Small,encaspulated hepatocellular carcinoma Small,encaspulated hepatocellular carcinoma.a,b The lesion,hardly visible in the baseline image(a),is well depicted in the arterial phase spiral CT image(b).c,d In the porta
23、l venous(c)and delayed phase(d)images,a peripheral rim of enhancement corresponding to the capsule is observed,Small,poorly demarcated hepatocellular carcinoma,Small hepatocellular carcinoma,肿瘤滋养动脉,Fig.13.15ad.Poorly differentiated hepatocellular carcinoma.The lesion appears hypointense on T1-weight
24、ed images(a)and hyperintense on T2-weighted images(b),showing a clear-cut enhancement in the arterial phase(c)and wash-out in the portal venous phase(d)on dynamic study,Fig.ad.Well-differentiated hepatocellular carcinoma.The lesion appears hyperintense on T1-weighted images(a),slightly hypointense o
25、n T2-weighted images(b),does not show a clear-cut enhancement in the arterial phase(c)and appears isointensein the portal venous phase(d)on dynamic study,发病率仅次于HCC；中国：占原发肝癌的5%，国外：20-30%多为原发，少数继发于胆管变异或炎症，癌前病变复杂根据肿块生长方式（分型2）:外生型（壁外型）exophytic(mass-forming)浸润型（围管型）infiltrative(periductal),息肉型（腔内型）polyp
26、oid(intraductal)混合型 the combined type,胆管 细 胞 癌cholangiocarcinomas,Exophytic peripheral cholangiocarcinoma:thick,bandlike contrast enhancement around the tumor at the arterial phase and concentric filling of contrast material at the equilibrium phase,Figure 4.Infiltrative hilar cholangiocarcinoma in
27、a 59-year-old woman with progressive jaundice.(a)Arterialphase CT scan shows a well-enhancing,thickened bile duct wall(arrows)at the hepatic hilar level.(b)Cholangiogram shows complete obstruction at the hepatic hilar level and severe strictures(arrows)that involve both hepatic ducts.,Figure 8:Mucin
28、-hypersecreting intraductal papillary cholangiocarcinoma in a 48-year-old woman with indigestion,Hemangioma、FNH、HCC、CCC磁共振T2WI信号比较,Hemangioma、FNH、HCC、CCC 磁共振增强信号比较,Pancreatic carcinoma,90%为导管细胞腺癌，病理为致密的纤维性硬化性病变70%发生于胰头部，其次为头、体、尾或者全胰4060岁男性多见生物学特性：围管型浸润、嗜神经生长、乏血供肿瘤、向后方生长,围管型浸润胰管和胆管梗阻，导致远侧管道扩张、胰腺萎缩或者胰
29、腺炎；包绕腹腔干和肠系膜上动脉乏血供肿瘤早期不强化，延迟充填式强化嗜神经、向后肿瘤倾向于向后侧生长，包绕腹膜后血管等转移征象：淋巴结转移、肝脾转移,胰头癌,Pancreatic carcinoma,Functioning islet cell tumors,急性坏死性胰腺炎 Acute necrosistc pancreatitis,呈局灶性或弥漫性出血坏死胰腺体积大密度低，坏死区密度更低，出血区密度高以增强扫描显示为好急性坏死显示欠佳肾周渗出明显，常形成假性囊肿和脓肿，可浸润破坏周围组织,急性期,一月后，术后,Acute pancreatitis,谢谢！,E-Mail:;M:612408(院内);13661497109；O:021-64041990-2155,
