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1、（七）,腹透患者的透析充分性和营养问题,尿素清除率计算基于：Popovich&Moncrief:动力学模式 Teehan:透析指数 Keshaviah:尿素峰浓度假说根据这些理论提出：若血尿素氮21.428.6mmol/L(6080mg/dl),nPCR 1.01.2g/kg 每周Kt/Vurea要达2.02.25,腹膜透析充分性,Total Kt/V=Kt/VR+Kt/VP,24hr尿量 尿尿素/BUN 每周透析天数 体重（Kg）0.6(男)或0.55(女)24hr透析液排出总量尿素D/P 每周透析天数 体重（Kg）0.6(男)或0.55(女),Kt/VR=,Kt/VP=,Baxter He
2、althcare Corporation,94,Total Ccr=CcrR+CcrP,(尿肌酐/Scr)+(尿尿素/BUN)尿量每周透析天数 2CcrP=肌酐D/P 24hr腹透液排出总量每周透析天数用体表面积校正：total Ccr 1.73m2 患者体表面积,CcrR=,Baxter Healthcare Corporation,94,许多研究表明,透析充分性是预示患者生存率的重要指标,Kt/V 美国Teehan等 1990西班牙De Alvaro等 1992 1.892.0比利时Lameire等 1992加拿大Blake等 1992 1.5,透析充分性列队单元分析充分性与存活率关系,E
3、xpected 2-year patient survival according to sustained weekly Kt/V and Ccr,Kt/V survival(%)Ccr survival(%)2.3 81 95 86 2.1 78 80 81 1.9 74 70 78 1.7 71 55 72 1.5 66 40 65,Churchill DN JASN,96,Relationship between solute clearance and relative risk of death(CANUSA),relative mortality risk Kt/V 0.1/wk
4、 5%Ccr 5L/wk/1.73m2 7%,Churchill DN,JASN,96,Maiorca 平均透析35个月，CAPD患者68人，随访3年 Kt/V1.7比高于此值者死亡危险高2.3倍 Kt/V1.96并不再增加存活率 Ccr 58L Kt/V 1.96,Kt/V透析充分性多元统计分析,Maiorca R.NDT,95,NKF-DOQITM:GuidelinesAdequacy Recommendations,Clearance Guidelines for CAPD-Kt/V 2.0 and-Cr Cl 60 L/week/1.73 m2 BSAGuidelines for AP
5、D(CCPD)patients-Kt/V 2.1 and-Cr Cl 63 L/week/1.73 m2 BSAMonitoring Adequacy for Patients on PDClearance guidelines should be achieved and documented a minimum of twice per yearResidual Renal function should be measured every four months,Am J Kidney Dis,1997,CSN标准 1998（CAPD，APD）高及高平均转运 Kt/V2.0/wk Ccr
6、60L/wk/1.73m2低及低平均转运 Ccr50L/wk/1.73m2不能接受 Kt/V1.7/wk Ccr50L/wk,CANADA,JASN,1999,？,随着透析充分性标准的提高，体型相对较小的中国人是否同样需要较高的透析剂量？,不同人群的体表面积比较,BSA*美国腹透人群：1.85m2 上海腹透人群：1.60m2,*Baxter Healthcare Corporation,96 Data from RenJi PD Unit,99,Kt/V:1.76/wkCcr:58.1L/wk/1.73m2,WK Lo.Hong Kong J Nephrol,99,香港PD患者存活率,患者生存
7、率,技术存活率,腹透患者的两年生存率及技术存活率,days on PD,Data from RenJi PD Unit,99,不同Kt/V组的2年生存率比较,C组,B组,A组,P0.05,days on PD,Data from RenJi PD Unit,99,不同Kt/V组的2年技术存活率比较,P0.05,C组,B组,A组,Data from RenJi PD Unit,99,days on PD,P0.05,Data from RenJi PD Unit,99,months on PD,不同Kt/V组血清白蛋白的比较,各组间感染率的情况,A组:每30病人月一次B组：每32病人月一次C组：
8、每35病人月一次总感染率:每33病人月一次,Data from RenJi PD Unit,99,各组间住院率情况,A组:每25.5 病人月一次B组：每21.4 病人月一次C组：每34.0 病人月一次总住院率每27病人月一次,Data from RenJi PD Unit,99,与国外资料相一致,我国患者透析充分性标准Kt/V不应低于1.7,Ccr不应低于50L/wk/1.73m2。但是否要达到 Kt/V2.0，Ccr60L/wk/1.73m2 还希望有更长期更大样本探讨。,有资料表明,增加透析剂量比增加透析次数更能提高透析充分性。,Moran J.Am J Kidney Dis,1998,?
9、,我国患者能耐受大容量透析吗？,不同地区透析剂量的使用,透析容量 体表面积西方人群*23L/袋 1.85m2香港人群 2L/袋 1.53m2上海人群 1.52L/袋 1.60m2,*Moran J.Am J Kidney Dis,1998 Lo WK.Hong Kong J Nephrol,1999 Data from RenJi PD Unit.1999,以较小容量进行腹透的上海患者情况,Kt/V:1.99/wkCcr:74.9L/wk/1.73m2PV:1.52L/袋，610L/dRRF:2.26ml/min2年患者生存率：90%2年技术存活率：76%,Data from RenJi PD
10、 Unit,99,腹膜转运与临床结果,CANUSA研究报道,具高转运特性的腹透患者生存率和技术存活率均较低,Churchill DN JASN,96,Churchill 1998,Churchill 1998,高转运组与非高转运组 初始和12月时营养指标的比较(xs)Alb(g/L)PCR(g/d)0月 12月 0月 12月 32.53.9 36.52.9*57.39.8 63.58.4*32.94.3 33.61.8 58.210.2 52.91.9*0.38 11.64 0.34 5.56,特性（例数）,注：(1)同月两组t检验，P0.01;P0.05；(2)同组始月与12个月比较：*P0
11、.05，*P0.01,非高转运（51）高转运（20）,两组比较t,姚强，钱家麒.中华内科杂志，1999,高转运组与非高转运组初始和 12月时充分性指标的比较(xs)Kt/V(/w)Ccr(Lw-11.73m-2)0月 12月 0月 12月 2.00.4 2.00.3 74.013.9 65.515.2*1.90.3 1.60.3*71.230.1 51.59.7*1.01 5.05#0.54 3.82#,特性（例数）,#：同月比较，P0.01*：同组始月与12个月比较：*P0.01,非高转运（51）高转运（20）,两组比较 t,姚强，钱家麒。中华内科杂志，1999,脑溢血 7营养不良伴感染 5
12、肿瘤 2放弃 1,仁济医院腹透死亡原因分析,Data from RenJi PD Unit,99,多囊肾 3 HDN 1 HALN 1 HACGN 1 HA高血压肾硬化 1 HA,脑溢血,Data from RenJi PD Unit,99,性别 年龄 PET 透析方式 Salb Kt/V Ccr 前 后 前 后 前 后1 M 72 HA CAPD 32 34.42 F 54 H DAPD 25 22.33 M 72 LA DAPD 31.6 34.44 M 76 HA DAPD 30.85 M 70 HA CAPD 34.9 32.4 均值 30.86 30.87 1.85 1.73 59.
13、86 49.3,营养不良伴感染,Data from RenJi PD Unit,99,水的清除是充分性的一个内容,高转运者预后差的主要原因,高转运者超滤能力差，并随着残肾功能 的逐步丧失使水潴留问题日趋严重大量蛋白质从腹透液中丢失，造成低蛋 白血症DAPD使许多患者处于透析不充分状态,?,如何提高我国高转运患者的生存率？,高转运患者的几种选择,残肾功能较好、水潴留不严重时，选择CAPD,维持透析充分。残肾功能逐步减退、尿量减少，选择DAPD，保证超滤量。残肾接近0，水潴留严重，选择APD或改血透。透析液成分的改进（如 Icodextran），有望改善高转运患者的超滤问题。,在APD无法全面开展
14、之前残肾功能差、水潴留严重的高转运患者应及时改行血透。,CANUSA GFR基础值增加5升/wk，相对死 亡危险降低5。作为时间依赖协变量，同样的 GFR,相对死亡危险降低10。提示随着时间RRF更重要。Maiorca*平均GFR增加1ml/min，相对死亡 危险降低48。,肾脏清除率与腹膜清除率,*Maiorca R.NDT,95,CANUSA Kt/V与患者生存率相关 Ccr与患者生存率、技术存活率及住院率相关 47 Ccr 30 Kt/V,Kt/V与Ccr,Churchill DN.JASN,96,腹膜透析患者的营养问题,许多研究表明营养是预示腹透患者生存率的另一重要指标,Lowrie.
15、Semin Dial,97,Useful Measures of Protein-Energy Nutritional Status in ESRD Patients*Diet nPNA Dietary diaries/interviewsVisceral Proteins Serum albumin Serum prealbuminBody Mass and CompositionOverview Subjective Global Nutritional AssessmentBody Mass Body mass index+Percent of usual weight+Percent
16、of standard body weight(NHANES)Muscle Mass Serum creatinine Creatinine index Mid-arm muscle area,circumference or diameterBody Fat Skinfold thicknesses Standard equations and nomograms,ESRD 患者营养不良指数,Salb4.0g/LTf200mg/dlIGF-1200mg/mlPre-Alb30mg/dl或明显下降体重持续下降或理想体重 85%皮肤皱褶厚度、上臂周径、肌肉强度异常BIA和 DEXA测定显示 LB
17、M降低每日蛋白质摄入减少,PCR1.0g/kg/d,蛋白分解率（PCR）的计算,PCR（g/d）=10.76尿素排泄量(mg/min)+1.46（Randerson法）PCR(g/d)=尿素氮排泄量（g/d）+1.81+0.031BW6.25(Teehan法)从尿素氮排泄量计算PNA也能较可靠估计DPI,Harty JC.Kidney Int,94,?,营养与充分性之间关系,Lindsay:Kt/V与PCR之间存在相关性，由此推论提高Kt/V能改善营养。,Am J Kidney Dis,89,目前认为：尽管sAlb、SGA、LBM及TBN等均证实与生存率相关，但目前尚缺乏营养不良患者中通过增加
18、透析剂量达到改善营养的目的的证据。,Chatoth DK.Am J Kidney Dis,99,营养不良的发生率,轻中度营养不良 重度营养不良Young等*32.0%8%CANUSA 51.2%4.2%仁济医院：38.6%4.6%,*Young GA.Am J Kidney Dis,91 Churchill DN.JASN,96 姚强，钱家麒。中华肾脏病杂志，99,?,如何防治腹透患者的营养不良呢？,一旦发生营养不良，患者结果会变坏。因此预防变得很重要，虽然没有证据，营养不良的防止会改变患者患病率和死亡率，但营养不良状态与死亡危险增加关联，强烈提示应避免发生营养不良。,文献报道：若无腹膜炎或明显疾病，透后营养状态较少发生改变，即腹透患者的营养不良高发生率与透前状态有关。若透前存在营养不良很可能将持续到透后较长时间。,JASN,95,预 防,重视ESRD患者肾脏替代治疗前的处理适时开始透析有规律地定期测定患者蛋白质状况，身体 组成和营养摄取以发现有无营养不良。防止腹膜炎的发生注意高转运患者的营养状态,
