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1、护理技术(上册）,供中职护理、助产等专业使用,第5章 生命体征的评估与护理技术,生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，它是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体状况的可靠指标。,第1节 体温的评估及护理,学习目标1.解释发热、稽留热、弛张热、体温过低的概念。2.说出体温的正常值。3.说出发热过程的三个阶段。4.说出发热程度的划分。5.叙述发热和体温过低的护理措施。6.叙述测量体温的注意事项。7.正确测量和记录体温，做到态度认真，操作严谨准确。,案例,病人刘明，男，40岁，近日因感冒发热1周入院，入院后测体温在39-40，24小时内体温波动在1以内，脉搏108次/分，呼吸28次/分，意识清楚，
2、面色潮红，口唇干裂，食欲不振，此时护士应从哪些方面观察病情？测量体温时应注意哪些问题?该病人体温属于哪种热型？护士应采取哪些护理措施？,一、体温的评估,（一）体温的概念 体温是指人体内部的温度，是机体新陈代谢和骨骼肌运动过程中不断产生热能的结果。相对恒定的体温是机体新陈代谢和生命活动的重要条件。,（二）体温的正常范围,正常体温不是一个具体的温度点，而是指一个正常波动范围。由于测量体温部位不同,其体温的正常范围也不同。腋下温度:36 37C,平均36.5 C比舌下温度低0.30.5C.舌下温度:36.337.2C,平均37 C。直肠温度36.537.7C,平均37.5 C比舌下温度高0.30.5
3、C.,(三)体温的生理性变化,1昼夜变化 一般清晨26时体温最低，下午28时体温最高。2年龄差异 儿童体温略高于成人；老人体温略低于成人。3性别差异 女性较男性体温高约0.3C。如月经期前和妊娠早期，由于黄体酮的影响，体温可轻度升高0.20.3C。4其他因素 如环境因素、运动因素、情绪因素、睡眠因素等。上述因素均可引起体温出现生理性变化，但波动范围仍在正常范围之内。,二、体温计的介绍,（一）体温计的种类 常用的体温计种类有：玻璃汞柱式体温计，又分为（口表、肛表和腋表）三种。电子体温计、感温胶片、远红外线测温仪等。,玻璃汞柱式体温计,1探针套5个 2保护套 3感温体 4显示字幕 5开关按钮,（二
4、）体温计的消毒法,常用的消毒液 常用1%过氧乙酸溶液、70%乙醇溶液、1%消毒灵溶液、20%碘伏等消毒体温计。,（1）口表、腋表消毒法：体温计用后放入消毒液中浸泡30min，换另一消毒容器中再浸泡30min后取出，用冷开水冲洗，用消毒纱布擦干，将体温计汞柱用手或离心机甩至35以下，然后存放于清洁盒内备用。（2）肛表消毒法：使用后用消毒液纱布擦净肛表，再按上述方法另外单独消毒。,（三）体温计的检查法,定期检查体温计的准确性，将所以体温计的汞柱甩至35以下，并同时放入已测好的40以下的温水中，3min后取出检视，将读数相差02以上或汞柱有裂隙的体温计检出，不能再使用。,三、体温测量方法,【评估】1
5、询问、了解病人的身体状况，向病人解释测量体温的目的，取得病人的配合。2评估病人适宜的测温方法。,【准备】1护士准备：着装整齐、洗手，关心体贴病人，做好解释工作。2用物准备：体温测量盘内备一清洁干容器(存放清洁体温计)，一个盛有消毒液容器(用于回收用后的体温计)，消毒液纱布、记录本、笔及有秒针的表。3病人准备：（1）病人了解测体温的原因和方法，愿意配合。（2）测温前避免激动、紧张及沐浴、运动、进食、冷热疗、灌肠等活动。（3）根据测温部位，取舒适卧位。4环境准备 病室整洁，光线充足，必要时关闭门窗或屏风遮挡。,【实施】,口温法：将体温计汞柱端斜放于舌下（舌系带两侧的舌下热窝），闭口勿咬，用鼻呼吸，
6、3分钟后取出。腋温法：擦干腋下汗液，将体温计汞柱端放于腋窝深处紧贴皮肤，屈臂过胸，5-10分钟后取出。直肠测温法：助病人取侧卧位、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部，用20%肥皂液或油剂润滑肛表汞端，轻轻插入肛门3-4cm，3分钟后取出。,3.注意事项,（1）测量体温前后，应清点体温计数量，并检查有无破损。甩体温计应采用手腕的力量，不可触及其他物品以防止撞碎。体温计不能放于热水中清洗或放在沸水中煮，以防爆裂。（2）精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不合作者，不能用口腔测温，测腋温时护士应守候在病人身旁协助夹紧上臂，以防止体温计失落或折断。极度消瘦的病人不宜测腋温。,（3）腹泻、直肠或肛门手
7、术、心肌梗死病人，不可由直肠测温；如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。（4）发现体温和病情不相符时，应当复测体温。必要时在病床旁监测或测肛温和口温以对照复查。（5）病人不慎咬破汞体温计，应立即清除口中玻璃碎片，再口服蛋清水或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。（6）传染病病人应用专用体温计，并单独进行清洁、消毒，以预防交叉感染。,【评价】,1病人了解测量体温的目的，愿意配合。2测量过程中无意外发生，病人有安全感。3测量结果准确，护患沟通有效。,四、异常体温的观察及护理,（一）异常体温的观察 1发热：由于致热源作用于体温调节中枢，或体温调节中枢功能障碍等原因
8、，导致体温超出正常范围，称为发热。,1）发热的过程及特点：,体温上升期:产热大于散热。高热持续期:产热和散热在较高水平上趋于平衡。退热期:散热增加而产热趋于正常。,2）发热程度的判断：,以口腔温度为标准将发热分为四型：低热 37338C中度热 38139C高热 39141C超高热 41 C）以上,3）常见热型,稽留热：体温在39以上，持续数日或数周，日差不超过1，常见于伤寒肺炎球菌性肺炎等。弛张热：体温高低不一，日差大于1，但最低温度仍高于正常水平，常见于败血症、化脓性感染等。间歇热：高热与正常体温交替有规律地反复出现，间歇数小时、1天、2天不定。常见于疟疾。不规则热：体温在一日中、变化不规则
9、，持续时间不定，见于流行性感冒、肿瘤性发热等。,2体温过低 体温在35以下称为体温过低。常见于早产婴儿及全身衰竭的危重病人。病人常表现为皮肤苍白、颤抖、心率和呼吸减慢、血压降低、意识障碍、甚至昏迷。,（二）异常体温的护理1高热病人的护理,（1）观察：每4h测体温一次，待体温恢复正常3天后改为每日两次测温。同时密切观察病人面色、脉搏、呼吸、血压情况，如有异常及时与医生联系。（2）保暖：通过调节室温、卧具和衣着等方式提供保暖。（3）降温：高热病人宜物理降温。若体温超过39，可用冰袋冷敷头部；体温超过395给予乙醇拭浴或大动脉冷敷；物理降温后半小时测量体温。必要时按医嘱给予药物降温。,（4）补充营养
10、和水分：病情允许时，应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的流质饮食或半流质饮食，且少食多餐。同时鼓励病人多饮水，必要时喂水或通过鼻饲或静脉输液补充水分。（5）口腔护理：高热病人由于唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且自身抵抗力下降，极易引起感染。应协助病人在清晨、餐后、及睡前漱口或由护士进行口腔护理。,（6）皮肤护理：应及时为高热病人擦干汗液，更换衣服和床单以保持皮肤清洁、干燥，防止着凉。（7）卧床休息：为病人取舒适的体位，减少活动。（8）心理护理：与高热病人交流，了解其不适的感受，帮助其缓解和消除紧张和焦虑情绪。（9）健康教育：讲解有关发热方面的自我护理知识，教会病人测体温，合理安排饮食及休息等。
11、,2体温过低病人的护理,（1）密切观察体温变化：每小时测体温一次直至体温恢复正常且稳定。（2）保暖措施：首先提高室温在2426，其次可采取局部保暖措施，如给病人加盖被，足部放置热水袋等。（3）心理护理：与病人交谈，了解其情绪变化，作好心理疏导。（4）密切观察病情变化，做好抢救准备。,小 结,1正常体温：口腔温为363372C；直肠温为365377C；腋下温为36 37C。2发热：由于致热源作用于体温调节中枢，或体温调节中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围，称为发热。3常见的热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热。4发热的过程：体温上升期、高热持续期、退热期。5体温计常用的消毒剂：1%过氧乙酸
12、溶液、70%乙醇溶液、1%消毒灵溶液、20%碘伏等。,目标检测,一、名词解释1发热 2体温过低 3稽留热 4间歇热 5不规则热 6弛张热二、填空题1正常口腔温度范围为,直肠温度范围为,腋下温度范围为。2发热程度以 温度为标准,低热,中度热,高热 超高热。3发热过程分为三期,即 期,期,期。4高热病人应给予、营养丰富易消化的 或 饮食,并鼓励病人多。5测量口腔温度时,体温计应放于舌下的。,三、单项选择题,1适宜用口腔测温法测量体温的病人是A腹泻患儿 B支气管哮喘发作时 C昏迷者 D痔疮手术后 E精神病人2对体温骤降的病人应观察是否出现A皮肤苍白、寒战 B头晕、疲乏 C脉搏、呼吸加快 D血压下降，
13、脉搏细速，四肢厥冷，虚脱 E出汗，脉搏加快3为高热病人护理，下列哪项不妥A密切观察病情变化 B测体温每日两次 C冰袋冷敷头部 D口腔护理每日2-3次 E鼓励多喝水,4用水银体温计测量体温，不妥的做法是A昏迷，小儿，呼吸困难者不测口腔温度B测量的时间是：口腔需3min，腋下需10min，直肠需3minC发现口腔温度与病情不相符时，改测腋下温度D腹泻、肛门手术病人不可有直肠测温E病人不慎咬破体温计时，尽快清除口腔内的玻璃碎屑5 高热持续期的临床表现是A畏寒、皮肤苍白、脉快 B皮肤灼热、脉快、出汗C皮肤潮红而灼热、呼吸快、出汗 D皮肤苍白、出汗、易出现虚脱E体温上升、出汗、易出现虚脱6某女，62岁，
14、诊断为伤寒,持续高热6天,每天晨起体温为393左右,傍晚体温为398左右，此热型是A稽留热 B弛张热 C间歇热 D不规则热 E超高热,第2节 脉搏的评估、测量及护理,学习目标1解释脉搏、速脉、缓脉、间歇脉、绌脉的概念。2说出脉搏的正常值。3正确测量脉搏和记录脉搏,做到态度认真,操作严谨准确。4能识别脉搏,并说出异常脉搏的护理措施。5叙述测量脉搏的注意事项。,案例,病人刘明，男，40岁，近日因感冒发热1周入院，入院后测体温在39-40，24小时内体温波动在1以内，脉搏108次/分，呼吸28次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲不振，此时护士测量脉搏时应注意哪些问题?,一、脉搏的评估,（一）正
15、常脉搏 1概念：脉搏是指随着心脏节律性的收缩和舒张，在表浅动脉上可触到的搏动,称为脉搏。2 正常脉搏的范围：正常成人安静状态下，脉率为60-100次/分，脉搏节律均匀，间隔时间相等，跳动力量均匀。3生理性变化：脉搏可随年龄、性别、运动、情绪、进食等因素而变化。一般幼儿比成人快，老人较成人慢；女性比男性较快；运动和激动时增快，休息和睡眠时较慢。,（二）异常脉搏的观测,1异常脉搏的观察（1）脉率的异常1）速脉：成人安静时脉率超过100次/分，见于发热、甲状腺机能亢进、大出血等病。2）缓脉：成人安静时脉率少于60次/分，见于颅内压增高、房室传导阻滞等病人。,（2）节律异常：表现为脉搏的搏动不规则，间
16、隔时间不等。1）间歇脉：指在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的波动，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称期前收缩或过早搏动。多见于心脏病和洋地黄中毒等病人；正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔也会出现。,间歇脉,2）二联律、三联律：即每隔一个或两个正常波动后出现一次期前收缩，前者称二联律，后者称为三联律。3）绌脉（脉搏短绌）：在单位时间内脉率少于心率，听诊时心率快慢不一，强弱不等、完全不规则。见于心房纤颤的病人。,（3）强弱的异常1）洪脉：当心输出量增加、外周阻力小、动脉充盈度和脉压差较大时，脉搏搏动强大有力，多见于高热、甲状腺机能亢进、主动脉瓣关闭不全等病人。2）丝脉：当心
17、输出量减少、动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，见于大出血、休克、主动脉狭窄等病人。,二、脉搏测量方法,脉搏测量部位多选用浅表、靠近骨骼的大动脉，常选择桡动脉，其次颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫动脉和股动脉等。,【评估】,1询问、了解病人的身体状况。2向病人讲解测量脉搏的目的，取得病人的配合。,【准备】,1护士准备：衣帽整齐、洗手，关心体贴病人，做好解释工作。2用物准备：治疗盘内有秒针的表、记录本、笔，必要时备听诊器。3环境准备：安静、整洁、光线充足。4病人准备：安静、休息、体位舒适。,注意事项（1）诊脉前应使病人处于安静状态，如有剧烈活动或情绪激动等，应休息20mi
18、n后再测。（2）不可用拇指诊脉，因小拇指脉搏动易与病人的脉搏相混淆。（3）为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。,小 结,1正常脉搏：成人安静状态下，脉率为60-100次/分，脉搏节律均匀，间隔时间相等，跳动力量均匀。2异常脉搏：速脉、缓脉、间歇脉（包括：二联律、三联律）、绌脉、洪脉、丝脉等。3影响脉搏的生理性因素：年龄、性别、运动、情绪、进食等因素。4测量脉搏的常用部位：桡动脉，颞动脉、颈动脉、肱动脉、掴动脉、足背动脉、胫动脉和股动脉等。,目标检测,一、名词解释1 脉搏 2 速脉 3 缓脉 4 绌脉 5 间歇脉 6 二联律 7 三联律二、填空题1测脉时护士以右手 指、指、指的 放于桡动脉表面，压
19、力大小，以清楚地触及脉搏为宜。2 脉搏短绌时，应由两名护士测量，一人听，另一人测,记数 分钟。3 记录绌脉值的方法为。4 测量脉搏时不可用 诊脉，因 易与病人的 相混淆。5 为偏瘫病人测脉，应选择。,三、单项选择题,1正常人的脉率为A30-40次/分 B40-60次/分 C60-80次/分 D60-100次/分 E100-120次/分2脉搏短绌时常见于心房纤颤的病人，其特点是A心率脉率 B心率脉率 C心音强弱不等，心率等于脉率 D心音强弱不等，心率低于脉率 E以上都不是3病人使用洋地黄治疗过程中发生中毒的脉搏特征为A间歇脉 B缓脉 C三联律 D绌脉 E速脉,4关于脉搏，下列叙述错误的是A体温升
20、高者常伴有脉率增加 B脉率超过100次/分称为速脉，常见于发热C脉搏在日间较快，睡眠时较慢 D脉率小于60次/分称为缓脉，常见于颅内压升高E若出现窦性心律不齐，说明心脏一定有问题5刘先生，58 岁，住院期间护士为其测量脉搏发现心率76 次/分，脉率50 次/分，强弱不等，极不规则，此脉搏称为A间歇脉 B二联律 C丝脉 D绌脉 E缓脉,第3节 呼吸的评估及护理,学习目标1解释呼吸、呼吸增快、呼吸缓慢、潮式呼吸、间断呼吸、深度呼吸、呼吸困难。2说出呼吸的正常值。3正确测量呼吸和记录呼吸,做到态度认真,操作严谨准确。4能叙述呼吸困难的护理措施。5叙述测量呼吸的注意事项。,案例,病人刘明，男，40岁，
21、近日因感冒发热1周入院，入院后测体温在39-40，24小时内体温波动在1以内，脉搏108次/分，呼吸28次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲不振，此时护士测量呼吸时应注意哪些问题?护士应采取哪些护理措施？,一、呼吸的评估,（一）正常呼吸 1概念：呼吸是指机体在新陈代谢过程中不断地从外界摄取氧气，排出二氧化碳的过程，即机体与环境之间的气体交换过程。2正常呼吸：正常成人安静状态下，呼吸频率为16-20次/分，节律均匀。3生理变化：可随年龄、性别、运动、情绪、环境等因素而发生生理性变化。,（二）异常呼吸的观察及护理,1异常呼吸的观察（1）频率异常 1）呼吸增快：成人安静时呼吸频率超过24次/分
22、，称为呼吸增快，见于高热、缺氧、疼痛、贫血、心功能不全等病人。2）呼吸减慢：成人每分钟呼吸频率少于10次，称为呼吸减慢，见于颅脑疾病、安眠药中毒等病人。,（2）节律异常,1）潮式呼吸（陈-施氏呼吸）：是一种周期性的呼吸异常，周期约30-120秒。其特点为开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达到高潮后又逐渐变浅变慢，然后暂停数秒（5-30秒）有时可达到30-40秒之后，又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，呼吸运动呈潮水涨落，故称为潮式呼吸。潮式呼吸是呼吸中枢兴奋性降低的表现，见于呼吸中枢衰竭的病人。,潮式呼吸,2）间断呼吸（比奥式呼吸）：呼吸与呼吸暂停现象交替出现，其特点为有规律呼吸几次后，突然停止
23、一段时间，又开始呼吸，如此周而复始（图5-13）。间断呼吸是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止前出现，见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。,间断呼吸,深度呼吸,（3）深浅度异常 1）酸中毒深大呼吸（库斯莫呼吸）：是一种深而大的呼吸。常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒的病人。2）表浅性呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈现叹息样，见于濒死的病人。,（4）呼吸声音的异常,1）蝉鸣样呼吸：吸气时伴有一种高音调的音响，多因声带附近有异物，使空气进入发生困难所致。常见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等病人。2）鼾声样呼吸：由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积，使呼吸时发出粗糙的鼾
24、声，见于深昏迷，脑溢血等病人。,（5）呼吸困难：是指呼吸频率、节律和深浅度均发生改变，病人自感空气不足，呼吸费力，胸闷烦躁，不能平卧，并出现口唇和指甲发绀，鼻翼煽动。主要是由于气体交换不足，集体缺氧所致。,2异常呼吸的护理,（1）心理护理 使病人情绪稳定，具有安全感，积极配合治疗和护理。（2）环境 调节室内温湿度，保持空气清新。禁止吸烟、禁止摆放鲜花和喷洒香水等。（3）调整体位 根据病情的需要取坐位、半坐位或端作位，卧床休息，以减少耗氧量。,（4）保持呼吸道通畅 协助病人排除呼吸道分泌物，必要时给予吸痰或进行体位引流，酌情给予氧气吸入或使用人工呼吸机。（5）健康教育 讲解有效咳嗽的重要性；指导
25、病人取坐位或半坐位，放轻松双肩，上肩前倾，护士用双手固定病人腹部或手术切口，嘱病人深吸气后用力咳嗽1-2次，能咳出痰液；并养成良好的生活习惯，力求戒烟戒酒。（6）按医嘱进行药物治疗。,二、呼吸测量方法,【评估】1询问、了解病人的身体状况及一般情况。2病人30分钟内有无剧烈活动或情绪波动情况。,【准备】,1护士准备：衣帽整齐、洗手，关心体贴病人，做好解释工作。2用物准备：治疗盘内有秒针的表、记录本、笔，必要时备棉签。3环境准备：安静、整洁、光线充足。4病人准备：安静、休息、根据病情取舒适体位。,2注意事项（1）呼吸的速率会受到意识的影响，测量时不必告诉病人，使病人应处于安静状态。（2）观察呼吸频
26、率同时，要注意节律、深浅度、声音和有无异常气味。（3）如病人有紧张、剧烈运动、哭闹等，需稳定后测量。（4）呼吸不规律的病人及婴儿应当测量1分钟。,【评价】,1病人呼吸困难症状得到缓解。2护患沟通有效,病人的紧张、焦虑恐惧等心理反应减轻。,小 结,1正常呼吸：成人安静状态下，呼吸频率为16-20次/分，呼吸节律均匀，脉率与呼吸频率之比为4-5：1。2异常呼吸：（1）频率异常：呼吸增快、呼吸减慢。（2）节律异常：潮式呼吸、间断呼吸。（3）深浅度异常：酸中毒深大呼吸、浮浅性呼吸。（4）呼吸声音的异常：蝉鸣样呼吸、鼾声样呼吸。（5）呼吸困难。3影响呼吸的生理性因素：年龄、性别、运动、情绪、环境等因素。
27、,目标检测,一、名词解释1潮式呼吸 2呼吸困难 二、填空题1正常成人呼吸频率为。2呼吸节律异常包括、。3 异常呼吸应从以下五方面观察、_、。4 喉头水肿可出现 呼吸困难、呼吸困难。,三、单项选择题,1下列除以外均为使呼吸速率改变的因素A年龄 B运动 C情绪 D食欲 E空气中的含氧量2关于呼吸的观察不正确的是A成人安静时每分钟16-20次 B每分钟超过24次称呼吸增快，每分钟少于10次称呼吸减慢C潮式呼吸和间断呼吸是属于节律异常的呼吸D呼气时发出鼾声是由于喉头痉挛引起E呼吸困难分为呼气性、吸气性和混合性三类3下列哪项不是测量呼吸的方法A护士保持诊脉手势 B观察病人胸或腹部的起伏 C观察呼吸深浅度、节律 D异常者和婴幼儿测1分钟 E呼吸微弱不宜观察时应由二人测4王某，女，患糖尿病3年，近日出现糖尿病酮症酸中毒，其呼吸特点为A呼吸频率异常 B呼吸节律异常 C呼吸音响异常 D深度呼吸 E浮浅性呼吸,谢 谢！,
