抗生素的合理应用(3).ppt

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1、抗生素的合理应用,2023/2/19,2,内容,合理应用抗生素的相关概念 合理应用抗生素的保证因素 抗生素应用的特殊概念问题,2023/2/19,3,抗菌治疗的困境,抗生素广泛应用，选择性压力增加，耐药率不断上升感染性疾病治疗仍然依赖抗生素，但因耐药，抗生素使用不断升级和扩展，反过来进一步加重耐药，形成恶性循环感染性疾病病原学诊断特别是早期诊断仍很困难，明显削弱了抗生素治疗的靶向性抗生素新药开发减缓，事实上也不可能出现期待中的“万能”药物,2023/2/19,4,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则,首

2、先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据患者的具体情况选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症，避免滥用 正确的给药方案,2023/2/19,5,合理用药的定义（WHO,内罗毕,1995）,病人接受的药物切合其临床需要，剂量确当，疗程足够，价格低廉,2023/2/19,6,合理用药的四条标准（WHO，2001）,费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能性降到最低,2023/2/19,7,抗生素合理使用,在有明确指征下，选择适宜药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大

3、限度的发挥药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和(或)控制感染的目的，同时采用各种相应措施防止和减少各种不良反应的发生。(戴自英:实用抗菌药物学，1992),2023/2/19,8,抗生素应用:合理与优化?,合 理 优 化 目标 消除感染 尽可能优良的疗效 治愈患者 避免和防止耐药 防止不良反应 降低费用 依据 MIC PK/PD,2023/2/19,9,抗菌药物的临床应用应遵从,3R原则 Right Time 恰当的时机 Right Patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物,2023/2/19,10,3R原则,Right time何时开始抗菌治疗(初始经

4、验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？,2023/2/19,11,3R原则,Right patient 细菌感染的正确诊断：难！病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础疾病、影响药物选择的合并症、依从性等）,2023/2/19,12,3R原则,Right antibiotic 参考依据：可能的病原体(流行病、临床、实验室)病情严重程度 指南及本地区的耐药状况 药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药倾向)先期抗生素应用,2023/2/19,13,我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况,85家医院抗菌药物使用率调查 使用率%二联%三联%按

5、药敏%79 31 10 14(6780)(2150)(521)(435)2003年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率20%，WHO调查为30%）,2023/2/19,14,何谓“不合理”？,有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者），亦为 不合理盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理,2023/2/19,15,每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不当，均为不合理；从不借助病原学方法协助诊断、评价疗效

6、，亦认为不合理；忽视不良反应，亦属于不合理,何谓“不合理”？,2023/2/19,16,内容,合理应用抗生素的相关概念 合理应用抗生素的保证因素 抗生素应用的特殊概念问题,2023/2/19,17,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药,2023/2/19,18,科学认识感染性疾病,发热性疾病：,2023/2/19,19,科学认识感染性疾病,未明热：,2023/2/19,20,科学认识感染性疾病,感染性疾病：据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右,AECOPD的

7、主要原因,2023/2/19,22,科学认识感染性疾病,GOLD2011:当AECOPD 具有三个症状即呼吸困难、痰量增加、脓性痰时推荐使用抗菌药物,如果仅有两个症状且其中一个是脓性痰时也推荐使用,包括病情危重需要机械通气的患者。抗菌药物类型应根据当地细菌耐药情况选择。推荐治疗疗程为5 7 d,2023/2/19,23,科学认识感染性疾病,痰液性状：黏液性痰、浆液性痰、脓性痰、血性痰、混合型痰 脓性痰=感染？,2023/2/19,24,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药,2023/2/19,25,正确选

8、择抗生素药物,经验性治疗 病原学治疗,2023/2/19,26,正确选择抗生素药物,经验性治疗：院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退,2023/2/19,27,正确选择抗生素药物,病原学治疗 送检标本：粪便 感染性腹泻 尿液 尿路感染 脑脊液 颅内感染 血液 菌血症 骨髓液 菌血症 脓汁 体表的化脓性感染及手术过程中获 得的有关化脓性感染标本 引流液、灌洗液 相关部位感染 留置体内的血管、相关部位感染 导管等,20

9、23/2/19,28,正确选择抗生素药物,病原学治疗 血培养基本要求：在发热时采血，发热越高，阳性率越高 一次血培养应包括3份血样（至少二份），各份 间相距15-30min 部分病人要连续采血二天 每份血标本，不少于5ml，最好是10ml 培养应该包括需氧培养与厌氧培养,2023/2/19,29,正确选择抗生素药物,病原学治疗 痰培养基本要求：筛选痰液的标准 鳞状上皮细胞 25个/低倍视野 或两者之比为1：2.5 经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义 痰细菌定量培养：病原菌106cfu/ml,2023/2/19,30,正确选择抗生素药物,药敏试验结果的解释:敏感：使用常规剂量后，

10、其平均血药浓度已超过MIC5倍以上中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MIC耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的MIC,2023/2/19,31,正确选择抗生素药物,多种药物均敏感怎么选药？尽可能选抗菌谱窄的 尽可能选用感染局部浓度高的 可选杀菌剂，也可选抑菌剂？尽可能选治疗方案易于执行的 尽可能选用不良反应少的 尽可能选用有利于遏制耐药性产生的 尽可能选价格合理的 尽可能选药物供应充足的,2023/2/19,32,正确选择抗生素药物,广谱抗菌药物的应用原则：对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控

11、制病情发展，以最大程度地提高疗效与拯救成功率一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物,2023/2/19,33,正确选择抗生素药物,亚胺培南的适应证：病原未确定前的严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染 免疫缺陷者的严重感染 产ESBL菌株的感染,2023/2/19,34,正确选择抗生素药物,头孢哌酮-舒唑巴坦的适应证：敏感革兰阴性杆菌（产-内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症需氧菌与厌氧菌的混合感染,2023/2/19,35,正确选择抗生素药物,万古霉素适应症：为治疗耐甲氧西林金葡

12、菌（MRSA)感染与肠球菌感染的最后一张王牌不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染,2023/2/19,36,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药,2023/2/19,37,正确选择治疗方案,抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌,2023/2/19,38,常用抗菌药物的化学结构分类,2023/2/19,39,常用抗菌药物的抗菌活性分类,时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素,2023/2/19,40,时间依赖型抗生素,当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。时间依赖性抗生素的杀菌效

13、果，主要取决于血药浓度超过MIC 24倍的时间，与血药峰浓度关系不大其投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少达4060%包括：内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、克林霉素等,2023/2/19,41,浓度依赖型抗生素,抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提高血药峰浓度氨基糖甙类、喹诺酮类最佳杀菌效果在血药浓度高于MIC 1020倍，细菌在短时间内死亡包括：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑,2023/2/19,42,介于时间、浓度依赖之间的药物,碳青霉

14、烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间,2023/2/19,43,抗生素后效应,当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤氨基糖苷类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE,2023/2/19,44,PAE与投药间隔,确定抗生素的给药间隔应根据药物浓度超过MIC或最低抑菌浓度的时间加上PAE的持续时间，从而可延长给药时间，减少药物剂量，起到既不影响疗效又可降低药物不良反应的作用,2023/2/19,

15、45,投药间隔、药物副作用与血药浓度,氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日1次应用与分成23次应用相比，前者药效不变或更好，而其肾毒性与毒性反而降低喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，一般不建议每日应用1次,2023/2/19,46,正确选择治疗方案,抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌,2023/2/19,47,时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应,细菌数量死亡率症状和体征的识别,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC.,时间,浓度,Total,Free,MIC,Dudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightin

16、gale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice.1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.,药动学,药效学,起效,剂量,抗菌药物在体内起效的过程,溶解吸收分布代谢排泄,2023/2/19,48,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克、阿奇)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MI

17、C时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,2023/2/19,49,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积）/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,2023/2/19,50,抗菌药物合理应用的药效学考虑,药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型),TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MI

18、C:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值,2023/2/19,51,药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素,TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即,MIC90,2023/2/19,52,-内酰胺类：血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MICTMIC3040%起效TMIC 4050%保证有效细菌清除,药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素,2023/2/19,53,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC(%),B

19、acteriologic Cure(%),药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素,2023/2/19,54,100806040200,0 20 40 60 80 100Time above MIC(%),Mortality after 4 days of therapy(%),药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素,2023/2/19,55,目前临床使用抗生素的现状,2023/2/19,56,青霉素640万u,qd青霉素200万u,q6h,头孢呋辛1.5g,Bid/3.0g,qd头孢呋辛1.5g,q8h,头孢他啶2.0g,Bid头孢他啶2.0g,q8h,头孢拉定6.0g,qd/

20、3.0,Bid头孢拉定2.0g,q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物-方便，有效，经济,2023/2/19,57,不规范的给药方式给临床带来的危害,2023/2/19,58,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除可能有助于耐药细菌的产生,2023/2/19,59,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌数,治愈病人,减少耐药菌的选择性,减少耐药菌的传播,抗生素的作用,2023/2/19,60,细菌学治愈

21、:97%临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗,规范的给药方式-足量抗生素治疗的结果,敏感菌耐药菌,Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC40-50%,2023/2/19,61,细菌学治疗失败：63%临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险,耐药菌的传播,敏感菌耐药菌,不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果,Dagan et al.Pediatr Infect Dis J

22、1998;17:776782,TMIC40-50%,临床显效不等于细菌学治愈,2023/2/19,62,存在的并不一定是合理的选对药物只是第一步，准确的给药方式才能保证临床疗效,2023/2/19,63,正确选择治疗方案,抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌,2023/2/19,64,给药途径,选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一原则：口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对于严重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度多在0.54h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血

23、药浓度的50100%，低者约为2550%,2023/2/19,65,给药途径,口服抗生素与进餐的关系：与进餐无关的抗菌药物：1.-内酰胺类：阿莫西林 头孢氨苄 头孢克洛2.萘啶酸 环丙沙星 依诺沙星 诺氟沙星,2023/2/19,66,给药途径,口服抗生素与进餐的关系：与进餐无关的抗菌药物：3.无味红霉素 琥乙红霉素 克拉霉素4.抗结核药：环丝氨酸 乙胺丁醇 异烟肼 吡嗪酰胺 利福布汀5.克林霉素6.抗真菌药：氟康唑 特比萘芬7.抗病毒药：阿昔洛韦 泛昔洛韦 伐昔洛韦 齐多夫定,2023/2/19,67,给药途径,口服抗生素与进餐的关系：进餐前服用的抗菌药物：1.青霉素V 氨苄西林 氟唑西林

24、氟氯西林2.阿奇霉素 红霉素 罗红霉素3.氯霉素 四环素4.利福平 5.拉米夫定,2023/2/19,68,给药途径,口服抗生素与进餐的关系：进餐后服用的抗菌药物：阿莫西林/克拉维酸 头孢泊肟多西环素、米诺环素夫西地酸（褐霉素）SD SMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金刚烷胺、沙奎那韦,2023/2/19,69,给药途径,静脉用药：稀释的倍数是多少？可配伍的液体是什么？最高浓度是多少？静注？静滴？最佳给药速度是多少？有无其他注意事项？液体配好后可放置多长时间？,2023/2/19,70,正确选择治疗方案,抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌,2023/2/1

25、9,71,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药,2023/2/19,72,及时调整、停用抗生素药物,对急性感染，如用药48-72h临床疗效不显著，应考虑换药 对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、症状消退后3-4d方可停用对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依疗效决定何时停药或换药,2023/2/19,73,及时调整、停用抗生素药物,在未完成疗程前换药与停用，往往是治疗失败或病情变化，或出现不良反应，应在病程记录中说明 如在完成疗程后停用，大多是达到预期目标，应

26、结合病情恢复情况（包括细菌清除情况），在病程中总结治疗的体会,2023/2/19,74,合理应用抗生素的保证因素,科学认识感染性疾病 正确选择抗生素药物 正确选择治疗方案 及时调整、停用抗生素药物 合理进行预防用药,2023/2/19,75,合理进行预防用药,不需要预防用药的情况：多数病毒性感染 昏迷病人 休克病人 心力衰竭病人 肾病综合征病人 急性出血病人 各种清洁手术病人,抗生素应用的特殊概念问题,2023/2/19,77,什么是抗生素治疗不当？,选用的抗生素未能尽量广的覆盖到可能的致病菌恰当抗生素使用的延误,2023/2/19,78,2023/2/19,79,老年住院治疗CAP患者n=1

27、4069入院8h内，25%未得到抗生素治疗8h内得到抗生素治疗者，入院30d内死亡率下降抗生素治疗每提前1h，30d内死亡率进一步下降,Meehan TP,et al.JAMA 1997;278:20802084,延迟治疗也是不适当治疗,2023/2/19,80,第一时间对抗感染,迅速检测有条件时.革兰氏染色!,开始给予足够广谱的抗生素(1小时内?)Tillou A et al.Am Surg 2004;70:841-4,采集标本包括必要时的侵入性步骤(BAL),2023/2/19,81,抗感染治疗时机,获得呼吸道病原学培养相关问题：在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本因为未获得实验室检查结果而延

28、迟抗生素治疗是不正确的呼吸道培养的结果不总是可靠的,2023/2/19,82,早期积极经验性治疗 Dont delay,大部分预测死亡危险的因素是不受医生控制的医生能主观把握的就是抗生素的选择问题只要有使用抗生素指征，早期应用不必等待药物试验消极等待可导致良机错失和患者生命代价,2023/2/19,83,早期使用足够抗菌治疗有可能改善预后,在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗有可能改善患者预后延迟使用足够抗生素治疗将增加死亡危险广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始细菌培养仍非常重要，主要目的是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原

29、体,2023/2/19,84,重症感染的初始适当治疗,立即给药*有时可在涂片指导下给药*针对最可能的病原，覆盖所有可能的病原广谱、敏感药物,果断的经验治疗,*A.Sandiumenge,et al.Intensive Care Med.2003;29(6):876883.,2023/2/19,85,85,抗感染起始治疗（经验性治疗）如何正确选择抗菌药物？,3个国家的920例患者（以色列，德国，意大利）,2023/2/19,86,2023/2/19,87,0%,20%,40%,60%,80%,100,%,Luna,1997,Ibrahim,2000,Kollef,1998,Kollef,1999

30、,Rello,1997,Alvarez-Lerma,1996,最初充分治疗,最初不充分治疗,*病死率指总病死率或感染相关病死率Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155.Luna C

31、M et al.Chest 1997;111:676-685.,病死率*,ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治疗的病死率*,2023/2/19,88,充分治疗：抗菌药物的抗菌谱覆盖所有临床分离菌（血液分离菌或者BAL培养104cfu.mL-1）在VAP/HAP发生时即刻根据抗生素敏感度进行治疗不充分治疗：不恰当治疗（IT）-选择抗生素的抗菌谱未覆盖临床分离菌,C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,et al.Eur Respir J 2006;27:158164,初始抗生素经验性治疗的相关问题,Colony Forming Units（cfu）：菌落形成单位,2

32、023/2/19,89,起始充分治疗(Initial Adequate Therapy),起始恰当治疗延误(DIAT)充分治疗(AT),不充分治疗(Inadequate therapy)不仅包括不恰当治疗（Inappropriate therapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌），还包括起始恰当治疗延误（DIAT）。,6.C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158164,DIAT:Delayed Initiation of Appropriate Therapy,2023/2/19,90,起始充分治疗(Initial Adequate T

33、herapy),目标：提高患者的生存率，降低细菌产生耐药性,3.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med.2005;171(1):388-416.,恰当治疗(Appropriate),2023/2/19,91,死亡率,1

34、.Luna CM,Vujacich P,et al.Chest 1997;111(3):676685.,一项对65例VAP患者的前瞻性研究显示,不充分治疗可能比未接受起始治疗效果更差,带来的问题,由于效果不佳，可能经常调换抗生素，导致耐药菌出现，病情好转后又恶化严重病人导致治疗时机延误，甚至死亡病情早期迅速进展，感染持续存在 结果是患者生存率降低，即死亡率增加,2023/2/19,92,与不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比，接受充分治疗患者死亡率明显下降（29.2%vs 63.5%，P=0.007）,p=0.009,p=0.007,p=0.036,死亡率,6.C.M.Luna,P.

35、Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158164,起始充分治疗,不恰当治疗,起始恰当治疗延误,不恰当治疗起始恰当治疗延误,起始充分治疗能够明显降低死亡率,一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示,2023/2/19,93,粗死亡率,归因死亡率,4.Nieves Sopena,Miquel Sabria,and the Neunos 2000 Study Group.CHEST 2005;127:213-219.,P=0.003,P=0.02,起始充分治疗能够明显降低死亡率,一项在12所西班牙医院进行的关于院内获得性肺炎的前瞻性研究显示,

36、注：归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。,2023/2/19,94,重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）,何谓降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)是指起始即应用足够广谱、足量的抗生素治疗，以覆盖所有可能的致病菌抗菌药物的降级调整以若干天后的细菌培养、药敏结果及临床转归为依据，这种抗菌治疗策略被称为“降阶梯治疗”,2023/2/19,95,重症肺炎的降阶梯治疗（De-Escalation Therapy）,“降阶梯治疗”目的：此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底地杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复不仅要根据药

37、敏结果选择窄普抗生素，也要有效的控制治疗的疗程,2023/2/19,96,降阶梯治疗的发展历程,2001年7月的阿姆斯特丹会议，在抗感染治疗历史中堪称一个不小的里程碑，与会权威专家在大量的循证医学证据的基础上正式提出了针对危重患者严重感染的降阶梯治疗策略2004年3月，美国多个权威机构通过并发表了“严重全身感染治疗指南”，指南在抗感染章节，始终贯穿了针对严重感染的降阶梯治疗理念，关注局域和个体情况，以及强调了避免延迟治疗的重要性,2023/2/19,97,降阶梯治疗的发展历程,2005年3月，在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重症监护和急诊医学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的

38、地位2006年7月，中华医学会会长钟南山在北京主持召开了第三届重症感染高峰论坛 要提高重症感染救治的成功率，降阶梯治疗策略是必要和有效的,2023/2/19,98,降阶梯治疗策略三步曲,根据评价结果调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素,2023/2/19,99,“重锤猛击（hitting hard）”对严重感染性疾病，如重症肺炎，败血症，病原菌未明 确时，不失时机选用强力广谱抗生素 尽快选用抗菌力强、覆盖面广的抗生素治疗 应选用能覆盖所有可能的病原体，应同时针对G-和G+，包括 MRSA 如三代头孢+大环内酯或碳青霉烯类加万古霉素“降阶梯治疗（De-Escalation）”获得病原菌后改为窄谱抗

39、生素继续治疗（48-72小时后）根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素)在保证疗效同时，防止细菌耐药及二重感染,早期经验性抗生素治疗,2023/2/19,100,达成共识的重症感染抗生素治疗模式降阶梯治疗,初始适当经验治疗,重视适时降级,广谱抗生素治疗改善预后,针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱减少耐药发生，提高成本效益比,2023/2/19,101,降阶梯在临床实践中的应用,0,60,100,20,40,80,喹诺酮,%调整抗生素的比例,头孢吡肟,碳青霉烯,哌拉/他唑,Kollef MH.Chest 2006;129:1210-1218,2023/2/19,102,临床上如何既充分覆盖又

40、提高靶向性?流行病学资料 危险因素评估,2023/2/19,103,选择初始适当治疗应考虑的因素,患者资料：有无危险因素严重程度HAP或VAP发生时间（住院时间）既往抗生素使用区域微生物学和细菌耐药模式 药物代动力学和药效学*正确的抗生素剂量和疗程获取最佳疗效的给药间隔应用可穿透感染部位的制剂联合治疗的必要性预期的临床转归,*Karam,George H,et al.Crit Care Med 2003;31（2）:648650*Schentag JJ,et al.Clin Infect Dis 1998,26:1204-1214.Young RJ,et al.J Antimicrob Che

41、mother 1997,40:269-273,2023/2/19,104,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,2023/2/19,105,重视成功初始治疗后的降级治疗避免广谱抗生素过度使用减少耐药，降低医疗成本,Gert Hffken,et.al.CHEST 2002;122:21832196,2023/2/19,106,降阶梯依据：病原学数据、临床反应,病原学证据,依药敏结果缩窄抗菌谱或单药治疗,评价临床反应选择经验降级,阳性,阴性,2023/2/19,107,

42、美国胸科协会（ATS）HAP指南推荐,对于重症HAP患者:2-3天后，依据临床反应和培养结果，可以考虑单药治疗如果未分离到铜绿假单胞菌、耐药不动杆菌属或MRSA，且患者病情正在改善，则换用单药治疗是恰当的*,American Thoracic Society.AJRCCM 1996;153:1711-1725.,2023/2/19,108,HAP的疗程：长疗程(至少14-21天)多个肺叶受累 营养不良 空洞形成 GNB坏死性肺炎 铜绿假单胞菌和不动杆菌属短疗程(7-10天)金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌,American Thoracic Society.AJRCCM 1996;153:1711

43、-1725.,2023/2/19,109,对于复发的VAP，尤其是铜绿假单胞菌所致者，使用联合治疗14天 1、2、3大规模、多中心、随机双盲临床实验证实，将VAP抗生素治疗方案从8天延长到15天，没有任何益处 4,1 J.Rello,et al.Am.J.Respir.Crit.Care Med.1998;157:912916.2 D.R.Silver,et al.Chest 1992;101:194198.3 A.Combes,et al.Crit.Care Med.2003;31(4):11021107.4 J.Chastre,et al.J.Am.Med.Assoc.2003;290(1

44、9):25882598.,2023/2/19,110,欧洲401例VAP抗生素治疗疗程的研究:累积存活率,Chastre.JAMA 2003,%,2023/2/19,111,哪些病人不适合短疗程？,免疫缺陷患者 起始抗生素治疗无效者 难治菌感染者 复发风险高患者 特殊部位感染,2023/2/19,112,重症感染：重视综合治疗,维持呼吸道通畅，引流痰液呼衰时尽早机械通气（有创及无创）基础疾病治疗支持治疗纠正酸碱及水电解质失衡免疫治疗如免疫球蛋白,2023/2/19,113,抗生素序贯疗法,是指必须静脉应用抗生素的感染病人，经静 脉途径给药使病情明显改善后，即转换为口 服给药的一种给药程序主要是内酰胺类及氟喹诺酮类,2023/2/19,114,抗生素序贯疗法,序贯疗法主要用于CAP的治疗，静脉用药多为23天，一般不超过5天序贯疗法与全程静脉用药，二者在临床有效率及细菌清除率方面无显著差异,2023/2/19,115,序贯疗法优点,明显降低治疗费用减少住院天数减少静脉注射的痛苦减少静脉注射并发症,2023/2/19,116,Thank You,