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1、解读房颤治疗指南,房 颤 概 述,房颤的分类,新发现的房颤,阵发性房颤1，3（能自行终止）,持续性房颤3（不能自行终止，7天）,永久性房颤2,房颤的“3P”分类Paroxysmal AFPersistent AFPermanent AF,1 持续时间7天，绝大多数24小时2 复律无效或无指征3 阵发性及持续性房颤均可复发,房颤的流行病学特征及预后,房颤的患病率和发生率：普通人群中，房颤的患病率约为0.41%，但随年龄的增加而升高，在年龄大于80岁的老年人中可增至8%在年龄80岁的女性中为1.5%，男性则为2%。房颤的预后：房颤与全因死亡、心力衰竭（HF）及中风的危险性增加有关。在大型HF研究中
2、（COMET，Val-HeFT），房颤是心衰患者死亡的独立危险因子。非瓣膜病房颤患者缺血性中风的发生率平均每年为5%，是没有房颤人群的27倍；而风湿性心脏病合并房颤较非瓣膜病房颤中风的风险还要高5倍。,房颤的治疗原则,AF治疗的目的控制心率预防血栓栓塞纠正心律紊乱药物及非药物治疗的选择在控制心率方面，药物是第一选择，LA消融则是二线治疗，多用于孤立性AF。手术治疗AF仅用于个别病人，多与其他心脏手术同时进行不管使用什么方法，抗凝的选择应针对中风的风险评估,心率控制与节律控制,一、确定长期短期治疗目标,对于已持续几星期的有症状的房颤患者，起始的治疗是抗凝加上控制心率，长期的目标是恢复窦性心律。当
3、打算转复时，如果房颤已经超过48小时或是未知，短期抗凝会使病人受益。如果心率控制不能完全缓解症状，恢复窦律则成为明确的长期目标。房颤导致的低血压或心力衰竭加重，需要早期复律治疗。对老年患者通过心率控制使症状明显改善，提示不需要恢复窦性心律。房颤病因已经去除者，不需要长期维持治疗。,AFFIRM试验,平均随访 3.5年,三、房颤时的室率控制,标准：休息时在6080次/分 中度活动后90115次/分途径：药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减慢 心室率、缓解症状和改善血流动力学 非药物：调节房室结传导的起搏治疗 房室结消融和永久性起搏器植入,药物控制心室率急性静脉用药,药物控制心室率口服用药,药
4、物控制心室率,合并WPW时的室率控制禁用静脉洋地黄、钙拮抗剂和-受体阻滞剂（因房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和/或心室颤动)存在血流动力学障碍，应立即进行直流电复律血流动力学尚稳定者，可采用I类抗心律失常药物或胺碘酮静脉注射维持治疗可考虑应用口服的钙拮抗剂和-受体阻滞剂,四、治疗建议（1）,类：1、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（B）2、对于不伴有WPW的快室率患者，推荐静脉应用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂，但对于低血压或者存在心衰的病人应慎用（B）
5、3、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉应用洋地黄和胺碘酮（B）4、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动时的室率在生理范围（B）5、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息状态下的心室率是有效的（C）,四、治疗建议（2）,IIa类：1、地高辛与一种受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用控制房颤患者静息或活动时的心室率的做法是合理的，药物选择应个体化，使用剂量应避免心动过缓（B）2、药物治疗效果不佳或存在副作用应考虑射频消融房室结或旁路以控制心室率（B）3、静脉应用胺碘酮可以用来控制那些其他措施无效或存在禁忌的患者的心室率（C）4、对于有旁路的房颤患者如无需电
6、转复时可选择静脉普鲁卡因胺或依布利特（C）,四、治疗建议（3）,IIb类：1、在单独使用或合用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛时无法控制静息或活动时心室率时加用胺碘酮（C）2、房颤合并旁路血流动力学稳定的患者静脉应用普鲁卡因胺、依布利特、丙吡胺（C）3、对于药物无法控制室率或者可能引起心肌病的患者给予消融房室结（C）,四、治疗建议（4）,III类：1、在阵发房颤的病人中单独使用洋地黄控制室率（B）2、未用药物治疗的房颤进行导管消融（C）3、房颤合并失代偿心衰的情况下静脉应用非 二氢吡啶类钙拮抗剂会加重血流动力学的恶化（C）4、房颤合并WPW时静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂不推荐
7、（C）,预防血栓栓塞,四、治疗建议（1）,I类推荐（1）除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接受抗凝治疗（A）抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风出血的绝对风险以及风险效益比值基础上进行（A）如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁忌症，推荐长期口服维生素K拮抗剂，并根据INR调整剂量，以使INR值达到23。中风的高危因素包括：既往有血栓栓塞的病史（中风、TIA或体循环栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄的房颤患者（A）,四、治疗建议（2）,I类推荐（2）合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维生素K拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损
8、以及糖尿病（A）在起始治疗阶段至少每周测定一次INR，抗凝稳定后每月一次（A）阿司匹林（每日81325mg）替代维生素K拮抗剂抗凝仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（A）,四、治疗建议（3）,I类推荐（3）对于接受人工心脏瓣膜手术的患者，抗凝的目标剂量取决于假体的种类，至少应保持INR在2.5以上（B）对于心房扑动的患者，抗血栓的治疗原则与房颤相同（C）IIa类推荐（1）对于仅有下列一项已证实的危险因素的非瓣膜病房颤患者，在衡量发生出血并发症风险的基础上，使用维生素K抗凝剂或阿司匹林都是合理的，只要能够维持长期抗凝治疗以及根据病人的喜好：年龄超过75岁、高血压、左室收缩功能受损以及糖尿病
9、（A）,四、治疗建议（4）,IIa类推荐（2）对于有下列一项或以上未被证实的危险因素的非瓣膜病房颤患者，使用维生素K抗凝剂或阿司匹林都是合理的：年龄6574岁，女性或冠心病。抗凝药物的选择要在衡量发生出血并发症风险的基础上，并能够维持长期抗凝治疗以及根据病人的喜好（B）对于任何类型的房颤（阵发性、持续性或永久房颤），选择抗凝治疗的原则是相同的（B）对于没有人工机械瓣的房颤病人，如因外科手术或进行有出血危险的其他操作，临时中止抗凝治疗一周以内而不用肝素替代是合理的（C）在定期随诊过程中，应重新评价抗凝治疗的需要（C）,四、治疗建议（5）,IIb类推荐（1）对于75岁及以上的老年人出血的风险增加,
10、如果没有抗凝禁忌症,以及对于有发生血栓栓塞中度危险因素却不能耐受标准抗凝治疗（INR维持在23）的患者，可以考虑降低INR目标值（1.62.5）来进行缺血性中风和体循环栓塞的一级预防（C）对于高危患者，当进行外科手术而需要中止抗凝治疗超过一周时间时，可以使用普通肝素或低分子量肝素皮下注射，虽然这种替代治疗的效果并不明确（C）房颤的患者PCI或CABG术后，低剂量阿司匹林（100mg/天以下）和或氯比格雷（75mg/天）与抗凝药物同时服用可预防心肌缺血事件，但是这种方法尚未充分评价，特别是与出血风险增加相关（C）,四、治疗建议（6）,IIb类推荐（2）对于进行PCI的患者，为了防止穿刺部位出血，
11、可以临时停止口服抗凝药物，但是术后应尽快恢复抗凝药，并将剂量调整到INR达到治疗范围内。在停用抗凝剂期间，可临时应用阿司匹林，然而维持治疗应考虑氯比格雷（75mg/天）合并华法林（INR维持在23）。氯比格雷在裸支架植入术后至少用1个月，紫杉醇洗脱支架应用3个月，雷霉素支架需要用6个月，对于部分选择性病人则需要12个月或更长时间，随后在不发生冠状动脉事件的情况下，继续单独应用华法林治疗。在华法林与氯比格雷或小剂量阿司匹林合用时，应严密监测华法林的剂量（C）,四、治疗建议（7）,IIb类推荐（3）对于年龄低于60岁、不合并心脏病或其他血栓危险因素的患者（孤立性房颤），不治疗的情况下血栓栓塞的风险
12、很低，使用阿司匹林作为中风一级预防的疗效及其与出血风险的相关性并不明确（C）房颤的患者在使用标准强度的抗凝治疗下（INR23）发生缺血性中风或体循环栓塞，不应加用抗血小板制剂，可以考虑增加抗凝强度，使INR的目标值达到3.03.5（C）III类推荐对于年龄低于60岁、不合并心脏病（孤立性房颤）或其他血栓危险因素的患者，不推荐长期使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（C）,瓣膜病,瓣膜病机械瓣置换的患者应终身华法林抗凝，抗凝强度至少维持INR的目标值在25(2.0-3.0)。对于瓣膜病未换瓣者，持续房颤血栓栓塞的高危患者也应持续抗凝治疗。,非瓣膜病性心房颤动,如果患者没有抗凝治疗的禁忌证，下列患者应该
13、选择华法林：有短暂脑缺血发作(TIA)、周围血管栓塞或脑卒中病史；具有一项以上下列中危因素：年龄大于75岁、高血压、左室功能低下或心力衰竭、糖尿病。仅具有一项中危因素患者可以选择阿司匹林或华法林。其他低危患者可应用阿司匹林(每日100300rag)。维持INR在2.0-3.0(75岁以上老年人可维持INR在1.6-2.5)。,心房颤动的转复,一、药物转复AF,发作7天内的房颤药物转复,药物转复,发作7天以上的药物转复,已证实有效的药物推荐用药方法,治疗建议（1）,I类推荐氟卡胺、多非利特、普罗帕酮、伊布利特推荐用于房颤的药物复律。(A)IIa类推荐应用胺碘酮进行房颤药物复律是合理选择。(A)如
14、果没有窦房结、房室结功能异常、束支阻滞、Brugada综合症、器质性心脏病，QT间期延长,并且证明应用安全的情况下,顿服普罗帕酮或者氟卡胺可用于院外结束持续房颤。在房扑发生时,开始抗心律失常治疗前，应该给予受体阻滞剂或者非二氢吡啶类钙离子拮抗剂阻止房室结的快速传导。(C)对于不需要马上恢复窦律的阵发性或持续性房颤病人，应用胺碘酮是有益的。(C),治疗建议（2）,IIb类推荐应用奎尼丁、普鲁卡因胺也可以应用于房颤复律，但它们的疗效未被确定。(C)III类推荐应用地高辛、索他洛尔进行房颤复律可以有害，不推荐使用。(A)奎尼丁,普鲁卡因胺,丙吡胺,多非利特不能在院外进行房颤复律。(B),二、直流电复
15、律,直流电转复AF是在麻醉状态下实行的同步复律方式；推荐以单相波200J为起始能量，双相波也同样推荐200J。电转复AF的即刻成功率在7099（与患者AF持续的时间长短有关）。植入起搏器或除颤器的患者同样可行电复律；放电后可能导致起搏阈值的改变，因此应重新检测起搏器，根据需要调整参数。电复律的风险：主要是血栓栓塞（发生率约为17）心律失常。,治疗建议（1）,I类推荐1.存在心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰的房颤病人，快速心室率对于药物治疗没有适时的反应，推荐立即给予R波同步直流电复律。(C)2.合并预激综合症的房颤病人存在快速心动过速或者血液动力学不稳定时，推荐立即给与直流电复律。(B)3
16、.无血液动力学不稳定，但病人不耐受出现的症状时，推荐电复律。复律后反复再发房颤，可以考虑尝试给予抗心律失常药物后重复电复律治疗。(C),治疗建议（2）,IIa类推荐1.直流电复律来恢复窦性心律可以作为房颤病人的长期治疗策略的一部分。(B)2.在决定是否反复的心脏复律来治疗复发房颤和房颤症状时，应该合理考虑病人的选择。(C)III类推荐1.尽管预防性应用抗心律失常药物，电复律后还是复发房颤，且房颤之间的窦性心律间期很短，不推荐频繁的反复电复律。原(C)2.有洋地黄中毒或者低血钾的病人电复律是禁忌症。(C),四、预防血栓栓塞,病例对照研究证实，转复AF血栓栓塞的发生率约为15；转复前3周和后4周给
17、与抗凝（INR 2.0-3.0）可使其危险性降低至1左右。经食道超声（TEE）对于判断LAA有无血栓的作用并不十分可靠；TEE指导下的房颤转复前抗凝治疗与常规治疗相比，没有显著优势。对于AF持续时间超过48小时或时间不清者，推荐常规抗凝治疗；如果AF导致血流动力学不稳定、伴发心绞痛、心肌梗死、肺水肿或休克而需急诊转复时，在转复前应使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素。,治疗建议（1）,I类推荐1.房颤发作48小时以上或时间不明，无论用什么方法复律，推荐抗凝治疗在转复前至少3周、后4周(INR 23)。(B)2.房颤时间超过了48小时又因血液动力学不稳定要紧急复律的病人，要求同时给予肝素，开始静脉注
18、射后持续静注，使APTT延长到对照值的1.52 倍。与择期转复一样，至少口服抗凝剂4周(INR 23)。(C)3.对于那些房颤时间少于48小时，血液动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克、肺水肿）的病人，应该立即转复，不应因抗凝延迟。(C),治疗建议（2）,II类推荐1.房颤发作48小时内，转复前后的抗凝需要是基于病人的血栓危险因素来考虑的。(C)2.对于房颤转复前抗凝的选择，可使用经食道超声查看左房和左心耳是否存在血栓。（B）2a.证实没有血栓，可肝素抗凝后立即转复（弹丸注射后持续静注，APTT为对照值1.5 2 倍，用维生素K拮抗剂使INR2）。同择期复律，转复后应持续口服抗凝剂至少4周。(IN
19、R 2-3)(B)2b.证实存在血栓，在复律前要口服抗凝剂至少3周，转复后至少4周(INR 2-3)。因为此类病人血栓栓塞危险较高，即便转复成功，增长抗凝时间也是适当的。(C)3.房扑病人转复后，按照对于房颤病人的推荐抗凝也是可以获益的。(C),维持窦性心律,窦性心律的维持,心力衰竭,高血压,无（轻）心脏病,冠心病,多非力特，胺碘酮,显著左室肥厚,氟卡胺，心律平索他洛尔,索他洛尔，胺碘酮,多非力特胺碘酮,导管消融,胺碘酮,导管消融,导管消融,无,有,氟卡胺，心律平索他洛尔,胺碘酮,多非力特胺碘酮,导管消融,导管消融,房颤的非药物治疗,房颤非药物治疗的方法,外科消融导管消融起搏治疗房内复律器/除
20、颤器,特殊类型房颤的处理,特殊类型房颤的种类,术后房颤急性心肌梗死后房颤WPW预激综合征伴房颤甲状腺功能亢进伴房颤怀孕期房颤肥厚性心肌病并发房颤肺部疾病伴有房颤,急性心肌梗死后房颤,I类推荐在严重血流动力学不稳定或难治性缺血，或药物不能达到有效的心率控制的AMI伴有房颤时可用直流电转复（C）房颤导致的快速心室率中，推荐胺碘酮降低心率和改善左室功能（C）在无临床左室功能不全、支气管痉挛或房室传导阻滞的AMI出现AF中，静脉受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂降低心室率（C）除非有抗凝禁忌症，使用普通肝素延长APTT1.5-2倍（C）IIa 类推荐在严重左心衰的AF中，静脉使用地高辛降低心室率及改善心
21、功能（C）（06下降为a级水平）III类推荐不推荐使用C类抗心律失常药物（C）,WPW预激综合征伴有AF,I类推荐在有症状患者中，推荐导管消融旁路（B）AF导致的血流动力学不稳定的室颤，可用直流电转复（B）在宽QRS或快速预激但无血流动力学改变的AF，可静脉使用普鲁卡因胺或伊布利特维持窦律（C）a 类推荐旁路导致快速心室率，可静脉氟卡胺或电转复（B）b 类推荐在血流动力学稳定的患者中，可静脉使用奎尼丁、普鲁卡因胺、异丙胺、伊布利特或胺碘酮控制旁路导致的快速心率（B）III类推荐在预激伴有AF中，不推荐使用地高辛或非二氢吡啶类钙拮抗剂,甲状腺功能亢进伴房颤,I类推荐除非有禁忌症，用受体阻滞剂控制
22、AF导致的快速心室率（B）不能使用受体阻滞剂时，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂控制AF导致的快速心率（B）有卒中危险因素患者口服抗凝药延长INR 2-3倍，预防血栓（C）即使甲亢纠正后，同样推荐使用抗凝药物预防血栓（C）,肺部疾病伴有AF的处理,I类推荐急性肺部疾病或慢性肺疾病恶化期出现的AF，主要纠正低氧血症和酸中毒（C）阻塞性肺疾病出现的房颤，推荐非二氢吡啶类钙拮抗剂控制AF导致的快速心率（C）AF导致血流动力学不稳定时，使用直流电转复（C）III类推荐在支气管痉挛伴有AF的患者中，不推荐使用茶碱和肾上腺素能激动剂（C）在阻塞性肺疾病出现AF的患者中，不推荐使用受体阻滞剂、索他洛尔、普罗帕酮和腺
23、苷（C）,房颤处理小结,新发现的房颤,AFFIRM提示除可致房颤的疾病（甲亢）被纠正外，其他有栓塞风险患者应长期抗凝。AFFIRM实验证实室律控制和节律控制在生存率无差别，因此转复房颤应根据房颤症状的严重性及抗心律失常药物的副作用。复律前要抗凝、控制室率；超过3月的房颤在复律前应用药物预防再发。,新发房颤的处理,除非症状严重，否则不用抗心律失常药 血栓栓塞高危患者抗凝治疗,新发房颤,阵发性房颤,持续性房颤,抗凝控制心室率,复律,长期预防性用药无必要,永久性房颤,抗凝治疗，必要时控制心室率,考虑抗心律失常药物,复发的阵发房颤的处理,反复发作的阵发性房颤,无或症状轻微,房颤发作症状严重,抗凝，必要
24、时控制心室率,考虑抗心律失常药物,抗凝，必要时控制心室率,长期预防性用药无必要,药物治疗无效，导管消融,反复发作的持续性/永久性房颤的处理,反复发作的持续性房颤,无症状/症状轻微,抗凝治疗，必要时控制心室率,症状严重,抗凝治疗控制心室率,抗心律失常药物,必要时电复律,必要时抗凝，维持窦律,永久性房颤,抗凝，必要时控制心室率,经过一种以上治疗仍有严重症状的AF复发考虑射频消融治疗,谢谢！,国际通用的方式表达如下:,I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同 观点。IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。对证据来源的水平表达如下:证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。证据水平C:专家共识和(或)小型试验。,
