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1、-直肠癌病人护理查房 普外二科 李岩 2014.7.17,护理查房,病例介绍一般资料：姓名：李歪妮性别：女年龄：38岁入院时间：2014-06-17 09:41转入我科：2014-06-29 09:30主诉:面黄、乏力1年,病例介绍,现病史：1年前无明显诱因出现面黄、乏力，活动后心慌、头晕、耳鸣、四肢酸软,伴咳嗽，为阵发性单声咳，大便不成形，成糊状，每天约4次，无发热、咯痰，无恶心、呕吐，无腹痛、便血，无黄染、皮疹、关节疼痛等，发病后遂就诊于当地诊所，诊断为“贫血、结肠炎”，予肌注维生素B12及口服药物治疗9月余，效差。,病例介绍,遂就诊于当地医院：查血常规：WBC 14.52109/L Hb
2、 39.20g/L 肝功示：ALT:3.5U/L,AST:6.1U/L,TP:65.5g/L,ALB:28.7g/L胸部正位片示：支气管炎，上消化道造影示；咽炎，胃炎。,贫血分度,根据血红蛋白含量的不同，贫血的严重程度可分为以下四级：轻度：血红蛋白低限90g/L，症状轻微。中度：血红蛋白90g/L60g/L，体力劳动后心慌气短。重度：血红蛋白60g/L30g/L，休息时已感心慌气短。极度：血红蛋白30g/L，常合并贫血性心脏病。,病例介绍,B超示：肝回声弥漫增强，胆囊壁欠光滑，腹腔少量积液。大便培养未见霉菌，给予口服药物治疗（具体用药不详），症状无明显改善，今为求进一步诊治今来我院，门诊以“贫
3、血待查”收入血液一科。患者自发病来，饮食可，睡眠可，大便如上述,小便正常，体重无明显变化。,病例介绍,测 T：37.2 P：78次/分 R：18次/分 Bp：96/60mmHg 初步诊断:1.贫血待查：（1）缺铁性贫血？（2）慢性病性贫血？2.结肠炎？,转入记录,因“面黄乏力1年”于2014-06-17 09:41入住血液一科。行结肠镜检查提示直肠癌。于2014-06-29 13:32时由血液一科转入我科。查体：贫血貌.全身皮肤黏膜未见出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大.双肺呼吸音粗糙，未及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，未及病理性杂音.腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，
4、双下肢无水肿，病理征未引出。,入院诊断：1.贫血原因待查：缺铁性贫血？慢性病贫血？2.结肠炎？诊疗经过：患者入院后完善必要辅助检查。贫血检查示：叶酸：4.10 ng/ml，维生素B12：326.40 pg/mL，骨髓分析报告示：骨髓有核细胞增生活跃，其中粒系占58.50%，红系占30.50%，粒红比为1.92，粒系增生活跃，比值可。红系增生活跃，比值增高，部分幼红细胞浆量少，外形不规则，偶见畸形，成熟红细胞大小不等，血红蛋白充盈可或部分欠佳。淋巴细胞比值减低。全片见巨核细胞64个，血小板成堆易见。细胞内铁3%，细胞外铁阴性,诊断混合型营养不良性贫血,给予造血原料等应用,同时输血以纠正贫血，针对
5、病因学检查行结肠镜检查提示直肠癌，请我科医师会诊，同意转入我科治疗。,目前情况：查体:体型消瘦。智力障碍，答非所问。轻度贫血貌,浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹部检查无异常。双下肢无水肿.肛诊距肛缘6cm可触及直肠肿物下端，质硬，轻压痛。拔除指套血染。B超示：主动脉瓣、二尖瓣关闭不全诊断：1.直肠癌；2.混合型营养不良性贫血；3.智障,2014.07.05 07:52入手术室在全麻下行“腹腔镜下直肠癌根治术”术毕于18:30回病房，麻醉已清醒，切口无渗血，测T：36 P：94次/分 R：21次/分 Bp：107/68mmHg，给予一级护理，禁食水，持续胃肠减压,吸氧3升/分,2根腹腔引流管、肛管、
6、尿管均通畅分别接无菌引流袋并妥善固定，心电监护示波窦性心律，律齐，测Bp qh,测cvp q12h,测血糖q6h，已告知患者吸氧注意事项及引流管护理，已行术后指导。癌肿位于直肠上端、乙状结肠、直径约6cm,侵及浆膜层。,07.07 患者病情稳定停心电监护，停吸氧，停测Bp qh。07.08 血常规回事 HB 78g/L.7.14 术后第9天，引流管内引流出少许粪渣，考虑发生吻合口瘘。给于腹盆腔引流管冲洗，保持吻合口周围清洁。07.18 术后第13天,仍引流管冲洗，给予口服补血、进食富含营养的无渣饮食。术后病理诊断：腺癌病理检查报告：直肠低分化腺癌，溃疡型，侵及外膜。,初步诊断,诊断,PBL六步
7、法,什么是？,直肠癌,一、什么是直肠癌？,一、什么是直肠癌？,直肠的解剖生理直肠位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管，长约1215cm.以腹膜反折为界，直肠分为上段直肠和下段直肠。直肠外层为纵肌，内层是环肌，在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属于不随意肌，受自主神经支配，有协助排便的功能，无括约肛门功能。齿状线是直肠 和肛管的交界线。,一、什么是直肠癌？,临床表现,便意频繁,排便习惯改变,便前肛门下坠感,排便不尽感,下腹痛,大便变形变细,肠梗阻表现,大便表面带血粘液,一、什么是直肠癌？,什么是直肠癌？,什么是直肠癌？,定义：直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，
8、占消化道癌的第二位.,二、是不是直肠癌？,诊断标准,二、是不是直肠癌？,鉴别诊断,溃疡性结肠炎,肛管息肉,是不是直肠癌？,是不是直肠癌？,肛管息肉,三、什么类型？,三、什么类型？,组织学,三、什么类型？,扩散和转移方式,直接浸润,淋巴转移,血行转移,种植播散,四、是什么原因导致？,家族史,四、是什么原因导致？,遗传因素：CRC的10与遗传有关家族性息肉病（FAP）：1 遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）：6,五如何治疗？,治疗,手术治疗,非手术治疗,放疗,化疗,局部治疗,中医药治疗,经腹会阴联合切除,五如何治疗？,手术,Miles：切肛门、切肿瘤、造瘘 Dixon：保肛门、切肿瘤、一期吻合H
9、artmann：保肛门（无功能）、未切肿瘤、造瘘姑息性切除术：任何情况下未彻底切除肿瘤或周围转移淋巴结或受侵犯的器官组织局部切除术：单纯行肿瘤切除术,直肠癌手术术式主要包括 根治性切除、姑息性切除两种。其中根治性切除又可分为：保留肛括约肌的直肠癌切除术、经腹会阴联合切除、经腹低位切除和腹膜外一期吻合术三种。1、保留肛括约肌的直肠癌切除术Dixon：此术式适用于肛缘711cm的早期直肠癌。术式优势切除彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。2、经腹会阴联合切除Miles：此术式适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌。术式优势：手术切除彻底，治愈率高。,3、经腹低位切除和腹膜外一期吻合术：又称直肠癌前侧切除术
10、。适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，术式优势：损伤性小，能保留原有肛门。若是肿瘤较大，癌细胞又已发生扩散转移的情况是不宜采用此术式进行治疗的。姑息性切除术：若癌肿瘤浸润严重或转移广泛无法行根治性切除时，可运用此术式来解除梗阻和减少患者的痛苦。,五如何治疗？,腹腔镜手术的优势,1.术后患者疼痛明显减轻2.术后切口愈合时间短3.腹壁切口小且美观4.术后胃肠功能恢复快5.术后恢复正常活动时间短6.术后肠梗阻，肠粘连发生率低7.有利于提高免疫力，减轻应激反应8.手术视野清晰开阔，不易损伤周围组织,Lacy AM,GarciaVa ldecasas JC,De lgado S,et a.l Lapar
11、oscopic assisted colectomy vs open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer:a random ized trial J.Lancet,2002,359(9325):2224-2249,腹腔镜手术的疗效及安全性,远期疗效，5年生存率及无复发生存率与开腹手术相同,近期效果，腹腔镜手术和开腹手术无差别,加速康复外科在结直肠癌病人围术期中的应用,加速康复外科是指采用一系列有循证医学依据的围术期处理的优化措施，减少手术病人生理和心理的创伤应激，达到病人快速康复的目的。在结直肠癌病人围术期中的具体措施包括
12、：加强对病人及其家属的心理支持及健康教育；缩短术前禁食、禁水时间；术前根据病人具体情况放置胃管及导尿管（不作为常规放置）；创口采用可吸收缝线、不常规放置腹腔引流管；在维持病人生命体征平稳的前提下，限制术后输液量；通过应用加温输液、保暖床垫等避免围术期低体温；术中及术后积极有效的镇痛措施；缩短术后抗生素使用时间；提早术后进食时间；鼓励病人早期下床活动。,新进展,五如何护理？,术后一般护理,术前护理,术后专科护理,健康教育,术前护理,术前护理,1心理护理,4呼吸道准备,5下肢功能锻炼,6肠道准备,7常规准备,2饮食护理,3疾病知识介绍,术前护理,1心理护理向患者解释相关疾病知识 举例手术成功病例，
13、以增强患者的安全感、信任感和治疗信心 寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持,术前护理,2饮食护理给予少渣饮食，忌饮酒及辛辣食物，鼓励多饮水多吃水果，增加热、氮量，营养丰富的食品。如伴有腹痛、肠梗阻等情况，给予禁饮食，静脉补充营养。,3疾病知识介绍向患者解释直肠癌的病因及临床表现 告知患者手术前后的配合方法,术前护理,术前护理,4呼吸道准备,指导咳嗽咳痰,5下肢功能锻炼？,术前护理,术前护理,5下肢功能锻炼,术前护理,6,肠道准备,调节饮食,服用泻剂,灌肠,口服抗生素,6肠道准备术前一日饮食,术前护理,术前护理,6肠道准备术前一日饮食术前一日进食流质，午餐后禁食，14:00起口服25%硫
14、酸镁200ml（50%硫酸镁100ml加温开水100ml配成或33%硫酸镁150ml加温开水 50ml配成），5%GNS或温开水1500ml，分次口服，2小时内服完。24:00后禁水直至手术。次晨观察排便情况。,术前护理,术前护理,7常规准备备血、备皮、做皮试、备腹带，测血氧饱和度等。,术后护理,术后护理,护理问题，还有。,术后护理,潜在并发症：,1、有皮肤完整性受损的危险,2、有切口感染的危险,3、下肢静脉血栓,4、坠积性肺炎,5、吻合口瘘,如何护理？,术后一般护理,体位,疼痛护理,呼吸道管理,饮食护理,盆腔引流护理,体温过高护理,1体位直肠癌术后12小时内易取平卧位，减轻腹内脏器对盆底缝合
15、处压力，12小时候改低坡半卧位，使内脏下垂，有利于骶前引流。,术后一般护理,2疼痛护理1）评估2）记录3）处理4）观察,术后一般护理,3体温过高护理,术后一般护理,术后一般护理,4呼吸道管理鼓励深呼吸、有效咳嗽咳痰，咳嗽时注意保护刀口，咳痰困难者拍背、雾化吸入。,5饮食护理术后一般禁饮食，禁食期间由静脉补充营养，准确记录24小时出入量。2-3天肛门排气或造口开放进流质饮食，术后一周进少渣饮食，2周左右进普食，高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣避免产气食物。,术后一般护理,6盆腔引流管护理妥善固定，保持无菌，保持引流通畅，观察引流物的 颜色、性质、量，注意有无活动性出血，若每小时引流出鲜红色液体1
16、00ml视为活动性出血，待引流液量少，色清方可拔出。,术后一般护理,如何护理？,术后专科护理,保持造口周围清洁干燥,造口袋选择,造口袋佩戴,造口饮食指导,造口并发症,如何护理？,什么是造口？即人造的开口，它是通过手术将病变的肠段或膀胱切除，将一段肠管（尿道）拉出，翻转缝于腹壁，用于排泄粪便（尿液）,人工肛门护理保持造口周围皮肤清洁和干燥1）开放前用生理盐水纱布外敷2）选择造口袋，正确测量并裁剪3）每次更换需清洁造口周围皮肤，涂氧化锌软膏保护皮肤4）袋内容物超过1/3时更换,术后专科护理,造口袋的选择,术后专科护理,不同部位的造口应选择不同类型的造口袋，以满足不同的生理需要。造口袋的选择是造口护
17、理的基础。,件式,两件式,开口袋,造口袋的选择,术后专科护理,闭口袋,一件式,两件式,在选择造口袋时，应根据自身的实际情况进行选择主要考虑因素有：安全、舒适、操作简易程度、价格、私密性以及大小。,术后专科护理,造口袋的佩戴,一件式造口袋的佩戴1、取下使用过的造口袋2、清理造口周围皮肤3、撑开造口袋4、将粘胶上的保护纸取下5、将造口袋下半部粘贴在造口周围皮肤上6、由下而上轻轻按压粘胶7、由下而上压平整个粘胶表面，确保底盘与皮肤粘贴完好,术后专科护理,造口袋的佩戴,术后专科护理,造口饮食指导1）注意饮食卫生，以免引起腹泻2）避免进食刺激性气味或胀气性食物，如豆类、大蒜、洋葱、山芋等3）避免服用引起
18、便秘的食物，如坚果、玉米、巧克力、油炸食物等。,术后专科护理,造口并发症,造瘘口黏膜炎,周围皮炎,造口狭窄,疝形成或肠管坏死与回缩,肠脱出,健康教育,1活动,劳逸结合，掌握活动量，以免引起直立性低血压或发生意外。鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。,健康教育,2饮食,病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等。限制钠盐摄入6g/天，增加钾盐摄入。,健康教育,3复诊指导患者做好出院后结肠造口的护理，1-2次/周扩张造口一次，持续2-3月。如发现造口狭窄、排便困难、腹痛应及时来院检查处理。出院后每隔23个月一次。坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。,六预后？,恶性度高，预后较差,低分化腺癌,高分化腺癌，恶性程度低，预后较好。未分化腺癌，恶性程度极高，预后最差,
