动脉粥样硬化(1).ppt

《动脉粥样硬化(1).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《动脉粥样硬化(1).ppt（99页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、思考题,1、简述动脉粥样硬化脂纹脂斑的病理形态变化。2、简述动脉粥样硬化纤维斑块的病理形态变化。3、简述动脉粥样硬化粥样斑块的病理形态变化。4、谈谈你对动脉粥样硬化防治的认识。,动脉粥样硬化Atherosclerosis(AS),一、概述,患者：心脑血管病 2011年-2.3亿 占总死亡人数:44.4%猝死：5255万/年血脂血压异常：2亿 终末期-预防 生物-生物心理社会 经验-循证医学 2012.10.11,一、概 述,动脉硬化:泛指动脉管壁增厚并失去弹性的一类疾病。动脉粥样硬化；细动脉硬化；动脉中膜钙化。,【血脂组成成分】,血脂,中性脂肪,类脂,甘油三酯,胆固醇,磷脂、糖脂、固醇、类固醇

2、,参与能量代谢,参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸,0.95,1.006,1.02,1.10,1.15,1.20,20,40,60,80,500,直径(nm),5,10,VLDL,HDL2,乳糜微粒,LDL,HDL3,CM,IDL,Ap(a),CM残粒,密度(g/ml),【脂蛋白的大小及分类】,脂蛋白（a）是动脉粥样硬化而非血栓形成的原因EAS,2011,新遗传学研究证据显示，脂蛋白（a）Lp（a）水平升高导致动脉粥样硬化而非血栓形成。Lp（a）水平每升高1倍，冠状动脉、颈动脉和股动脉粥样硬化风险分别升高12%、17%和16%。心肌梗死相应的风险升高为17%21%，而静脉血栓形成风险并未随Lp（

3、a）水平递增而升高。,Circulation：中国人群血清脂质和脂蛋白 水平现况,研究纳入了46239例来自全国人群年龄20岁的具有代表性个体。并采用标准方法来测量空腹血清总胆固醇、高密度脂蛋白（HDL）胆固醇、低密度脂蛋白（LDL）胆固醇和甘油三酯的水平。结果显示，在成年中国人群中，总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯的年龄标准化估计值分别为4.72（95CI=4.70-4.73）mmol/L，1.30（1.29-1.30）mmol/L，2.68（2.67-2.70）mmol/L和1.57（1.55-1.58）mmol/L。通过人群估计，低密度脂蛋白胆固醇临界性升高（3

4、.37-4.13 mmol/L）为13.9（13.3-14.5）即1.335（1.27-1.401）亿人、低密度脂蛋白胆固醇升高（4.14-4.91 mmol/L）为3.5（3.3-3.8）即3380（3120-3650）万人，低密度脂蛋白胆固醇非常高（4.92 mmol/L）为3.0%（2.8-3.3）即2900（2630-3180）万人，高密度脂蛋白胆固醇偏低（1.04 mmol/L）为22.3（21.6-23.1）即2.149（2.070-2.228）亿人。而总胆固醇临界性升高和升高的知晓率、治疗率和控制率分别为11.0、5.1和2.8。血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平普遍偏高且呈增

5、长趋势，如果没有有效的干预，动脉粥样硬化性心血管疾病在中国不久的将来可能会迅速升高。,Wenying Yang,Jianzhong Xiao,Zhaojun Yang,et al.Serum Lipids and Lipoproteins in Chinese Men and WomenJ.Circulation,2012,125:2212-2221.,一、AS病因和发病机制,危险因素,（一）血脂异常LDL、VLDL和载脂蛋白apo B升高；HDL和载脂蛋白apo A-降低对 AS的发生发展具有重要的意义。,ox-LDL致AS的机制,ox-LDL不能被正常的LDL受体识别，经巨噬细胞上的清道夫

6、受体被摄取，使巨噬细胞转变为泡沫细胞;对内皮细胞和巨噬细胞的毒性作用;促使单核细胞对内皮细胞的粘附，并促使其向巨噬细胞转化;直接引起血小板的聚集，促进血栓的形成;促使血管平滑肌细胞迁移和增殖;刺激巨噬细胞释放多种细胞因子如白细胞介素-1和肿瘤坏死因子。,LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化,黏附分子,内膜,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬细胞,细胞因子,泡沫细胞,被修饰的 LDL,HDL抑制LDL的氧化,HDL抑制黏附因子的表达,HDL 促进胆固醇逆向转运,单核细胞,Circulation.2008;117:3002-3009,2008年6月，TNT/IDEAL血脂分析文

7、章发表，提示ApoB 与 non-HDL 也是心血管风险的强预测因子,危险因素,（二）高血压：与同年龄、同性别的血压正常者相比，AS发病率高4倍。（三）吸烟：使血CO浓度升高 内皮C损伤 氧化血LDL，易使单核 C迁入内膜导致泡沫细胞形成含有糖蛋白 激活含有某些致突变物质 SMC增生,（四）致继发性高酯血症的疾病糖尿病、高胰岛素血症、甲减等,（六）其他因素 年龄，性别，体重等,（五）遗传因素 家族性高胆固醇血症(familiar hypercholesterolemia，FH):常染色体显性遗传性疾病，由于LDL受体基因发生突变使LDL受体数量减少或缺失而引起。,发病机制,1.损伤应答学说：各

8、种病因 内皮C损伤 分泌生长因子 吸引单核细胞聚集 迁入内皮下 经受体介导 摄取 ox-LDL 单核细胞源性泡沫细胞 内皮C增生、分泌生长因子 激活中膜SMC迁入 内膜 增生、转化、分泌细胞因子、合成C外基质 LPL受体介导 吞噬脂质 SMC源性泡沫细胞,2.脂质渗入学说：高脂血症 内皮C损伤 通透性增强 血脂沉积动脉内膜 巨噬细胞清除反应 中膜SMC增生 形成AS,3.单核巨噬细胞作用学说：巨噬作用：AS早期病变中泡沫C多来自单核细胞。增殖作用：激活巨噬C 释放生长因子和细胞因子 中膜SMC迁移、增生。参与炎症与免疫过程：T细胞浸润 通过巨噬细胞相互作用参与AS病变形成。,T细胞在动脉粥样硬

9、化中的关键作用,在同源抗原存在的情况下，CD4+T细胞能与APCs（抗原递呈细胞）在主动脉壁中发生互动，而同源抗原不存在的情况下，两者之间并不发生联系。在易发生动脉粥样硬化的小鼠中，APCs与主动脉中的CD4+T细胞发生联系后导致细胞的活化和增殖，同时也促进细胞因子（干扰素-，肿瘤坏死因子-）的分泌。APCs与动脉壁中的CD4+T细胞互动，造成局部T细胞活化和炎性细胞因子的生产，从而通过慢性炎症、诱导泡沫细胞的形成促进动脉粥样硬化。,Koltsova EK,Garcia Z,Chodaczek G,et al.Dynamic T cellAPC interactions sustain chr

10、onic inflammation in atherosclerosisJ.J Clin Invest,2012,122(9):3114-26.,心肌梗塞加重动脉粥样硬化进展,研究表明，缺血性损伤的系统性反应可加重慢性动脉粥样硬化。载脂蛋白E-/-（Apoe-/-）小鼠心肌梗死或中风后，发生了更严重的，形态较大的动脉粥样硬化病变。这种疾病的恶化持续几个星期，伴有显著增加的单核细胞聚集。在探求斑块中过剩的单核细胞的来源时发现，心肌梗死通过交感神经系统的信号将造血干细胞和祖细胞从骨髓微环境中动员出来，随后接种到脾，产生持续增加的单核细胞。这些观察到的现象为理解动脉粥样硬化的发生机制提供了新的线索，

11、并为减轻病情进展，提供了一种新的治疗机会。,Dutta P,Courties G,Wei Y,et al.Myocardial infarction accelerates atherosclerosisJ.Nature,2012,487(7407):325-9.IF:36.104,动脉粥样硬化和自身免疫疾病之间的联系机制,在自身免疫性疾病中，浆细胞样树突状细胞受到受损坏和死亡细胞释放的DNA刺激，分泌干扰素蛋白以刺激免疫反应。干扰素诱导释放的蛋白质是由专门聚集在炎症部位的免疫细胞释放的，不产生这种蛋白质的小鼠斑块形成也较少。浆细胞样树突状细胞的刺激导致斑块中的巨噬细胞数量增加，巨噬细胞通常消

12、除细胞碎片和脂肪沉积。然而巨噬细胞也可以“放纵”自己，能消化更多的脂肪。当发生这种情况，巨噬细胞就变成了所谓的泡沫细胞，促进动脉粥样硬化而不是抵抗动脉粥样硬化。此外，激活的、成熟的浆细胞样树突状细胞可以启动免疫反应对抗动脉粥样硬化中某些病理分子，从而进一步加剧整个过程。,Doring Y,Manthey HD,Drechsler M,et al.Auto-Antigenic Protein-DNA Complexes Stimulate Plasmacytoid Dendritic Cells to Promote Atherosclerosis J.Circulation,2012,125(

13、13):1673-83.,netrin-1或是加快动脉硬化的罪魁祸首,积聚在斑块内的巨噬细胞分泌一种分子叫做netrin-1，netrin-1让巨噬细胞停止移动，最终导致这些细胞积聚在斑块内，加快动脉硬化的进度。研究实验显示，基因消除netrin-1可减轻动脉硬化，降低斑块内巨噬细胞的水平和加快巨噬细胞从斑块内的转移。,Gils JM,Derby MC,Fernandes LR,et al.The neuroimmune guidance cue netrin-1 promotes atherosclerosis by inhibiting the emigration of macropha

14、ges from plaques J.Nat Immunol,2012,13(2):136-43.,二、病理变化,病理变化分三期：（一）脂纹脂斑 肉眼 镜下 附图（二）纤维斑块 肉眼 镜下 附图（三）粥样斑块 肉眼 镜下 附图 三期大体标本的病变比较（附图）继发性变化：斑块内出血；粥样溃疡；附壁血栓；钙化；动脉瘤形成。,ProgressionOfAtherosclerosis,三、主要动脉的病变及后果,（一）主动脉粥样硬化：部位：主动脉后壁及分支的开口处。病变：病变严重程度依次为腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓、升主动脉，肉眼可见动脉内膜出现各不同阶段大小不等的纤维粥样斑块和溃疡等病变。可有附壁血

15、栓形成，严重者还可形成动脉瘤。,三、主要动脉的病变及后果,（二）冠状动脉粥样硬化及冠心病部位：左冠状动脉前降支、右冠状动脉、左旋支。病变：肉眼：冠状动脉增厚变硬、弯曲隆起于心外膜下，切面管腔狭窄偏于一侧。镜下：内膜增厚、玻璃样变；内膜下脂质沉积；中外膜常受压而萎缩。冠心病：由冠状动脉粥样硬化引起的心脏病。,三、主要动脉的病变及后果,冠心病的后果心绞痛：原因：心肌一过性短暂缺血、缺氧。症状：胸骨后或心前区剧烈疼痛或压榨感、恐怖感，持续35分钟，并向左肩、左壁或左手尺侧放射。心肌梗死：原因：较大冠状动脉分支突然闭塞，导致心肌因急性缺血缺氧而坏死。部位：左室前壁、室间隔前三分之二；左室后壁底部、室间

16、隔后三分之一；左室侧壁。,三、主要动脉的病变及后果,冠心病的范围（根据梗死所占厚度不同分三种）：内膜下梗死位于心内膜下，薄层，其厚度不及心肌厚度的一半。厚层梗死梗死超过心肌厚度一半以上,但未达全层。全层梗死梗死自心内膜直至心外膜，贯穿整个心壁，范围大。,三、主要动脉的病变及后果,冠心病的病理变化：肉眼：早期无明显形态改变，但在46小时后即出现典型的贫血性梗死。梗死灶：呈灰白或土黄色，略干燥，无光泽，质软，三、四天后，梗死灶则呈淡黄色，外形不规则，地图状，常有暗红色出血带围绕。（附图）镜下：心肌纤维变性坏死，梗死灶外围有大量中性细胞及巨噬细胞浸润，梗死灶内坏死物逐渐清除干净，后期由肉芽组织长入代

17、替。（附图）,三、主要动脉的病变及后果,冠心病的合并症：1、心源性休克或心衰 2、心脏破裂（急性心包填塞 死亡）3、心律失常 4、附壁血栓、心外膜炎 5、室壁瘤,三、主要动脉的病变及后果,（三）脑动脉粥样硬化：部位：脑基底动脉、大脑中动脉病变：脑血管弯曲、变硬、管腔狭窄甚至闭塞。透过脑血管可见内膜下成串的黄色粥样斑块，切面见血管厚薄不均。后果：脑萎缩脑软化脑出血,三、主要动脉的病变及后果,（四）肾动脉粥样硬化（五）四肢动脉粥样硬化：下肢常见，较严重。较大动脉狭窄，供血减少 肢体缺血“间歇性跛行”。,动脉粥样硬化斑块的影像学检测进展,无创影像学技术多排螺旋CT计算机断层扫描（MSCT）能提供良好

18、的血管解剖和粥样斑块形态，并将其分为富含脂质、纤维样或钙化斑块，同时可通过区分钙化与非钙化来确定斑块的稳定性,磁共振（MRI）优点：具有识别潜在易损斑块靶点的作用。新型钆喷酸对比剂Gd-DTPA（钆喷乙酸）对于判断斑块特征有一定优势。同时，使用特异的对比剂易于检出易损斑块，并能追踪抗粥样斑块的疗效。缺点：MRI对冠脉管径的分辨率不足，且受心脏、呼吸运动影响较大，故斑块成像仍有较大局限性。,正电子发射体层扫描（PET）优点：已从单纯评估心肌缺血和活力转向了粥样斑块影像学。氟18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET成像有助于检出高危粥样斑块。缺点：技术要求高、相关药物制备难、相对花费大和临床应用资

19、料有限的缺陷，心脏PET的广泛使用受到了限制,有创影像学技术,血管内超声（IVUS）及虚拟组织成像 优点：IVUS血管穿透性良好，能提供血管壁的详细结构图像，检测脂质池容积的敏感性达80%90%。虚拟组织成像技术能更加细节化地评估斑块成分，其辨别准确率达87%97%缺点：由于区分附壁血栓与纤维斑块的边界较困难，IVUS评价血栓的研究并不多。,光学相干断层扫描（OCT）优点：能提供血管腔横断面的高清图像，最小分辨率达10 m，适于检测易损斑块纤维帽（100 m）厚度和细胞成分（巨噬细胞），并判断炎性细胞局限于纤维帽或整个斑块，而且脂质核心、钙化和巨噬细胞浸润的检测结果与病理结果高度相关。缺点：无

20、法解决对非透明组织穿透率过低的问题，检测含较厚纤维帽结构的粥样斑块的坏死核心需要与IVUS进行整合与互补。,冠脉内血管镜 优点：通过斑块颜色对高密度血栓进行评价，能提供斑块表面的直观图像和腔内结构。缺点：因其穿透性差，只能观察血管内膜有无破溃，难以检测纤维帽厚度，故无法显示斑块在血管壁的大小。,有创性MRI技术 优点：对斑块成分进行定量。对体外主动脉和冠脉组织的初步研究显示该技术的巨大前景。缺点：临床应用缺陷在于患者需要置身于MRI设备中。,四、防治原则,心脏性猝死的预防,预防-前驱症状（心率不规律、头晕、极 度疲劳等）抢救-心前区锤击、心外按摩、人工呼吸 有效营救时间7-10分钟,血脂异常患

21、者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.1),TC 160(4.14),TC 160(4.14),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 130(3.41),LDL-C 160(4.14),LDL-C 130(3.41),TC 20

22、0(5.2),TC 240（6.21）,TC 200(5.2),中危：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.21),TC270(6.99),TC240(6.21),低危：(10年危险性5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素,包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量,体力活动,调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加,总热量,1025克/日,可溶性纤维素,2克/日,植物固醇,能够降低LDL-C的膳食成分,200mg/日,膳食胆固醇,

23、总热量的7,饱和脂肪酸*,使LDL-C增加的营养素,建议,要素,*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。,动脉粥样硬化的预防,注意精神调节避免情绪波动注意饮食调节避免膏梁厚味注意生活起居寒温冷热适宜注意劳逸结合坚持体育锻炼,改变生活方式,1、限制食物性胆固醇的摄入：低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇，食物中鸡蛋黄、蟹黄和各种动物内脏。2、限制脂肪的摄入：食用的脂肪包括动物脂肪和植物脂肪，饱和脂肪酸不超过每天总热量的7%。全部脂肪热量不超过摄入总热量的30%，少吃人造奶油食物。3、限制总热量的摄入：碳水化合物也应适当限,多吃富含膳食纤维和维生素而热量较低的粗粮。,改变生活方式,4、戒烟限酒：吸烟

24、能抑制脂蛋白脂酶，使甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇下降，必须戒烟。而适量饮酒，以每天不超过100g葡萄酒为宜。5、选择适当的体育锻炼：体育锻炼是有效的减肥措施。向心性肥胖，内脏脂肪增多，容易出现胰岛素抵抗和代谢综合征。,饮食治疗,6、饮咖啡、茶和含咖啡因的饮料要适当。这些饮料刺激大脑、心脏和循环系统，而且刺激胃酸分泌，使人感觉饥饿。7、宜多吃富含维生素C的食物，因维生素C可减少胆固醇在血液和组织中的蓄积。8、宜多吃高纤维素的食物，因食物纤维不易被人体胃肠道所消化,使粪便中胆固醇及时排出，从而起到降低血清胆固醇含量的作用。,饮食治疗,9、宜多吃些水产海味食物，如海带、海蜇、淡菜、紫菜、海藻之类

25、，这些海产品都是优良蛋白质和不饱和脂肪酸，以及各种无机盐的良好来源。10、宜吃低盐饮食，食盐中的钠，能增加血浆渗透压，促使血压升高。11、宜常吃红辣椒、牛奶和鱼。尤其是高胆固醇者宜常吃红辣椒、牛奶和鱼,鱼内含有鱼肝油具有降低胆固醇的作用。,四、防治原则,SCORE所定义的4种心血管风险水平极高、高、中或低CV风险治疗决策的基础进一步强调对低HDL-C、高甘油三酯（TG）和致动脉粥样硬化血脂异常的管理致动脉粥样硬化血脂异常是2型糖尿病（T2DM）或代谢综合征（MS）患者主要的危险因素提供了有关遗传性血脂异常包括以高LDL-C和（或）高TG为特征的家族性混合型高脂血症（FCH）（约1%）诊断和治疗

26、的信息,治疗动脉粥样硬化的新方法 EAS,2011,利用抗氧化LDL抗体的抗动脉粥样硬化疫苗抑制动脉粥样硬化发展中促炎的关键因素 1)Darapladib 2)Canakinumab,Nature 2008;451:904-913动脉粥样硬化的可能干预点：脂质代谢和炎症反应,At present,the two main conceptual approaches to therapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism,

27、and manipulation of inflammatory processes.迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两大治疗手段分别是：干预脂质代谢和干预炎症反应,预测心血管风险的可能炎性指标 粘附分子 细胞因子 纤维蛋白原 SAA CRP WBC计数 其他（如血沉）,在各种炎性指标中，CRP受到的关注最多,目前的证据支持可将CRP作为临床检测指标,斑块体积改变(mm3),REVERSAL进一步分析提示：同时降LDL-C和CRP，斑块逆转更多,进展,逆转,LDLCRP,LDLCRP,LDLCRP,LDLCRP,+8mm3,+2mm3,-1mm3,-2mm3,中位数LDL降低37.1%(LD

28、L=94mg/dl)中位数CRP降低21.4%(CRP2.3mg/L),-4,-2,0,2,4,6,8,10,PROVE IT研究提示：同时降LDL-C和CRP，心血管获益越多,心肌梗死再发或冠心病死亡(%),LDL-C 70 mg/dL,CRP 2 mg/L,LDL-C 2 mg/L,随 访 时 间(年),LDL-C 70 mg/dL,CRP 2 mg/L,LDL-C 70 mg/dL,CRP 2 mg/L,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0.00,0.04,0.02,0.06,0

29、.08,0.10,LDL-C 70 mg/dL,CRP 1 mg/L,JUPITER TRIALJustification for the Use of statins in Primary prevention:an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin,JUPITER是评价他汀类对LDL-C水平正常或低于正常、但CRP水平升高导致心血管风险升高个体的治疗效果的首个大规模、前瞻性的临床研究该研究针对CRP水平升高导致心血管(CV)风险升高、但根据当前治疗指南不符合降脂治疗指征的个体，和安慰剂相比，评估瑞舒伐他汀(可定)20mg长期治疗是否能降低

30、首次主要心血管事件的发生,Ridker P et al.N Eng J Med 2008;359:2195-2207,他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定14年坚持探索的循证历程,他汀：最多的研究影响了指南修订,他汀,已完成CV终点研究,影响指南更新的研究数目，包括NCEP(2004)、AHA/ACC(2006)、ADA(2007)和NKF(2005),立普妥,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,依折麦布/辛伐他汀,13,6,4,1,0,0,0,0,CV终点研究数据影响了最近的调脂治疗指南,1.Grundy SM et al.Circulation 2004;110:227-239;2.Smith S

31、C et al.J Am Coll Cardiol 2006;47:2130-2139;3.American Diabetes Association.Diabetes Care 2007;30(suppl 1):S4-S41;4.National kidney Foundation.,2008 ESC：TNT研究再添新篇,在为期5年的TNT研究中，立普妥积极降胆固醇治疗能持续减少冠心病患者的心血管事件风险。,德国慕尼黑 8月30日至9月3日,TNT研究心脏负担亚组分析：,TNT-心脏负担亚组分析：冠心病患者能从立普妥积极治疗中持续获益,John LaRosa,2008 ESC Congres

32、s,原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。Dr.John La Rosa(纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授),首次事件,第2次事件,第3次事件,第4次事件,第5次事件,RRR(%),P值,比值比（95%CI）,19,21,0.0001,24,28,29,0.0004,0.0001,0.002,0.018,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,立普妥80mg更好,立普妥10mg更好,Statins Remain Fi

33、rst Line,从理论到实践，循证证据是“试金石”在新治疗手段出现前，我们应重返“他汀一线治疗时代”,John J.P.Kastelein et al.N Engl J Med 2008;358:1431-43中国医学论坛报 2008年34卷13期,HALTS研究显示：服用烟酸14月的208名动脉粥样硬化性心血管疾病患者，平均的HDL-C从42 mg/dL升高至50 mg/dL，颈动脉厚度明显减低。结论：患者LDL-C经他汀类药物治疗已经达标，而HDL-C水平低，应该加用烟酸类等药物以升高HDL-C。AHA，2009,来自FDA警告,服用规格为80mg的降胆固醇药辛伐他汀（Simvastat

34、in，商品名为Zocor）可能会增加肌肉损伤风险。横纹肌溶解是最严重的肌病形式，可导致严重肾损害、肾衰竭甚至死亡。FDA承诺将会在完成辛伐他汀审查后及时更新相关的信息告知公众。美国食品药品监督管理局（FDA），2010.3,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识,调脂治疗显著降低老年人心脑血管疾病的病死率、减少心血管事件。建议根据患者心血管疾病的危险分层及个体特点合理选择调脂药物，积极治疗老年人的血脂异常。合理的饮食结构、健康的生活方式和使用调脂药物均是治疗老年人血脂异常的有效措施。,-中华内科杂志,2010,对于高龄老年患者，应根据个体状况和合并用药情况，充分评估调脂治疗的利弊，合理地选择

35、调脂药物，以达到改善生活质量、降低病死率和减少心血管事件的目的。在血脂研究领域，针对LDL-C降脂达标是老年人血脂异常治疗的主要目标，升高HDL-C和综合调脂治疗对老年人预后的影响是未来应关注的热点。,血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识,降低LDL-C水平30%40%所需的他汀类药物标准剂量,注：LDL-C降低数据来自各药品说明书；从标注剂量起剂量每增加1倍，LDL-C水平约降低6%,2011,Circulation：MicroRNA-145或可靶向治疗动脉粥样硬化,斑块的外层由平滑肌细胞构成，这些平滑肌细胞在各种压力环境和心血管风险因素之下表型发生转换，使得斑块外层容易发生破裂而引起心

36、脏病。microRNA-145是预防血管平滑肌细胞向易碎细胞转化的一个至关重要的因子。研究发现基于microRNA-145的基因治疗使动脉粥样硬化斑块减小近一半，而且提高了斑块和纤维帽的胶原含量，这表明，基因治疗可以减少斑块积聚并可以使其不易碎，从而不会引起心脏病。研究人员也发现，人动脉硬化斑块中microRNA-145的总量比正常的有所减少。,Lovren F,Pan Y,Quan A,et al.MicroRNA-145 Targeted Therapy Reduces AtherosclerosisJ.Circulation,2012,126(11Suppl 1):S81-90.,A2b

37、AR可能是针对早期动脉粥样硬化的一个有效的治疗靶点,波士顿大学医学院（BUSM）的研究人员首次鉴定出A2b腺苷受体（A2b AR）可能是针对由高脂、高胆固醇饮食引起的动脉粥样硬化症的一个新的治疗靶点。在小鼠模型的研究中发现，由高脂饮食引起的动脉粥样硬化症多因A2bAR的缺乏而表现出来。同时发现，在骨髓移植试验中，单纯的A2bAR骨髓细胞信号不足以引起同样的结果。在对酶学测定和肝组织检验结果的分析中发现A2bAR遗传切除可导致肝脏和血浆中胆固醇和甘油三酯的升高，并且导致脂肪肝之类典型的脂肪变性病理变化。A2bAR应用于高脂饮食小鼠，降低了血脂和动脉粥样硬化率。因此，这项研究首次为A2bAR控制高

38、脂血症及动脉粥样硬化提供了证据，这也提示了这种受体可能是针对早期动脉粥样硬化的一个有效的治疗靶点。,Koupenova M,Johnston-Cox H,Ravid K.Regulation of atherosclerosis and associated risk factors by adenosine and adenosine receptorsJ.Curr Atheroscler Rep,2012,14(5):460-8.,四、防治原则（三）,中药中医 1.健脾化湿 祛痰降脂 苍术、山楂、陈皮、荷叶 2.活血化瘀 通络降脂 当归、牛膝、水蛭、红花、桃仁 3.温补脾肾 祛痰降脂 熟地

39、、山药、泽泻、茯苓、首乌 4.膏方调理,AS脂纹期：在A内膜可见广泛分布的脂纹，该病变为AS的早期变化。,AS纤维斑块期：斑块表面为大量增生的纤维组织，病灶中央的右边为胆固醇结晶及无定形物质，左边为泡沫细胞及增生的纤维组织。,泡沫细胞（200倍）,泡沫细胞（400倍）,主动脉AS：斑块厚度超过了中膜，病灶中央为大量胆固醇结晶，表面（左）可见斑块出血。,放大的胆固醇结晶,钙化一般发生在坏死灶周围,冠状动脉AS并发斑块出血，该并发症可导致冠状A急性狭窄。,腹 主 动 脉 下 段 真 性 A 瘤：最常见的A瘤动 脉AS 可 使A 壁 变 薄，向 外 膨出 形 成 A 瘤。,AS并发斑块溃疡及附壁栓形成,从下往上依次为AS的轻、中、重型病变。,急性心梗：左心室前壁、室间隔前2/3可见贫血性梗死灶，梗死灶周围有暗红色充血出血带。,心梗（低倍镜）：可见大量炎症细胞浸润，心肌结构破坏，仅见轮廓。该患者处于心梗的第34天。,心梗（高倍镜）：心梗早期，可见大量的坏死的心肌细胞，细胞核消失。沿着坏死的心肌纤维有大量的出血。,心脏破裂：为大面积心梗常见的并发症，常发生于头35天。该破裂处位于左室前壁心尖处。大量的出血、凝固，可造成急性心包填塞。,脑梗死（液化性坏死）：完全坏死液化后可形成囊腔。,室壁瘤：图中可见室壁向外膨出，室壁变薄，内有附壁血栓形成。,