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1、急救与心肺复苏详解,定义,病人呼吸心跳停止时，为了挽救垂危病人所采取的一切抢救方法，称为心肺复苏(CardiopulmonaryResuscitationCPR),适应症,主要是由急性心肌梗塞、突发性心律失常以及意外事故（如溺水、电击、中毒、窒息、车祸、外伤、冻僵、药物过敏、手术、麻醉等）所引起的心跳呼吸骤停的患者,美国心脏病协会将CPR的治疗准则分为：,基本生命支持(basic life support，BLS)或初期复苏处理心脏复苏后处理(advanced cardiac life support，ACLS)或二期复苏处理后期复苏处理(prolonged life support，PLS)
2、,初期复苏处理,初期复苏处理包括ABC三步骤,保持气道通畅(airway)重建自主呼吸(Breathing)有效循环(Circulation),确定病人对外界刺激无反应，抢救者需：,请人帮助记录心跳停止的确切时间将病人平放于硬质的平面上快速进行BLS,气道通畅(A)呼吸功能不全.心脏呼吸骤停的病人，气道通畅(A)为BLS的首要措施,方法仰头提颏法仰头抬颈法下颌挺伸法,气道畅通后，观察病人胸部是否有起伏，倾听病人口腔的气流，感觉有无呼出的气体吹在面颊上如气道已畅，无自主呼吸，应立即进行人工呼吸,重建呼吸B,首选口对口人工呼吸方式,方法营救人员将一只手掌的根部放在病人前额处以保持其头部后仰，用拇指
3、和食指轻捏鼻孔以防漏气。抢救者自己张开口、深吸气，将自己的口放在病人口上凑紧，然后吹两次气(每次1。52秒)以帮助病人通气，但要避免胃内积气，通气是否有效可通过观察病人胸部的起伏以及倾听和感觉被动呼气情况来判断。呼气应有足够的时间(每次通气12秒),如果病人的口不能完全凑紧，或因病人肌肉痉挛，畸形或严重炎症使口腔不能张开，则需作口对鼻复苏,方法病人头部后仰与口对口呼吸相同，但营救者另一手应将病人下颌推向前，以使口腔闭合，再围绕病人的鼻孔凑紧，予以深呼吸。在被动呼气时，应让病人的口张开,口和鼻联合复苏法,由于于婴儿和儿童口腔不能凑紧，营救者将口凑在病人的口和鼻上，按病人的大小吹进不同量的空气进入
4、病人的肺部，即口和鼻联合复苏法,在成人，如人工呼吸后，营救者仍不见其肺扩张或胸部起伏，则气道可能仍然阻塞换一种仰头法，再口对口凑紧，重复人工呼吸如气道阻塞持续,提示气道异物,清除异物方法Heimlich手法手指盲法清除异物,Heimlich手法,营救者骑跨坐于意识丧失病人两腿膝以上部位，置一手掌在上腹部剑突下(避免损伤胸腔组织和肝脏)，手绝不能放在剑突或胸廓肋弓的部位。另一手放在第一只手上，有力地向上推压(注意：垂直向下推压可能损伤主动脉)。需作胸部推压时，意志丧失的病人取仰卧位，营救者手置于胸骨上与心脏按压相似用上述两种方法可能需610次推压以改变异物的部位 儿童气道梗阻也应用Heimlic
5、h手法；对小儿，手法宜轻柔些，应跪在病人腿旁而不是骑跨,手指盲法,方法营救者用食指沿其颊部经口腔，咽部将异物取出。注意不要将异物推入呼吸道手指盲法清除异物在儿童和婴儿不推荐使用,婴儿1岁时，可将婴儿提起来，头向下，在背部轻拍4下；也可将婴儿的背部放在营救者的腿上、头低位、胸部推压4次。营救者亦可一手托婴儿颈部，另一手放在婴儿背后以支持婴儿,如气道持续阻塞，必须作环甲软骨切开术如病人有严重面部口腔创伤或颈部，咽部广泛炎症则需作气管切开以建立通气道,重建循环C,如营救者未能测到颈动脉搏动脉搏，营救者应立即开始同时进行胸外按压和人工呼吸。为使心脏按压有效，病人必须平置于硬质平面(如地板、手术台、床板
6、)营救者用左手中指放在病人的胸骨和剑突的联接处，食指放在胸骨的下端，另一手掌放在胸骨上即食指的上方，然后开始按压营救者应在病人的上方，手臂伸直，以直接向下施以足够的压力于胸骨上给成人作心脏按压时，胸骨应压下45cm，手指可以伸开或合拢，但必须离开胸壁加压时间与放松时间要相等。在放松时营救者的手仍应停留在胸骨上。按压与放松应平稳,在进行复苏时，应定期监测CPR的效果。在开始作BLS后1分钟在第二位营救者到达后，以及每45分钟应按颈动脉搏动，以确定是否有自主循环恢复,CPR有效指标,扪及大动脉搏动可测到血压皮肤口唇颜色转红瞳孔缩小自主呼吸恢复下颌等肌张力恢复,在胸腔贯穿性损伤，心包填塞和开胸手术时
7、心脏停跳，以及胸腔按压伤后开胸作心脏按压可能有效，但胸腔切开手术需要训练和经验，且仅在有可能使病情减轻的情况下进行,除颤D,剧烈的心前区重击可使室颤或室速转为有功能的心律，在无除颤器的情况下可作心前区重击除颤复律应首选除颤器，除颤的成功与否与时间有关，在心脏停搏后成功率每分钟下降2%10%。立即电复律较其他治疗(即抗心律失常药物)对复苏更有效,方法,除颤的电极板涂上导电糊，或用生理盐水浸湿的纱布包住位置 电极板分别置于胸骨右缘第二肋间，和心尖部第五或第六肋间功率 首次用200J,如失败、第二次用200300J，如室颤持续、第三次用360J三次电击应连续进行，其间不作CPR或药物治疗。每次电击后
8、除颤电极板不必从胸壁移开，应立即充电快速除颤失败,恢复BLS并用药物治疗,二期复苏处理,气道支持A.B,气道支持的首要目的在复苏时提供O2 和进行通气,对于有自主呼吸的病人，可选用鼻导管、面罩等进行辅助通气，也可选用鼻/口咽通气管、喉罩等通气装置如有插管指征。在紧急时，可先考虑经口腔气管内插管（较经鼻腔气管内插管容易），当病人面部畸形或肌肉痉挛不能经口腔作气管插管，则用盲法经鼻腔插管如均失败，则需气管切开，环甲软骨切开等。气管插管建立后可进行给氧并辅助呼吸、应用呼吸机作机械通气,开放静脉通路并心电监护CD,根据观察心律失常和临床情况决定特殊的治疗室性心动过速、心动过缓、电机械分离、急性心梗等均
9、需立即辨认和治疗尽快建立ECG监护,应早建立静脉输液通道，最好有两条通道。可选择距心脏近而口径大的周围静脉，肘前静脉为首选的进入道路由于股静脉距心脏较远，所以建立通道时不需要间断CPR，不易发生致死的并发症。如最初的处理不能重建循环，可由经验丰富者作锁骨下静脉或颈内静脉穿刺建立中心静脉通道,如病人无静脉通道，利多卡因，阿托品和肾上腺素可经气道内插管滴入，剂量为此时静脉用量的22.5倍,药物治疗,肾上腺素,电击除颤失败时，第一线的药物为肾上腺素剂量每35分钟0-1mg/ml给药后3060秒重新观察心律。如室颤或室速持续，在再次给药前连续3次电击复律。以上顺序在持续室颤或室速时可重复不推荐在连续电
10、击复律时外加间歇给肾上腺素,利多卡因,剂量11.5mg/kg快速静脉滴注、35分钟重复一次、总剂量3mg/kg。在快速静脉给药后作用立即开始，但需持续滴注以维持治疗量的血浓度注意高龄和肝功能减退患者，应降低负荷量,溴苄胺,适应症 室颤或室速用了肾上腺素、电击除颤及利多卡因均无效，或在点滴利多卡因时复发剂量 负荷量每15分钟5mg/kg，随之以电击除颤；第二次剂量为10mg/kg 在5分钟内快速静推；总最大负荷剂量30mg/kg,普鲁卡因酰胺,适应症 在顽固性室颤或室速，可用普鲁卡因酰胺剂量 30mg/min，总剂量可达17mg/kg，滴注速度并无统一标准,苯妥英钠,适应症 因洋地黄中毒引起室颤
11、或室速用其他药物无效者，可选用苯妥英钠剂量 为100mg、直至总剂量1g，加入0.9%NaCl溶液以50mg/min速度缓慢静注,镁剂,适应症 在已知或疑有缺镁者(如酒精中毒)的室颤或室速剂量 快速静给镁12g,心脏无收缩治疗,肾上腺素,剂量 每5分钟0.51mg快速静推治疗心内注射不推荐使用,硫酸阿托品,剂量 每5分钟0.51mg总量0.030.04mg/kg,如肾上腺素和阿托品都不能重建规则的ECG，应立即经皮作临时起搏。暂时性经静脉电起搏(可到达右心室)或经胸壁皮肤起搏起搏心率应置于维持心率7080次/分。如起搏失败，用肾上腺素、阿托品、重放导线的位置。无收缩时不鼓励作常规除颤,循环休克
12、治疗,循环休克时如无左心室衰竭的依据，最初治疗是缓慢扩容,扩容无反应的严重低血压药物,多巴胺35mg/kg.min开始肾上腺素210g/min滴入去甲肾上腺素216g/min苯肾上腺素以0.11.5g(kg.min)滴注血管活性药物应以小剂量达到满意血压为宜,复苏后处理,心脏复跳后，机体因缺血缺氧后的病生理改变仍存在，死亡率仍较高此期的处理主要包括：,脑复苏维持呼吸循环功能酸碱电解质平衡防治肾功能衰竭及感染等,维持呼吸功能,病人接受机械通气，保证通气良好。监测血氧饱和度、呼吸末二氧化碳饱和度、血气。保证气管导管通畅，根据病人的情况选择合适的通气模式,维持循环稳定,病人需常规行心电图、尿量、动脉
13、压及中心静脉压监测等，当左心功能不全时应监测肺动脉压及肺毛细官楔压及心输出量。根据监测结果决定液体治疗的种类和数量，并合理选择心血管活性药物，以维持循环稳定保证组织灌注,维持内环境稳定,监测各项代谢和出入量，根据血气分析结果调整用药维持水电解质酸碱平衡,维持器官功能,各器官均可能会出现缺氧及缺氧后再灌注损伤后改变，注意保护脑、肝、肾等器官功能,心肺复苏的新进展,胸外按压与通气比率由过去15：2改为15：1或30：1 理由：中断胸外按压影响生存率，过度通气造成神经损伤,评价病人,如何评价病人的无反应性：除根据脉搏、循环体征、身体活动与呼吸外，新的改进为临终前呼吸应按心脏停搏处理有除颤心律者除颤。
14、无除颤心律表现者可做CPR1.53分钟。在院外患者表现为VF或无脉VT在急救人员到达前做CPR有益,AED 一分钟内使用者第一次成功率可达94%，推荐院内使用。双向波除颤安全较单向波更有效，能量低，200J。除颤可选用单向波、双向波、手工或AED方式均可以，何者优先无定论,在BLS时强调除颤一次，立即CPR。因为除颤浪费时间，中断了胸挤压,开胸与闭式CPR比较：无文献报道 机械性活塞CPR、间隙性腹部按压、高频率胸外按压、复苏背心、胸腹联合加压减压CPR与标准CPR对比未显示提高复苏成功率,胸前捶击治疗室速安全有效可靠。对室速患者若无除颤仪可选择胸前捶击。胸前捶击可推荐作为心脏停搏表现为室颤、
15、室速而电除颤仪未及时到位易于施行的治疗措施,血气分析并不能反映心肺复苏时组织酸碱状态。因此不能指导心脏骤停复苏的救治经皮起搏对心动过缓有效，对无收缩状态的心脏无效,肾上腺素1mg静脉入每3分钟推注仍是首选血管加压素作为CPR一线药物对难治性室颤可能比肾上腺素效果好2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素对于无脉电活动（PEA），肾上腺素、血管加压素均未证明有效,没有足够证据支持使用碱性药物缓冲剂高钾、三环抗抑郁药导致心脏毒性可用碱性药物未显示镁能对恢复自主循环或出院存活有好处。对缺镁的室性心律失常如扭转室速有效,阿托品对将要停搏的缓慢心率时每35分钟静注1mg有效未显示氨茶碱对重
16、建自主循环有作用。在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的。心率非常慢可考虑用氨茶碱，但效果不可靠,哮喘致心脏骤停除颤不易成功，应及早通气 在高度怀疑为肺动脉栓塞导致心脏骤停时，有理由应用溶栓剂，高龄者也可以。在溶栓过程中继续心肺复苏。溶栓治疗有助于复苏成功,没有证据表明严格控制血糖对心脏复苏有益。在心脏停搏复苏后应注意血糖监测。亚低温治疗可能导致高血糖。小儿心脏停搏复苏后应避免使用含糖液体，但应注意低血糖,心肺复苏后亚低温治疗1224小时可能有益，直肠温度3234 C 方法：静点30 C盐水，外用降温毯。但易导致心律失常发生及高血糖,癫痫发作：要积极控制，但不能常规预防性使用抗癫痫药高热：使神经损伤，
17、增加并发症和死亡率，物理或药物降温镇静剂易致肺炎：在1224小时后停用,复苏后宽QRS波或窄QRS波快速性心律失常，仍首选胺碘酮心功能不全者使用血管活性药物改善心功能,无反应 开放气道，检查生命体征 CPR 30：2，直到除颤/监测 有电击心律，给一次电击除颤 CPR 30：2，5个周期 2005年达拉斯CPR流程图（除儿童、溺水和过敏外，其它可省略通气，先做5个周期CPR）,小 结 测 试 1,CPR心肺复苏的适应症有哪些?CPR的治疗准则(美国心脏病协会)初期复苏处理包括哪三步骤?CPR有效指标有哪些?如何确定病人对外界刺激无反应?,小 结 测 试 2,保持气道通畅的方法有哪些?清除异物方
18、法复律应首选什麽?二期复苏处理的手段?电击除颤失败时，第一线的药物?循环休克时如无左心室衰竭的依据，最初治疗是?,小 结 测 试 3,复苏后处理的主要措施?心肺复苏的新进展胸外按压与通气比率?对室速患者若无除颤仪可选择?复苏后宽QRS波或窄QRS波快速性心律失常，仍首选?除颤的电极板的位置？,谢谢,品牌延伸的七大铁律,在中国这一特殊的市场环境下，大多数财力并不雄厚且品牌营销能力较弱的中国企业，应通过品牌延伸来迅速而稳健地壮大自己。尽管从纯理论的角度出发，不进行品牌延伸，每发展一种产品就导入一个新品牌，形成一品一牌乃至如宝洁公司的一品多牌格局是最好的选择。但是，这只是一种理想；吠态。中国的企业所
19、具备的财力、品牌推广能力、产品的市场容量都不允许它们这样做。,一般而言，市场竞争越激烈，各行业的专家品牌越多，品牌延伸的成功系数越低，然而恰恰是在欧美等发达国家。市场竞争异常激烈、残酷，但品牌延伸还是十分盛行并取得了很大成功。美国市场。近10年里成功的产品有2/3属于品牌延伸而不是新品牌导入市场。有人比喻：品牌延伸就像当年咸吉思汗横扫欧亚大陆一样，席卷了整个广告和营销界。品牌延伸已成为西方企业发展战略的核心。,中国市场还处于轻量级竞争状态之中，因此品牌延伸会比欧美发达国家市场有更多的成功机会。来自国内营销实践第一线的信息也表明，品牌延伸在整个中国市场上有着顽强的生命力。海尔、乐百氏、娃哈哈、美
20、加净、步步高等都通过品牌延伸迅猛发展，成为同业翘楚。再加上国内企业的财力较弱及品牌管理的经验不丰富，也决定了在发展新产品过程中主要会采用品牌延伸策略。,但品牌延伸对企业而言，既可能是一本万利的好事，也可能是前进中万劫不复的深渊。未经理性决策和操作不够科学稳健的品牌延伸也是很危险的。要有效回避品牌延伸风险，并大力发挥品牌延伸的作用使企业迅速上新台阶，必须先对是否可以品牌延伸、延伸到哪些领域作出正确决策。品牌延伸的规律可以归纳为七条。,共有品牌的核心价值适宜品牌延伸的论述中最为常见的是相关论,即门类接近、关联度较高的产品可共用同一个品牌。,但是，关联度高才可以延伸的理论，一遇到完全不相关的产品成功
21、共用同一个品牌的事实，就显得苍白无力。比如：万宝路从香烟延伸到牛仔服、牛仔裤、鸭舌帽、腰带获得了很大的成功。这说到底是因为品牌核心价值能包容表面上看上去相去甚远的系列产品。登喜路（Dunhill）、都彭（S.T.Dupont）、华伦天奴（Valentino）等奢侈消费品品牌麾下的产品一般都有西装、衬衫、领带、T恤、皮鞋、皮包、皮带等，有的甚至还有眼镜、手表、打火机、钢笔、香烟等跨度很大、关联度很低的产品，但也能共用一个品牌。因为这些产品虽然物理属性、原始用途相差甚远，但都能提供一种共同的效用，即身份的象征、达官贵人的标志，能让人获得高度的自尊和满足感。此类品牌的核心价值是文化与象征意义，主要由
22、情感性与自我表现型利益构成，故能包容物理属性、产品类别相差甚远的产品，只要这些产品能成为品牌文化的载体。,同样，都彭、华伦天奴、万宝龙既然贵为顶级奢侈品牌，去生产单价为200300元的T恤、衬衣、钢笔（万宝龙最便宜的钢笔都不低于1200元）就会掉价和降格品牌档次，这样的品牌延伸就会失败。以档次、身份及文化象征为主要卖点的品牌。一般很难兼容中低档产品，否则会破坏品牌的核心价值。二战之前，美国的豪华车并非凯迪拉克而是派卡德（Packard）。派卡德曾是全球最尊贵的名车，是罗斯福总统的坐驾。,然而，派卡德利令智昏，在上世纪30年代中期推出被称为快马（clipper）的中等价位车型，尽管销路好极了，但
23、派卡德的王者之风渐失、高贵形象不复存在了，从此走向衰退。这与派克生产3-5美元的低档钢笔而惨遭失败有惊人的相似。说到底都是因为新产品与原有的品牌核心价值相抵触。有否定娃哈哈品牌延伸者举例派克的品牌延伸失败来证明娃哈哈的延伸也是错的。其实此延伸非彼延伸，派克的延伸破坏了品牌的核心价值，娃哈哈却没有。,娃哈哈延伸的成功与派克延伸的失败不仅证明了核心价值是品牌延伸决策的中心，还再一次证明了相关论只是一个表象。因为派克只是从高档笔延伸到低档笔，无论高档低档都还是笔，无疑是关联度很高的延伸，按照相关论应该是成功的，结果派克是失败的，而娃哈哈所延伸的系列产品之间的相关性比派克低，结果却是成功的。,前面谈到
24、过，关联度高只是表象，关联度高导致消费者会因为同样或类似的理由而认可并购买某一个品牌才是实质，可以说，这是品牌核心价值派生出来的考虑因素。除众所周知的同行业产品外，关联度高的表现形式还有：伴侣产品（如雀巢的咖啡与伴侣、牙刷与牙膏、打印机与墨粉）：产品之间有相似的成分、共同的技术；相同的目标消费群（如日本的康贝爱、国内的好孩子延伸到婴儿童车、纸尿裤、童装都很成功）；相同的营销通路与服务（如各种电脑耗材）。,个性化、感性化的产品不宜,当品牌的质量保证是消费者与客户购买产品的主要原因的时候，品牌可延伸于这一系列产品，如电器、工业用品；但是，可细分、个性化、感性化和细腻化的产品很难与别的产品共用同一品
25、牌。南韩乐喜-金星的LG品牌用于所有的电器、手机、显示器、零部件乃至电梯、乳胶漆、幕墙玻璃，而化妆品却用蝶）皮（Debon）品牌。因为用户选择电器、手机、乳胶漆、幕墙玻璃等产品品牌时，最重要的一点就是要对品牌的品质有所认同。,LG作为国际大品牌，无疑能给人踏实感和品质有保证的感觉；而化妆品是极其感性化和个性化的产品，品牌名、包装、设计、广告、文化内涵能否获得消费者的审美认同是成功的关键，光靠硬梆梆的品质保证无法获得消费者的厚爱。因此，化妆品的品牌名、包装、广告要富有女性化色彩、给人以柔和、浪漫的感觉和美的遐想。LG公司不得不给化妆品专门推一个新品牌蝶妆-DEBON.,财力、品牌推广力弱的企业适
26、宜,有的理论家曾举出汽车公司推多品牌来抨击国内一些企业的品牌延伸，如只一个通用就有凯迪拉克、别克、欧宝等十多个品牌。其实这是两回事，首先汽车是一个差异性很大的产品，可以明显细分出不同的市场，需要多个个性化的产品品牌来吸引不同的消费群。同时，我们还不能忽视汽车的价值很高，支撑得起推多品牌的巨额成本开支。瑞士的许多名表厂推多品牌，如欧米茄、雷达都属于同一个公司，也是因为产品价值较高。故汽车业与名表行业推多品牌有其特殊性，丝毫也不能藉此断定其它行业品牌延伸是错误的。,P&G较少进行品牌延伸，一方面是因为行业与产品易于细分化，可以通过性格迥异的多个品牌来增加对不同消费群的吸引力；另一方面是因为P&G拥
27、有雄厚财力和很强的品牌营销能力。有些文章言必宝洁、通用。但国内的企业与它们比实在是差异性太大，大都应通过品牌延伸来迅速状大自己。即使像通用这样财大气粗、富可敌国的公司也感到推多品牌的艰辛，开始是从几十个品牌中挑出几个重点品牌加以培养，主要推凯迪拉克、欧宝、雪佛莱、别克。,容量小的市场环境适宜,企业所处的市场环境与企业产品的市场容量也会影响品牌决策，有时甚至会起决定性作用。台湾企业是运用品牌延伸策略最频繁的，连许多不应该延伸的行业也是一竿子到底，同一个品牌用于各种产品，这与其成长的市场环境有关。在发展初期，由于缺乏拓展岛外市场的实力。几乎所有台湾企业的目标市场都局限在岛内。消费品的市场容量是以人
28、口数量为基础的，而岛内人口基数仅为2000多万，任何一个行业的市场容量都十分有限，也许营业额还不够成功推广一个品牌所需的费用。所以更多的是采用一牌多品策略，如：台湾的统一、味全公司的奶粉、汽水、茶、饮料、果汁、方便面一概冠以统一、味全的品牌名。,统一集团甚至把统一品牌延伸用于蓄电池。统一蓄电池因为很少被汽车业以外的人士所认知，故不会对统一的方便面、饮料的销售带来不良影响。同时汽车业专业人士又会很自然地想到，统一怎么说也是一个大企业，对蓄电池的投资不是小打小闹，在资本上足以保证获取优秀的人力资源、先进的技术及精良的设备，故其品质是有保证的。统一公司用统一品牌既能以较低的成本推广蓄电池，也能加快被
29、业内人士的接受，同时对主业的副作用也十分有限。随着台湾企业拓展大陆市场和国际化进程的加快。为适应市场竞争的需要，应该会有些企业减少品牌延伸策略，采用一牌一品或一品多牌策略。,模仿竞争者的品牌策略很多品牌延伸尽管新产品在成名品牌的强力拉动下起来了，但原产品的销售却下降了。即产生了翘翘板效应.娃哈哈的品牌延伸之所以基本未出现此类现象，除娃哈哈品牌核心价值能包容新老产品外，其在儿童乳酸奶行业半斤八两的对手乐百氏也在搞类似的品牌延伸也是重要因素。康师傅、统一这些竞争品牌之间的产业结构基本雷同且都在延伸。各自的风险就随之降低。,明确发展新产品的目的如果企业发展新产品的目的仅仅是发挥成功品牌的市场促销力，搭便车卖一点儿。那么就算不符合品牌延伸的一些基本原则也可以延伸。不过在操作时，新产品应尽量少发布广告以免破坏品牌的原有个性。如前面提及的统一食品延伸到蓄电池，不大符合品牌延伸的基本原则，好在蓄电池基本不在大众传媒发布广告，主要是专业人士知道统一有蓄电池。若统一发布大量的广告，让每位消费者都在吃面与喝冰红茶的时候，联想到蓄电池，那肯定是难以下咽的。同样，娃哈哈的平安感冒液、酒与娃哈哈的个性有所抵触，但都是搭便车卖卖的产品。广告活动很少，仅有少数专业人士知道这些产品，不足以破坏娃哈哈的品牌形象。,
