毕业设计（论文）南明区龙洞堡农村医保问题调查分析.doc

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1、 本科毕业论文题 目: 南明区龙洞堡农村医保问题调查分析 院 系： 贵阳学院经济管理与科学系 专 业： 电 子 商 务 姓 名： 学 号： 指导教师： 教师职称： 副 教 授 填写日期： 2012年4月 10日摘 要 对于贵阳这个高消费低收入城市的农村地区龙洞堡社区，农民对于疾病风险的抵抗能力实在有待考核。新型农村合作医疗制度作为保障村民身体健康，促进农村医疗卫生条件改善的重要制度，其对于缓解部分农民因病致贫，缩小贫富差距，提高农民劳动生产水平以及对和谐社会的构建具有及其重要的意义。本文通过问卷调查龙洞堡地区新型农村合作医疗制度的实施具体情况。从政策宣传和引导工作不够深入，审核流程和报销渠道有

2、待简化，医疗机构管理欠规范，监管制度欠缺四个方面提出龙洞堡社区实施新农合制度出现的主要问题，并对原因进行分析。提出完善龙洞堡社区新农合制度的对策与建议。【关键词】：新农合；政策宣传；审核报销；服务管理；监管制度 目 录摘要1. 绪论1 1.1调查背景1 1.2调查意义1 1.3调查研究方法12调查内容23调查结果分析3 3.1政策宣传和引导工作不够深入4 3.2审核流程和报销渠道有待简化4 3.3医疗服务机构管理欠规范4 3.4监管制度欠缺54建议5 4.1继续加大宣传和教育工作7 4.2精简审核和报销流程7 4.3增强医疗机构管理8 4.4完善监管制度8参考文献9致谢11附表12 1. 绪论

3、1.1 调查背景 20世纪80年代以后，中国农村经济体制和社会状况发生了显著变化，而农村卫生的改革和发展么有能够适应农村经济社会发展水平和农民群众的需求变化，农村卫生事业受到了很大的影响，特别是农村合作医疗，失去了农村集体经济的支持，出现大面积的滑坡，从20世纪70年代覆盖全市90%的行政村锐减到只有5%左右，使绝大多数农民处于自费医疗状态，农村因病致贫，因病返贫现象突出。当时，全国也如此，针对农村卫生的这一突出问题，结合中国社会主义初级阶段的国情，在总结以往经验教训的基础上，2002年10月，中共中央、国务院作出关于进一步加强农村卫生工作的决定，提出逐步在全国建立新型农村合作医疗制度。这是中

4、国政府着眼于全面建设小康社会目标，统筹城乡经济社会协调发展，切实解决“三农”问题，提高农民健康水平所做的重大举措。从2003年开始，新型农村合作医疗在全国开始试点，2007年进入全面推进阶段。短短五年时间，新型农村合作医疗制度从无到有，制度框架基本形成，运行机制逐步完善，成为农村居民的基本医疗保障形式，成为农村卫生改革与发展的突破口，收到广大农民群众的欢迎。到2007年低，这一制度已覆盖了86%的地方。近年来新型农村合作医疗制度的实施明显减轻了农民的医疗负担，农民因病致贫、因病返贫的情况大大缓解，在保障农民健康方面发挥越来越重要的作用。但是，新农合的实施在某些方面还存在一定的问题。比如政策的宣

5、传教育还不够，审核流程和报销渠道还有待改善，医疗机构服务质量还不够好，监管制度还不够完善。1.2 调查意义新农合作为农村保障农村居民身体健康，促进农村医疗卫生条件改善的重要制度，对于缓解部分农民因病致贫状况，缩小贫富差距，提高农民的劳动生产率水平以及公正和谐社会的构建具有重大意义。特别对于贵阳这个高消费低收入地方的农民医疗保障有更为重大的意义。1.3 调查研究方法 文献资料法、比较研究法、问卷调查法 2 调查内容1、宣传政策和引导工作 对新农合政策的了解情况了解了解一点不了解 206515 参加新农合的原因防止重大疾病发生随大流别人参加我也参加村委会宣传345016 对所购买的新农合医保使用频

6、率及作用经常使用，很有用偶尔使用，有一定用很少使用，没多大作用从来没有使用，没有一点作用674128从农民对新农合政策了解情况绝大部分是了解一点，农民参加新农合都是因为防止重大疾病和随大流跟着别人一起参加，农民对新农合的效用评价大部分是偶尔使用有一定作用。可以得出，对新农合的宣传政策和引导工作做得不是很到位。 2、审核流程和报销流程 对报销流程的评价情况不复杂一般复杂22573 参加合作医疗，最愿意选择那种缴费方式上门收缴协议委托定时定点主动缴费村干部集中收缴1151074从统计的数据来看，农民对新农合的医药费报销流程的评价是复杂的，需要精简流程。然而农民们最愿意接受的缴费方式是村干部集中收缴

7、。3、医疗机构的管理情况 对新农合合作定点医疗机构服务态度和能力满意度的评价非常满意满一般满意不太满意不满意17195221 选择医疗机构原因距离近费用低技术水平高服务态度好医生熟其他59489812从调查情况来看，大家对新农合定点医疗机构的服务态度和能力满意度很不乐观。不仅对服务态度服务质量和技术水平费用等因素考虑，更要考虑农民的就医方便性。4、制度管理情况 对新农合政策总体评价非常满意满意一般满意不太满意不满意3731644 对现有新农合制度的建议缴费过高资金管理透明度过高资金增值功能84547总体来说，大家对新农合政策的评价是挺高的，大家都认为这是很好的一个政策，只是在实施的过程当中有些

8、地方需要改进、完善。 3 调查结果分析3.1 政策宣传和引导工作不够深入首先，虽然大部分农民都知道有个合作医疗保险，但是大部分村民都不知道具体情况，比如不知道新农合医保制度是和其他医保制度的区别。从第一个问题调查结果来看，对新农合有关政策了解情况来看。20%了解、64%了解一点、15%不了解。其中大部分农民只是对新农合知道一点，但是不知道确切的有关政策情况。特别是15%那部分不了解新农合情况的农民他们完全不知道有这回事。然而只有20%的农民知道了解新农合政策。对于新农合政策的情况应该是有85%的农民是了解的。其次，有的农民根本不了解新农合政策。在进行调查和深度访谈的时候，大概15%的农民是根本

9、不了解新农合有关政策的。他们就知道抱怨这里不好那里不好，很多时候话题都经常说走跑题了，这说明他们根本不了解新农合的政策。最后，有的农民虽然都办了新农合医疗保险，但是平常都没有用，原因是平常都没有了解这个合作医疗的有关政策。从第四个调查问题可以看出，6%农民经常使用新农合医保并觉得它很有用，73%农民偶尔使用并觉得它有一定用，12%农民很少使用并觉得没有多大作用，8%农民觉得从来没有使用并觉得没有一点作用。新农合对大部分农民来说还是有用的，但是对于部分农民来说都没有用。合计20%的农民都没有什么使用新农合医保。政策宣传不到位有一定的原因，不了解原因占一部分，引导工作不够深入占一部分。3.2 审核

10、流程和报销渠道有待简化首先，对审核流程不够简单。对于当前，各乡镇都配有一名专职审核员，但由于乡镇工作的特殊性，审核员还要配合乡镇完成其它日常事务，工作十分繁杂，主要精力难以全身心地投入到医院补偿业务的审核中来，加上缺乏相应的专用办公设备，新农合的审核、监管等工作滞后，效率较低。其次，农民报销流程复杂，对于小额的医药费都不愿意去报销，报销程序复杂耽误时间。此次调查问卷第八题，对农民对住院报销流程评价的调查可以得到。73%认为是复杂的、只有2%认为不复杂、22%认为一般。从数据可以看出，报销流程复杂是个严重的问题。几乎7成的人认为报销流程复杂。一个病人在医院就医后不是马上就能够报销的，还要到当地新

11、农合管理组织盖章后方能够去报销。考虑到往返的手续繁杂，往返路费，时间，精力太大，所以部分农民在一般情况下都没有进行报销。除非是进行大额医务、住院费才进行报销。实际就没有达到预期的效果。3.3 医疗服务机构管理欠规范问卷第六个问卷调查对定点医疗机构服务质量和服务态度满意度进行评价，结果2%满意、26%一般，73%不满意。也就是说完全对医疗机构评价优的农民只有2%，然而，合计98%的农民由于不同的原因对定点医疗机构评价不是很满意的。第九个调查问题对定点医疗机构服务态度和能力评价中，合计满意的有8%，一般满意的有19%，不满意的有62%。也反映出医疗机构的管理欠规范。服务态度不好和服务质量差是主要的

12、两个方面。部分医疗机构在住院准入、收费标准等方面有待进一步规范，少数医务人员服务办理不够熟练，且服务态度冷淡。一是公立医疗机构的投入严重不足。由于对政府举办的公立医疗机构实行差额预算管理或定额补贴，且数量较小，投入严重不足。因而医院职工收入、业务运转和自身发展离不开单位的经济效益，导致医疗机构以及职工在诊疗服务过程中的趋利行为难避免，不合理医疗现象难禁止。二是乡镇定点医疗机构服务能力较弱。全市各乡镇卫生院基础设施、医疗设备和人才资源仍然相当紧缺。尤其是人才缺乏，从调查的情况看，难以满足群众的就医需求。三是定点医疗机构行为不够规范。尽管各级卫生行政部门采取了许多措施强化对医疗机构的监管，但仍有部

13、分医疗机构和医务人员放宽入院指征，诱导病人门诊转住院治疗，小病大治，不合理检查和用药，导致增加参合农民医药负担的现象屡禁不止。个别定点医疗机构弄虚作假，套取新农合基金的现象时有发生。3.4 监管制度欠缺问卷调查的第十题显示；农民对新农合政策的总体满意度评价是，70%是满意的、3%是非常满意、16%是一般满意，不太满意和不满意分别占4%。从数据可以看出农民对新农合政策的总体评价还是很高的，但是也要看到只有3%的农民说是非常满意，也就是说还有部分管理制度欠缺，有待完善。十一题结果显示；农民对新农合医疗制度在那些地方需要改进的意见，8%认为缴费过高、36%资金管理透明度不够高、7%需要要提高资金增值

14、功能、三项都觉得需要改进的有3%、二三两项需要改进的有50%，合计可以看出其实缴费暂时来看还不是问题，都觉得合理，但是资金管理透明度和资金增值功能就需要改善。根据问卷和交谈过程总结一下一些反映的问题。 一是制度不备，由于新型农村合作医疗开展时间不长，还处于探索阶段，审核、监督、回访、惩处等一些相关的制度还不健全，制度不完备，为个别定点医院套取合管资金提供了机会； 二是管理不到位，由于地域广，贵阳市新农合管理部门人员、精力有限，不可能每天到全区各乡镇定点医院调查住院情况，监管不到位，为个别定点医院套取合管资金提供便利； 三是是审核不严格，定点医院上报的合管患者住院资料，只要手续完备，合管部门只能

15、以定点医院上报材料为准予以报销，使个别定点医院出现造假病历套取合管资金行为； 四是回访不及时，按照规定，县合管部门对定点医院上报参合患者要及时进行回访，调查患者住院、报销情况，由客观因素往往不能及时回访，给定点医院通过造假套取合管资金的方便； 五是公开不确切，参合农民住院治疗出院后，在所在的村委会要把住院费用情况进行公开，接受群众监督，有些村委会根本不公开，或者公开不准确，缺乏群众监督； 六是惩处不严肃，由于县合管部门和定点医院业务往来频繁，即使发现问题也在内部进行处理，惩处不严肃，助长了定点医院套取合管资金的行为。 4. 建议 4.1继续加大宣传和教育工作抓政策宣传，增强农民参合意识。新农合

16、工作，农民群众既是推动力量，也是最终的受益者。要把这件好事办好，关键在于群众的认识是否到位、政策宣传是否到位、工作方法是否到位。新农合制度的宣传需要各级、各部门共同参与，在具体宣传中要从一下四个方面来开展： 一要注重宣传内容的针对。要针对群众怕吃亏的思想及种种顾虑，用参合农民大额补助的典型事例开展宣传，让受益的农民现身说法，就有关政策、措施、办法进行宣传，确保达到消除群众疑虑的目的。 二要注重宣传形式的多样。采取村委组织、板报、标语、手机短信、发放宣传资料等多种形式，力争有最大的覆盖面，尤其是外出打工人员，要派专人联系宣讲到位。 三要注重宣传工作的细致。要深入群众、深入基层，真正进村、入户，与

17、群众面对面进行宣传，宣传国家医改政策带来的实惠，宣传近五年来我市新农合制度给农民带来的好处，宣传新农合保障水平逐年提高的趋势，宣传重大疾病补偿的实例，宣传2012年新农合个人缴费金额、缴费截止时间等。 四要注重宣传工作的准确。要从群众最关心的事情、最想了解的内容入手，准确宣传建立新农合保障制度的方针、政策、目的及意义，宣传农民群众参加新农合的好处和实惠，宣传看病就医和报销费用的办法和程序。明年我市新农合门诊统筹、住院统筹补偿比例和年度补偿封顶线均将进一步提高，政策更加惠民。要通过宣传，使这项工作老少皆知、妇孺皆晓，使群众明白提高个人筹资标准的原因与益处，增强自愿参加新农合的积极。4.2精简审核

18、和报销流程一是在每个村委设立专门的新农合办事处专门负责新农合的工作，方便村民进行报销。73%的农民认为新农合医保的有一定作用，偶尔使用，然而不是觉得很有用的原因，一部分就是因为审核报销流程复杂，报销一次要跑几趟，有时候去的时候某某没有在，忙其他公务事情了。这样一来就费时又费精力，所以建立专门的新农合办事处，可以方便农民进行使用新农合医保。二是贵阳市财政部门可以实行按一定比例预拨经费给南明区“新合办”的办法，解决基层卫生院垫付资金过多影响正常运转及南明区“新合办”因资金不到位无法及时给农民报帐的问题。三是卫生、民政应共同建设可以相互对接共享的信息平台，实现网络化管理；对民政全额资助参合的筹资款在

19、每年年底前由民政部门统一支付，各地不必再先交后退。四是采取群众欢迎认可的补偿兑付方式。现在农民群众比较欢迎的是现金兑付。兑付方式要由群众自由选择，尤其是不能只采取一种打卡兑付的方式。五是在医院报销流程尽量节俭，医保卡进行网络数据记录。在医院的报销流程尽精简，生病的人和家人都是心情十分的压抑。使用医保卡网络数据记录，就不用跑上跑下的去盖章签字，有时候去的时候某某医生又不在，尽量方面就医的病人。4.3增强医疗机构管理一是强化政府责任，完善政府对合作医疗定点机构的投入机制。按照中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的规定，政府应负责其举办的乡镇卫生院按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、

20、人员经费和其承担的公共卫生服务的业务经费；要通过财政支持、县级医疗机构帮助等方式为所有乡镇卫生院配齐“五大”件基本医疗设备（X光机、心电图机、B超机、下腹部手术设备、一般检验设备）。二是提高院医务人员素质。严把进入医院的医务人员的技术素质和道德素质。晋升中高管理层人员必须到市医级培训、学习。对医院的就业人员不仅进行考勤考核还加强道德考核，职业考核。病人可以对医院的服务质量和服务态度进行打分，提出建议，但是从病人这里得到的考核资料不是直接传到医院而是传到新农合管理机构。从而做到监督由切身利益的病人来执行。并且对考核的情况对医院员工工资晋升都要有一定的影响作用。三是制定配套合理的卫生人才政策。要畅

21、通人员进出渠道，留住人才，吸引人才，力争用3-5年时间使全市乡镇卫生院和村卫生站全部达到标准化要求，方便农民就近就医。要吸引人才不仅要在社会去寻找，大学生的培养也是重要成分，重点培养大学生不仅可以吸收受高等教育的大学生提高医务质量，服务质量还可以用解决当前大学生就业窘境。4.4 完善监管制度（1）南明区内患者监管制度每次抽查定点医院25名患者，现场核查病人的身份证与合作医疗证是否一致；同时询问定点医疗机构是否执行此工作，形成现场调查笔录，最后患者、监管人员签名。乡镇卫生院每月抽查12次.对存在不验证或验证不准确的单位，三次告诫不改者将停止拨款该单位医疗报销基金，经验收合格后，方可拨付（2）外转

22、患者监管制度对履行转诊手续的患者，院内合作医疗办必须将对其进行复合验证，方可进行申报。对肆意进行转诊、转诊项目填写不齐全、不进行参合资格审查的医疗机构将给与通报批评，并扣除该单位本月5%的垫付基金。对无转诊手续的患者，由合作医疗监管科目患者必须进行登记、复合验证。外伤患者监管必须进行验伤，查明致伤原因，符合条件方可报销。经办机构要加强对参合农民异地定点医疗机构住院报销的审核工作，要针对参合农民县外住院医疗费用总额达到1万及以上的，要严格参合农民身份核实、住院真是性的核查、医疗费用及费用清单的核对，可以通过信件电话、现场查看等方式，加强与异地定点医疗机构的联系，建立起与异地定点医疗机构的沟通平台

23、。 （3）定点医疗制度的监管监管人员在审核报销资料的过程中，按照“五查五对”审核制度进行操作；一查病人身份；二查病情，核实是否属于补偿范围；三查病历，核实医嘱的真实性；四查处方，核实用药的合理性；五查检查单，核实检查项目的合理性；一对病历医嘱和处方；二对病程记录与检查；三 对处方、医嘱、病程记录、检查单与费用清单，核实是否一致；四对病志、处方、收款收据、报销凭证、住院报销月报表是否一致；五对现场检查当天处方，看是否填写齐全，情况真是，观察询问报销流程是否正确，病志保管、报销月份（封皮、目录）在监管过程中，严格按照监管程序，制作本县统一的现场监管记录，记录中应该包括存在的问题，提出的限期整改意见

24、，并要求单位主要负责人和现场签字，记入定点医疗机构监管记录。(4）账面各项数据勾稽关系是否正常报销额与报销表医疗费的数据对比，结算金额与实际垫付，成本的结转是否正常库存药品、材料与账面是否一致。（5）处方与病志保管按照月报表管理当月病志及对应处方，做好封皮、科目。（6）监管资料的管理按月分类、事先连续编号、交叉索引、对号入座。（7）同病不同价格的监管采集各定点医院参合患者医疗费用与非参合患者的收费数据比较，后者收费高于前者则视为同病不同价格，一经查实，将依据相关管理规定给与严肃处理（8）实施网络监管制度应指定专人进行网络实施监管，针对患者出入院诊断，查看用药、检查、治疗的合理性，卫生材料的使用

25、情况等，查看费用明细中的规定单价与实际单价的一致性，找出存疑对象，作为重点现场监管对象。（9）住院参合农民回访制度县级经办机构每月须定期选择一定数量的享受住院补偿的参合农民，通过信函的方式对报销帐情况进行核实，包括住院地点、时间、医疗费用总额以及得到的补偿金额，并征求他们对新农合的意见和建议（10）通报制度根据每一季度对个定点医院的总体情况，下发工作通报，基金管理规范的医院则给与表扬，存在漏洞甚至弄虚作假的单位，不但要在全系统内给与批评，并给与处罚，并责令其限期整改。参考文献:1 高洁:我国西部农村地区社会医疗保险的政府供给研究M.上海；人民出版社,2007(10).2 王淑英,丁大建,吴贤龙

26、:统计学原理M.浙江；中国电力出版社，2009(07).3 孟龙:中国保险监管国际化问题研究R:中国金融出版社，2004(07).4 张为民:保险词典M.上海；人民出版社，2005(11).5 明春,杨立旺:医疗保险投资指南M.四川：西南财经大学出版社，2003(09),6 智华,董欢欢.财政研究J.我国新型农村合作医疗制度的问题及对策研究, 2011(05).7 米红.农村社会养老保障理论方法与制度设计M.浙江：浙江大学出版社，2001.8 米红,杨翠迎.农村社会养老保障制度理论与框架研究D.浙江:光明日报社,2008(09).9 周绿林,李绍华.医疗保险学M.上海:科学出版社，2003(0

27、2).10 池晶.保险学教程M.北京:科学出版社,2007 (06).11 孙祁祥.保险社会保障与经济改革M.北京:北京大学出版社,2005(10).12 魏华林，林宝清.保险学M北京:高等教育出版社,2006(03).13 杨翠迎.农村基本养老制度理论与研究M.浙江：浙江大学出版社，2007.14 尚汗冀,李荣敏,黄云敏.健康保健与医疗统计M.上海:复旦大学出版社,2008.15 吴湘玲.我国区域基本养老保险协调发展研究M.武汉:武汉大学出版社,2006,(08).16 刘茂山.保险发展学M.上海:中国金融出版社,2005.17 王晓燕；中国保险业协会.保险行业企业社会责任年度报告R.法律出

28、版社,2010(10).18 我国医疗保险费用的合理分担与控制研究R.经济管理出版社,2003(06).19 赵乐，朱俊生.政策性农业保险巨灾风险管理研究M.北京:中国财政出版社,2009.致 谢本研究及学位势在我的导师魏明禄老师的亲切关怀和细心指导下完成的。他严肃的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风，深深地感染和激励着我。老师不仅在学业上给我以精心指导，同时还在思想和生活上给我以无微不至的关怀，在此谨向魏老师以诚挚的谢意和崇高的敬意。我还要感谢在一起愉快度过毕业论文的论文讨论小组的同学们，正是由于你们的帮助和支持，我才能克服一个个困难和疑惑，直至本文的顺利完成。 在论文即将完成之际

29、，我十分的激动，从开始进入课题到论文的顺利完成，有多少可敬的师长、同学、朋友给我无言的帮助，在这里请接受我诚挚的谢意！最后我还要感谢培养我长大含辛茹苦的父母，谢谢您们！ 最后，在此对关心、帮助我的老师和同学表示衷心的感谢！附 表 关于龙龙洞堡农村医保调查表1、您了解新型农村合作医疗的有关政策吗？ A了解 B了解一点 C不了解 2、您和您的家人是因何原因参加新型农村合作医疗？ A 防止重大疾病发生 B 随大流，别人参加我参加 C 村委会宣传3、参加合作医疗需个人缴费，哪种方式最方便您缴费？ A上门收缴 B协议委托 C定时定点主动缴纳 D村干部集中收缴4、您使用所购买的新农合医保使用频率及作用效率

30、 A 经常使用，很有用 B 偶尔使用，有一定用 C 很少使用，没多大作用 D 从来没有使用，没有一点作用5、您和您的家人参加合作医疗以来，因病住过院吗？ A住过 B未住过6、您对所住医院的服务质量和服务态度满意吗？ A满意 B一般 C不满意7、您或您的家人生病时，最常去这些医疗机构的原因(可多选) A距离近 B费用低 C技术水平高 D服务态度好 E医生熟 F其他(请具体说明)8、您认为现在的住院补偿程序复杂吗？ A不复杂 B一般 C复杂9您对新农合医疗定点医院的服务态度和能力的满意度是 A非常满意 B 满意 C 一般满意 D不太满意 E 不满意10 您对新农合医保政策的满意度是 A 非常满意 B 满意 C 一般满意 D 不太满意 E 不满意11 您觉得现有的新农合医疗制度那里需要更改（多选题）？ A缴费过高 B 资金管理透明度 C 资金增值功能