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1、颅内动脉瘤夹闭术的手术护理,盐城市第一人民医院手术室 祝春梅,解剖知识,相关理论,仪器器械,手术护理,心得体会,颅内动脉瘤,颅内动脉瘤,颅内动脉瘤,颅内动脉瘤,颅内动脉瘤,简 介,颅内动脉瘤手术相关护理,大脑动脉环 cerebral arterial circle,解剖知识,起始：锁骨下A,椎A-基底A,基底动脉basilar a.,椎动脉vertebral a.,走行：上六横突孔、枕骨大孔、基底沟,起始：颈总A 走行：颈A管、颈A沟、前床突,颈内动脉,颈内动脉internal carotid a.,颈总动脉,解剖知识,相关理论,颅内动脉瘤:系颅内动脉壁局限性瘤样膨出。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出
2、血最常见的原因,占50%。在脑血管意外中，颅内动脉瘤仅次于脑梗塞和高血压脑出血。发病率3-10/10万/年。好发于中老年人，年龄4060岁高峰，青少年少见。青少年SAH主要由AVM引起。在出血的病人中，约1/3就治前死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗存活。,肿瘤,动脉瘤,1-5%的人群患有未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤年出血率为1-5%国内动脉瘤破裂6/10万人/每年,颅内动脉瘤及其出血发生率,相关理论,颈内动脉系统（前循环，90%）颈内动脉-后交通动脉瘤30-40%前交通动脉瘤30%大脑中动脉瘤20%大脑后动脉瘤1%椎基底动脉系统（后循环，10%）椎动脉瘤 基底动脉瘤 大脑后动脉瘤,相关理论,大
3、脑中动脉动脉瘤,相关理论,前交通动脉瘤,相关理论,后交通动脉瘤,相关理论,病 因,先天因素 一般认为，动脉先天性发育障碍是动脉瘤产生的基础。动脉瘤多发生在管径较大的动脉分叉处，该处缺乏中膜，遭受的血流冲击力最大。在长期的压力和冲击力的作用下，内膜即可通过此缺损向外突出，形成动脉瘤。后天因素 许多后天因素，如动脉粥样硬化和高血压，可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压的作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。感染性和创伤性动脉瘤，少见。,形态分类,载瘤动脉,巨型动脉瘤,大型动脉瘤,一般型动脉瘤,小型动脉瘤,2.5cm,1.5cm,0.5cm,1.5cm,临床表现,破裂出血症状 局部占位症状
4、神经缺血症状,分级量表 Grading Scale,主要根据头痛、脑膜刺激、意识水平和局灶神经功能 障碍等参数决定用来评价神经功能状态、手术危险性和预后71%采用Hunt-Hess分级,Hunt-Hess分级Neurological Surgeon Scale(WFNSS),Hunt五级分级法：一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直二级 头痛较重，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状三级 轻度意识障碍，躁动不安和脑症状四级 半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态,动脉瘤出血后病情判断和预后,腰穿-诊断动脉瘤破裂后 蛛血的直接证据,CT,DSA-目前确诊动脉瘤的
5、金标准,诊 断,DSA 即数字显影脑血管造影，是脑血管疾病诊断最可靠及最重要的手段，可获得清晰连续摄片的图像，从而确定动脉瘤的具体位置，以及和载瘤动脉之间的关系(形态，内径，数目供血及载瘤 动脉情况),诊 断,特殊器械,手术仪器器械,高速气磨钻,蛇形自动牵开器,动脉瘤持夹器,动脉瘤夹,手术仪器器械,具备下列性能：三维空间移动和旋转镜筒和目镜可独立调整倾斜角度与视野同轴照明，光亮度可调成像清晰，无像差和色差附有录像和摄像设备,蔡司显微镜,通过良好照明和高倍放大，使组织结构能够清晰的显示,手术仪器器械,组件：物镜：常用焦距为200mm,300mm,350mm放大倍数转鼓：有连续变倍式（ZOOM式）
6、和分级变倍式两种镜筒：有160mm和125mm两种长度目镜:有10X、12.5X、16X、20X几种照明系统：采用同轴照明系统,蔡司显微镜,手术仪器器械,保养：经常保持手术显微镜各个部件清洁，不用时及时套上布套，停放在安静和干燥的地方；镜片除尘可用擦镜纸，对血迹可用湿棉签轻轻擦去。,注意事项：根据手术种类选用物镜，表浅手术用焦距为200-250mm的物镜，深部手术用300-350mm的物镜；手术显微镜移入视野以前，必须用无菌保护套保护。,蔡司显微镜注意事项及保养,手术方式介绍,动脉瘤颈夹闭术,动脉瘤孤立术,手术方式介绍,动脉瘤介入,手术护理,手术护理,术前评估患者生命体征、意识、瞳孔的变化；患
7、者血压监测情况；患者心理状况；患者的皮肤情况；患者的禁食禁饮情况等。,脑疝的观察.如患者诉剧烈的头痛，恶心，并伴有喷射养的呕吐、血压升高，应警惕脑疝的发生。脑疝时瞳孔会发生相应的变化：往往先是一侧瞳孔先小后散大，光反射消失，随后另一侧瞳孔也散大。,术中护理,全身麻醉，气管内插管,涂红霉素眼膏，贴眼贴膜,仰卧，患侧肩下垫一软枕,术中护理,手术护理,切开皮肤、皮下组织，分离帽状腱膜下疏松组织层，翻起皮瓣，电凝止血，传湿的盐水纱布覆盖皮瓣。递皮肤拉钩或三角针粗线牵开固定皮瓣；传递大圆刀和骨膜剥离器，沿切口内侧切开和剥离骨膜，暴露颅骨。气动颅钻钻孔开颅，准备骨蜡止血。锯下骨瓣以湿纱布包裹；,递咬骨钳修
8、平骨窗。硬脑膜与骨窗缘缝隙处填塞长条明胶海绵，小针细线缝吊硬膜外层与骨创缘骨膜或腱膜；更换手套，铺单形成新的无菌区域。打开硬脑膜并以小针细线悬吊；剪开脑膜时，巡回护士协助开放已留置的腰穿引流，放出脑脊液，进一步降低颅内压，有利于术野暴露；巡回护士协助安放手术显微镜，在显微镜下经蛛网膜下隙游离动脉瘤；,手术护理,手术护理,游离载瘤动脉的近端和远端，暴露瘤颈和瘤体。传递微型钝头剥离子分离瘤颈，探出一个通道，利于动脉夹通过；夹闭动脉瘤：根据需要选择合适的动脉瘤夹，传递时动脉瘤夹要沾水，伸至瘤颈的两侧，然后缓慢夹闭；当瘤颈较宽不能直接夹闭时，可调小电凝功率将瘤颈电烙变细，然后在夹闭。动脉瘤粘连较严重，
9、瘤壁较薄时，暂时阻断载瘤动脉再行夹闭。,动脉瘤夹闭后，用含3%罂粟碱溶液的小脑棉湿敷载瘤动脉5min，解除血管痉挛；传不同规格的止血棉花（速及纱）、明胶海绵、脑棉妥善止血。用含庆大霉素的生理盐水清洁手术野。清点棉片、缝针、器械，逐层关颅，协助包扎。巡回护士协助拔出留置腰穿装置，小敷贴覆盖穿刺点。,手术护理,手术护理,动脉瘤夹闭术手术录像,心得体会,保持静脉通畅，因在手术过程中分离瘤体，上临时阻断夹时有动脉瘤破裂的危险，常规建立深、浅静脉通路；术前导尿，腰穿等操作在麻醉后进行，避免刺激诱发动脉瘤的破裂出血；动脉瘤夹闭时，两种持夹器要分清楚，动脉瘤夹和临时动脉瘤夹需分开放置，以免术中混淆而延误时间；整个夹闭过程中要准备好临时阻断夹备用，以防动脉瘤破裂出血；动脉瘤夹闭前及时记录阻断时间，阻断载瘤动脉时间控制在15-20分钟，如阻断大脑中动脉则应控制在15分钟内，否则会加重脑血管痉挛，发生脑缺血。动脉瘤夹闭前后密切观察血压变化，积极配合麻醉师调节血压（血压控制在收缩压100-80mmHg、舒张压70-50mmHg，高血压患者降至平常血压的70-80%）；使用双极电凝时，应保持镊尖的清洁，及时用湿纱布擦拭，以免影响手术操作；每次使用动脉瘤夹前后需检查，使用后及时补足。,Thank You!,
