抗菌药物临床应用指导原则.ppt.ppt

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1、抗菌药物临床应用指导原则,大连市中心医院呼吸内科刘春芳,中华人民共和国卫生部国家中医药管理局总后卫生部 委托中华医学会中华医院管理学会全国药学会组织有关专家制定该指导原则于2004年10月9日发布施行,历史背景,指导原则是我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件，它的发布，对指导我国医师抗菌药物的应用，规范我国医疗机构和医务人员的用药行为，进一步提高抗菌药物的治疗效果，降低不良反应、减少医源性疾病发生率，合理应用抗菌药物，提升临床抗菌药物治疗水平，确保医疗质量和医疗安全，同时降低不合理医药费用具有十分重要的意义，是一项利国利民的工作。,历史背景,抗菌药物应用于临床六十多年，目

2、前已用于临床的抗菌药品种不下200余种。多年来已治愈并挽救了许多患者的生命，但也存在着抗菌药物的使用过多，滥用及不正确使用等现象。表现在无指征地预防用药，无指征地治疗用药，选择错误的品种、剂量、给药次数及疗程等。统计资料显示：住院患者抗菌药物使用率80%，个别医院达97%，外科手术预防用药高达95%。75%的门诊普通感冒患者使用了抗生素 我国仅不合理应用三代头孢，每年浪费7亿元。约20万例患者死于药物不良反应（占40%）,历史背景,2004年10月11日 在全国合理应用抗生素学术会议上，国家食品药品监督管理局注册司曹文庆司长 我国抗生素的不合理使用、滥用问题日益严重，已成为世界上细菌耐药最严重

3、的国家之一，这对我国人民的身体健康构成极大危害。因此，合理使用抗生素已迫在眉睫。摘自医学论坛报 如此下去，不久将来我们将面对感染，无抗生素可选的局面,历史背景,指导原则主要以目前国内外有关专业书籍、文献及临床实践中形成的共识为依据撰写，旨在以学术内容为基础，规范和合理应用抗菌药物，达到减少滥用，避免或减少不应发生或原本可以避免的不良反应的目的，使临床用药安全有效，从而提高抗菌治疗的疗效，减少细菌耐药性的产生。它不是具体用药的指南，也不是诊疗常规,内 容,指导原则共分四部分：一、抗菌药物临床应用的基本原则二、抗菌药物临床应用管理三、各类抗菌药物的适应症和注意事项四、各类细菌性感染的治疗原则及病原

4、 治疗注：必须遵循（一）；应当遵循（四）；（二）、（三）供临床医师参考，。,第一部分抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物临床应用是否正确、合理基于以下两方面：（1）有无指征应用抗菌药物（2）选用的品种及给药方案是否正确,抗菌药物治疗性应用的 基本原则,一、诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分支杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用抗菌药物,抗菌药

5、物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感实验的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院患者必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊患者可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地或本院的细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排除过

6、程）特点不同，因此各有不同的临床适应症。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应症正确选用抗菌药物。,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原种 类及抗菌药物特点制定 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患 者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案 应遵 循下列原则：（一）品种选择 根据病原菌种类及药敏结 果选用抗菌药物（二）给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂 量范围给药。治疗重症感染（如败 血症、感染性心内膜炎等）和抗菌 药物不易达到的部位的感染（如中枢神经 系统感染），抗菌药物剂量宜较大（治疗 剂量范围高限）而治疗单纯性下尿路感染 时可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）,（三）给药途径

7、1、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉和肌内注射给药。重症感染、全身性感染者初始治疗应给予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应改口服。2、抗菌药物局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，感染部位不能达到有效浓度，易产生细菌耐药。因此治疗全身性或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。,抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗。如治疗神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内给药及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用

8、，但应避免将主要共全身应用的品种局部应用。,（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。-内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，应1日多次给药。氟奎喏酮类、氨基糖苷类应1次/日给药。（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般易用至体温正常、症状消退后3-4天，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁氏菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌感染、结核病等需较长的疗程。,（六）抗菌药物的联合应用要有明确指 征，仅在下列情况可联合应用：1、病原菌未查明的重症感染2、单一抗菌药物不能控制

9、的需氧和厌氧 菌混合感染3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性 心内膜炎或败血症等重症感染。4、需长程治疗，但细菌对某些抗均药易 产生耐药，如结核、深部真菌感染5、用于抗菌药物的协同作用。,抗菌药物预防性应用的 基本原则,一、内科及儿科预防用药,1、用于预防1种或2种特定病原菌入侵体内引 起的感染，可能有效；如目的在于防止任 何细菌入侵，则无效。2、预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常达不到目的3、患者原发病可以治愈或缓解者，预防用药 可能有效，4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：如 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性感染，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应 用皮质激素等患者。

10、,二、外科手术预防用药,（一）外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或感染可能，决定是否预防用抗菌药物。1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤、也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通器官，手术野无污染，通常不许预防应用抗菌药物。,但是，下列情况可考虑预防用药（1）手术范围大、时间长、污染机会增加（2）手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后 果者额，如头颅手术，眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏 起博器置放、人工关节植入

11、等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2、清洁-污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道 子宫切除、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或 创伤手术，由于手术部位存在大量人体寄植菌群，手术时可能污染手术野引致感染，可预防性应用。,3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已经造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术气性坏疽截肢手术等，属抗菌药物治疗性应用，不属于预防用药。4、外科预防性用药的选择及给药方法 抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防

12、术后切口感染，应针对金普菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野 污染或可能污染菌种选用。,给药方法：,接受清洁手术者者，在术前0.5-2小时内给药，或麻醉开始给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，如果手术时间超过3小时，或失血量大于1500ml,可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2 h）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必须时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延

13、长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用。,抗菌药物在特殊病理、生理状 况患者中应用的基本原则,一、肾功能减退患者抗菌药物的应用,基本原则：1、主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾脏功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；以内生肌酐清除率为准减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。,二、肝功能减退者抗菌药物的应用,说明；1、主要

14、由肝脏清除的药物，肝功能减退时 清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内脂类、林可霉素、克林霉素属此类。2、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素脂化物等属此类。3、药物经肝、肾两途径清除，严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退者在使用此类药物时需减量应用。此类药物有青霉素、头孢类。4、药物 主要经肾排泄，肝功能减退者不需要调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。,三、老年患者抗菌药物的应用,1、老年患者接受主要自肾排出的抗菌

15、药 物时，应按轻度肾功能减退情况给药。可用正常治疗量的2/3-1/2。B-内酰胺 类2、老年患者宜选用低毒、杀菌性抗菌药 物B-酰胺类。毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等尽可能不 用。有明确指征者，应在严密观察下 应用，同时应监测血药浓度。据此调 整剂量。,四、新生儿患者抗菌药物的应用,五、小儿患者抗菌药物的应用,1、氨基糖苷类、万古及去甲万古霉素不用 如用，应监测血药浓度2、四环素类；牙齿黄染，8岁以下小儿不用3、奎喏酮类；影响骨骼发育，18岁以下不用,六、妊娠期和脯乳期患者抗菌药物的应用,注意：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡利

16、弊后决定。（2）A类；妊娠期患者可安全使用。B类；有明确指征时慎用 C类；在确有应用指征时，充分权 衡利弊决定是否选用 D类；避免应用，但在确有应用指征、患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用 X类；禁用（3）妊娠期接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须监测血药浓度。（4）脯乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停脯乳,第二部分 抗菌药物临床应用的管理,一、抗菌药物实行分级管理二、病原微生物检测三、管理与督察,一、抗菌药物实行分级管理,各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点，临床疗效、不良反应、细菌耐药以及当地社会经济状况、药品价格等，将抗菌药物分为非限制使用

17、、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原则：1、非限制使用；经临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,2、限制使用；与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3、特殊使用；不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性 任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药者；药品价格昂贵。,二、（分级管理办法）,1、临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种以及耐药情况、患者病理

18、生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制 使用抗菌药物治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,2、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用 抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职称资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使

19、用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,二、病原微生物检测,各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感实验条件与方法，并及时报告细菌药敏实验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。三级医院必须必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌耐药实验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价。二级医院应逐步完善微生物实验室工作或成立地区微生物中心实验室。,三、分级管理,1、各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药

20、物临床应用实施细则”。建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和目标管理考核体系。2、各地医疗机构应按照医疗机构药事管理暂行规定的规定，建立和完善药石事管理专业委员会，并履行其职责。3、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励。医疗机构不准以任何形式将处方着开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。,第三部分 各类抗菌药物的适应症 和注意事项,b-内酰胺类,青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉,青霉素类的抗菌谱,不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G

21、+耐酶青+氨青+哌拉+,耐酶青霉素,产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1双氯+23.8氟氯+略高同上青G+,氨基青霉素,氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205,广谱青的MIC（mg/L）,羧苄 哌拉 阿洛 美洛金葡（酶一）1.25 0.78 0.2 0.2肺球 0.15 0.01 0.1 0.025肠球 25 0.4 0.5 1大肠 12.5 0.8 1-8 1-2肠杆 50 1.6 12.5 2-8肺杆 250 3.1 12.5 12.5流感 0.5-3

22、2 0.02 0.06 0.2绿脓 50 6.5 12.5 25脆弱 4-128 25 1-128 1-128,注意事项：1、无论采用何种途径给药，用药前必须详细询问有无青霉素过敏史，且用药前做青霉素皮试。2、一旦发生过敏性休克，必须就地抢救3、全身大剂量应用青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易发生于老年和肾功能减退者。4、青霉素不用于鞘内注射5、青霉素钾盐不可快速注射6、本类药物在碱性溶液中易失活,头孢特点,具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,头孢菌素抗菌谱,G+G-一代+二代+

23、三代+四代+,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶+不耐高低明显入CSF头孢、氨苄+耐低低低头孢、唑啉+耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服+注射,第一代头孢,第二代头孢,G+一代二代三代G-一代二代三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染,广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌

24、(I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白结合率5%每日24g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,头孢吡肟 cefepime,注意事项：,1、禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉 素过敏性休克史的患者2、在用药过程中一旦发生过敏反应，需立 即停药。3、本类药物多数经肾脏排泄，中度以上肾功能不全者应根 据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢 派酮、头 孢曲松可能需要调整剂量。4、第一代头孢菌素与氨基糖苷类合用。可能加重后者的肾 毒性，应注意监测肾功能。5、头孢派酮可导致低凝血酶原血症，合用维生素K可预防 出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗后 72小

25、时内应避免摄入含酒精饮料。,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Lmipenem Meropenem Panipenem G+肠杆菌科+绿脓杆菌+厌氧菌+对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性+,注意事项：,1、禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患 者2、本类药物不宜用于治疗轻症感染3、有癫痫病史及其它神经体统疾病者避 免应用。中枢神经系统感染应用美平、克 贝宁，要严密观察抽搐等不良反应。4、肾功能不全者及老年患者应用本类药物时 应根据身功能减退程度减量使用。,舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸抑酶作用 入CSF 国产,b 内酰胺酶抑制剂,优力新 力百汀 特美汀 舒普深

26、 特治星肠杆菌科+绿脓、沙雷+不动杆菌 肠球菌+嗜麦芽窄食单胞菌+中枢感染+,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,注意事项：,1、应用上述药物，必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤实验，对青霉素类过敏者，或青霉素皮试阳性患者禁用。对合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。2、有头孢菌素过敏者，禁用舒普深。有青霉素过敏史者，确有应用舒普深者，应在严秘观察下慎用，但有青霉素过敏性休克者，不可选用头孢派酮-舒巴坦。3、中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量4、本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林-三唑巴坦也不推

27、荐在儿童患者中应用。,氨基糖甙类抗生素,重要的常用抗生素静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素PAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8h稳定不需作过敏试验耐钝化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳、肾毒性价格便宜,氨基糖甙类抗生素,主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染,注意事项：,1、对氨基糖苷类过敏的患者禁用2、任何一种氨基糖苷类均具有肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症

28、状。一旦出现 上述不良反应先兆时，需及时停药。需注意局部用药时亦可能发生上述不良反应。3、在门急诊中常见的上、下呼吸道感染不宜选用本类药物治疗。也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗4、肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。5、新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。6、妊娠期、脯乳期患者避免使用。7、本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与一代头孢合用可能增加肾毒性。8、本类药物不可用于眼内或结膜下给药

29、，因可能引起黄斑坏死。,大环内脂类抗生素,目前应用的大环内脂类红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、白霉素。新大环内脂类；阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等：适应症：1、作为青霉素过敏的替代药2、军团菌感染3、支原体所致呼吸道、泌尿道感染4、新大环内脂类对流感杆菌、卡他莫拉菌有效，用于社区呼吸道感染,大环内脂类,注意事项：1、禁用于对红霉素及其他大环内脂类过敏的患者2、红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应3、肝功能损害患者如有应用指征应用时，需适当减量并定期复查肝功4、肝病患者和妊娠患者不宜应用红霉素脂化物5、乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加

30、入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.1%-0.5%，缓慢滴注,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药,氟喹诺类品种比较,G G 血浓度 不良 交 给药 反应 作用氟哌酸诺氟+1.6有口氟啶酸依诺+3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌环丙+2.6有口注,新氟喹诺酮,左氧氟沙星 Lomefloxacin广谱、口服吸收好T1/2b 7h莫西沙星 Fleroxacin抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收

31、好T1/2b 10-13h不良反应较多(0.4)罗氟沙星 Rufloxacin广谱，对绿脓差T1/2b 35h,新氟喹诺酮,妥舒沙星 Tosufloxacin对G+菌(包括MRSA)厌氧菌(包括脆弱类杆)对G相当于环丙血药浓度低，T1/2b 3h司帕沙星 Sparfloxacin类似妥舒对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好T1/2b 18-20h光敏反应多,注意事项：,1、对奎喏酮类药物过敏者禁用2、18岁以下未成年患者避免使用3、制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，避免合用4、妊娠期及脯乳期患者避免应用5、本类药物可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良

32、反应，在肾功能减退或有神经系统基础病患者易发生，因此本类药物不宜用于癫痫或其他中枢神经系统基础病患者。6、本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间需注意观察。,甲硝唑和替硝唑,本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴有效1、可用于需氧菌和厌氧菌的混合感染2、口服可用于假膜性肠炎、幽门螺菌所致的胃窦炎、牙周 炎等3、用于肠道和肠外阿米巴感染4、与其他抗菌素合用对盆腔、肠道及腹腔手术的预防用注意事项：1、禁用于硝基咪唑类药物过敏者2、妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。脯乳期应停止3、可引起粒细胞减少和周围神经炎4、用药期间禁止饮酒及含酒精饮料5、肝病患者

33、应减量应用,林可霉素和克林霉素,克林霉素的体外抗菌活性优于林可 克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌及敏感金匍菌所致的肺炎、皮肤软组织感染，与其他抗生素合用治疗腹腔和盆腔感染注意事项：1、禁用于对俩者过敏者2、使用本药时，注意假膜性肠炎，如有可疑及时停药3、本类药物有神经肌肉阻滞作用，避免与其他有此作用的药 合用4、有前列腺增生患者用量较大时，偶可出现尿潴留5、本类药物不推荐用于新生儿6、肝功能减退患者，应减量使用7、静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉注射,万古霉素和去甲万古霉素,属糖泰类抗生素，主要用于耐药革兰氏染色阳性菌所致的严重感染，尤其MRSA、MRCNS、肠球菌属等感染。粒细胞缺乏症高度可疑革

34、兰阳性菌感染患者，难辩梭菌所致沩膜性肠炎。注意事项：1、禁用于 对万古霉素和去甲万古霉素过敏者 2、不宜预防用药、MRSA带菌者及局部用药3、本类药物具有一定甚、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规、肾功能，应根据肾功能减退程度调整用药剂量，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力4、应避免本类药物与其他肾毒性药物合用5、妊娠期患者避免应用6、与麻药合用时，可能引起血压下降,其他抗菌药物,氯霉素四环素类磷霉素磺胺类呋喃类抗结核药抗麻风分支杆菌药,抗真菌药,一、两性霉素B及其含脂复合制剂（胆固醇复合体）适用于下列真菌所致侵袭性感染的治疗；隐球菌病、播散性念珠菌病、组织胞浆菌病、毛霉菌病及霉菌病等。

35、注意事项：1、本类药物过敏者禁用2、两性霉素B毒性大、不良反应多。用药时应权衡利弊3、肾功能损害多见、还可发生肝毒性、低钾血症、血液系统毒性，应定期测肾、肝功，血电解质，血常规、心电图，原有严重肝病时不宜选用本药4、用药时出现肾功损害，可选用含脂制剂5、需缓慢避光静脉滴注，给药前可给小剂量地塞米松，减少 发热、寒战、头疼等全身反应,吡咯类抗真菌药,包括；咪唑类（酮康唑、咪康唑、克霉唑）三唑类（氟康唑、伊曲康唑）酮康唑：由于肝毒性近年已少用氟康唑：用于念珠菌病、隐球菌病（脑膜炎 除外）、球胞子菌病、组织胞浆菌伊曲康唑：可用于念珠菌感染和曲菌感染，因尿液和脑脊液中均无原形药，故 不宜用于尿路和中枢

36、真菌感染,注意事项1、禁用于对本类药物及其赋形剂过敏者2、本类药物可致肝毒性，尤其酮康唑可 致肝酶升高，偶可出现严重肝衰竭和 死亡，应用时，要严格监测肝功3、本类药物禁止与西沙必利、阿司咪唑 特非那丁和三唑仑合用，因可导致严 重心律紊乱4、伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以 及有充血性心力衰竭病史的患者5、妊娠期患者如有应用指征要充分权衡利弊6、不推荐用于6个月以下婴儿，儿童患者有应 用指征应充分权衡利弊决定是否应用,第四部分 各类细菌性感染的治疗原则 及病原治疗,社区获得性肺炎,医院获得性肺炎,治疗原则：1、应重视病原菌的检查,社区获得性肺炎的经验治疗,2、近早开始经验治疗3、疗程适当延长,医院获得性肺炎的病原治疗,尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）,治疗原则；1、治疗前留取中段尿培养+药敏2、单纯下尿路感染可口服给药3-5天3、急性肾盂肾炎伴全身中毒症状，应静 脉给药，疗程2-4周。慢性者4-6周4、抗菌素治疗无效，全面检查尿路。,膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗,急性感染性腹泻的病原治疗,细菌性脑膜炎的病原治疗,败血症的主要病原菌及其伴随情况,败血症的病原治疗,腹腔感染的病原治疗,骨、关节感染的病原菌,皮肤、软组织感染的病原治疗,深部真菌感染的病原治疗,谢谢,