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1、,颅内动脉瘤手术配合,重庆市第五人民医院手术室周容,临床表现,手术配合,总结,辅助检查,分 类,定 义,动脉瘤,颅内动脉瘤（Intracranial Aneurysm）是由于脑动脉局部异常改变，导致动脉内腔局部扩张，所产生的血管壁的瘤样突起。,肿瘤,载瘤动脉,小型动脉瘤,一般型动脉瘤,大型动脉瘤,巨型动脉瘤,0.5cm,1.5cm,2.5cm,分 类,1右侧大脑前动脉A12左侧大脑前动脉A13前交通动脉4右侧后交通动脉5左侧后交通动脉6右侧大脑后动脉P17左侧大脑后动脉P18基底动脉顶端,前交通动脉,大脑中动脉,后交通动脉,前循环（90%）后交通动脉前交通动脉大脑中动脉后循环（10%）椎动脉基
2、底动脉大脑后动脉,动眼神经,好发部位,Willis动脉环,相关病理,多呈囊性、球形，瘤壁极薄，仅存内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失，顶部最薄弱 破裂后3周内以纤维素网为主形成新壁，较稀疏、缺乏韧性,临床表现,颅内出血 脑缺血及脑动脉痉挛 局灶体征,颅内出血,剧烈头痛 恶心呕吐 癫痫发作 脑膜刺激征 意识障碍,脑缺血及脑动脉痉挛,多出血后315天 血管活性物质使其痉挛收缩 多在载瘤动脉附近 广泛性血管痉挛可致脑梗死,局灶体征,动眼神经麻痹：颈内动脉-后交 通动脉瘤、大脑后动脉瘤(眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降)视力视野障碍：前交通动脉瘤 肢体偏瘫、失语：大脑中动脉瘤,辅助
3、检查,脑血管造影,CT,MRI,手术方式,直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法：,颅内动脉瘤术中模拟图,动脉瘤颈夹闭术,载瘤动脉近端闭塞术,动脉瘤孤立术,动脉瘤壁加固术,开颅手术治疗,囊性动脉瘤-电解可脱弹簧圈栓塞法巨大动脉瘤-可脱性球囊导管栓塞法宽颈动脉瘤-专用支架结合弹簧圈栓塞法,血管内介入治疗,手术护理？,手术方法,全身麻醉行气管插管后，将患者置于右侧卧位，头俯屈，
4、双下肢屈曲于胸前。腰背部常规消毒铺巾，穿刺第4、5腰椎间隙并于腰池置管引流脑脊液。再将患者置于仰卧位，头左转30度，左偏10度，后仰15度，三钉头架固定头部。经左侧翼点入路开颅。头部常规消毒铺巾，作左侧额颞部弧形切口，皮瓣和肌瓣翻向眶侧，游离骨瓣，磨除蝶骨嵴，于骨窗边缘悬吊硬脑膜。舌形剪开硬脑膜并悬吊。切开侧裂池蛛网膜，分离侧裂，吸取部分脑脊液，自动脑压板轻抬额叶，暴露左侧前床突、右侧视神经、右侧颈内动脉，打开颈动脉池及视交叉池进一步释放脑脊液，降低脑压。沿右侧颈内动脉分离至交叉处。动脉瘤自颈内动脉与后交通动脉起始部远侧夹角处发出。取动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，术区止血，升高血压至130mmhg反复
5、冲洗检查无渗血，于动脉瘤夹附近及侧裂池敷贴浸泡罂粟碱的明胶海绵数块，止血纱止血。缝合硬脑膜。安置脑科引流管于硬膜外，回纳骨瓣，颞肌，头皮下置脑科引流管。间断缝合帽状腱膜和头皮。,术前准备,1、术前访视 生理、心理、社会支持2、手术器械，物品准备无菌包：大包、手术衣2、中单、持物钳、脑外科普通器械包。导尿包一次性无菌物品：电刀、套针2、灯柄、显微脑棉、明胶海绵、骨蜡、头皮夹，普通薄膜、脑外薄膜、硬膜外穿刺包、双吸引 血液回收外带无菌物品：显微器械包，颅钻、磨钻、双极电凝、蛇行撑开器、动脉瘤夹、钳、颅骨螺钉、腰池引流套件、显微保护套、橡皮筋仪器设备：单、双极、显微镜、吸引器2、动力等，位置摆放合理
6、。体位物品，褥疮贴3、环境准备手术间安排，面积较大,巡回护士配合,1、术前准备交接病人，评估（准备中单，方便搬运）核对。下肢开放18G留置针。合理布置各种仪器设备。协助麻醉，导尿。开放中心静脉和动脉血压监测（备压力包）。协助右侧卧位（用硬膜外包），腰池套件，腰穿包，进行腰池引流，贴褥疮贴（手术时间长）仰卧，用绷带妥善固定引流袋，密切观察脑脊液至50ml后，遵医嘱关闭。防止脱落，脑脊液漏，至颅压过度降低，血压降低。协助手术体位摆放：一般翼点入路。患者仰卧位，头向健侧转45-50度，并下垂20-25度，使额骨颧突处手术中心的最高点。有利于显微光进入，重力使脑组织自然下垂，减少损害。用mayfiel
7、d-kess头架固定头部（手术操作时任何细小的震动都可能造成镜下操作的失误，术中严禁移动手术床及显微镜，调整时，都应暂停手术）清点（特别脑棉）,巡回护士配合,三钉头架组成：底 座、连接器、头夹、颅骨钉,固定时保证三钉连线呈等腰三角形（双钉侧两钉连线为底线,三钉位置均在止汗带（双耳上方绕头一周宽约3cm）范围内,巡回护士配合,术中观察生命体征，尤其是血压的变化，注意术中血压的稳定。过高，增加动脉瘤破裂的危险；过低，出血过多。引流的观察（尿量、脑脊液、出血量）暴露瘤体到夹闭动脉瘤期间，观察手术进展，动脉瘤破裂时能及时配合麻醉医生抢救，并协助压迫同侧颈动脉减少出血。及时提供术中所需物品，控制参观人员
8、。抗生素的应用，防止感染。植入物多，监测并粘贴合格证术后护理 清点、记录、登记、转移、交接（注意管路）,器械护士配合,术前准备提前上台，备好脑棉（显微脑棉，四分之一脑棉）明胶海绵，骨蜡等。动脉瘤不用肾水。清点（包括外带器械，并分开放置）术中配合器械桌位于下方（同开腹）10ml生理盐水注射腱膜，切开头皮用头皮夹，双极止血，及时清除焦痂。分离帽状腱膜，游离颞肌，用拉钩牵引，打开骨瓣用骨蜡，小圆针1号线悬吊硬脑膜。尖刀切开硬脑膜，脑棉剪剪开，更换细吸引头。助手同时套好显微镜，用小弯、剪刀、橡皮筋、镜头。撤开动力工具。固定好蛇形撑开器。在显微镜下游离动脉瘤，用20ml空针接去针头皮针，轻轻冲洗。用显微
9、剥离子，小枪剪，弹簧剪逐步剥离，用脑棉保护暴露脑组织。游离载瘤动脉的近端和远端，暴露瘤颈，最好暴露瘤体，用微型钝头钩子微型剥离子分离瘤颈，探出一个通路，利于动脉夹通过。传递动脉瘤夹时要沾水，握住施夹钳颈部传递。当动脉瘤术中破裂大出血时，及时递给临时阻断夹暂时阻断载瘤动脉，然后再递动脉瘤夹行瘤颈夹闭。用含3%罂粟碱溶液的小脑棉湿敷载瘤动脉5min，解除血管痉挛。放置明胶海绵，止血纱止血。清点、关闭。,1、病情观察 2、三高疗法及护理 维持血压、高血容量、高血液稀释血压控制在140-16080-90mmHgCVP控制在12-15cmH20适当增加静脉输液量,术后护理,3、引流管护理 妥善固定，保持
10、引流通畅观察引流液色、质、量控制引流速度及量监测脑脊液常规、生化,术后护理,4、用药护理 抗血管痉挛药物监测药物反应5、心理护理 环境安静情绪稳定,术后护理,1、术后继发出血神志瞳孔、生命体征保持血压在正常水平遵医嘱使用脱水剂观察引流液的色、质、量动态观察CT变化,潜在并发症护理,2、继发性脑水肿术后24d持续吸氧，头高15-30记录出入液量保持呼吸道通畅遵医嘱使用脱水剂,潜在并发症护理,3、脑血管痉挛神志瞳孔、生命体征遵医嘱予尼莫同控制癫痫发作保持呼吸道通畅保持出入量平衡,潜在并发症护理,4、体温升高 5、应激性消化道出血 观察胃液、大便颜色性状术后早期进食使用胃黏膜保护剂6、肺部并发症 保持呼吸道通畅遵医嘱予抗生素7、尿崩症 监测尿量,潜在并发症护理,小结,1、腰池脑脊液引流的观察2、操作精心，避免碰撞，防止意外发生。3、手术医生高度集中，器械护士配合手术时要稳、准、轻。4、若与术中动脉瘤破裂，手术护士应沉着冷静，立即更换粗大吸引头，准备暂时阻断钳。巡回护士立即启动备用吸引器5、充分的术前准备是保障手术顺利进行的关键,谢 谢！,
