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1、病例,某女，35岁，少腹疼痛、发热2天，伴带下色黄，臭秽就诊。一周前曾有经期同房史，T:38.5度。妇检:子宫后位，正常大小，压痛明显。后穹隆饱满触痛。B超:右附件区45cm不均质光团。问题:初步诊断什么?,盆 腔 炎云南省中医院妇科周蜻,目的要求,掌握急、慢性盆腔炎的定义及其各证型的辨证论治熟悉 病因病机、诊断及鉴别诊断,一、定义,女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症，称为盆腔炎（PID）。包括子宫内膜炎子宫肌炎输卵管炎卵巢炎、盆腔结缔组织炎盆腔腹膜炎 见于中医学：热入血室 妇人腹痛 带下病 产后发热 癥瘕 不孕,二、PID的高危因素,性活动：不良的性行为下生殖道感染：淋病奈瑟
2、菌性宫颈炎衣原体性宫颈炎细菌性阴道病宫腔内手术操作后感染性卫生不良 避孕措施邻近器官炎症直接蔓延,三、病因病理,盆腔炎症致病菌：常见有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌、结核菌、衣原体、支原体、淋球菌等，均为上行感染所致。病理：急性期以局部组织的充血、水肿、炎性滲出为主；慢性期以组织增生、粘连为主。,淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。,四、流行病学（一）美国PID病原体分布,（二）天津200例PID病原体分布,淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%,（三）全国7家医院PID调查(444),大肠杆菌43.8%表皮葡萄
3、球菌15.6%衣原体检查5.2%，阳性率60.9%淋菌检查率5%，阳性率45.5%,五、感染传播途径,经淋巴系统蔓延(A)经血液循环传播(B)沿生殖道粘膜上行蔓延(C)直接蔓延,(A),(B),(C),六、临床特征与转归,特征 下腹部、腰骶疼痛，或伴有发热。转归 治愈：但可遗留疤痕、粘连、功能障碍 迁延：急性 慢性 扩散：败血症、脓毒血症、感染性休克,（一）急性盆腔炎定义 女性生殖器官及其周围结缔组织和腹膜的急性炎症急性盆腔炎。,1，病因,产后或流产后感染宫腔手术后感染经期卫生不良临近器官炎症直接蔓延慢性盆腔炎急性发作,机体免疫功能下降，内分泌发生变化外源性致病菌侵入,2，病因病机,热毒炽盛
4、经期、产后流产后，房事不洁邪毒内侵，客于胞宫，滞于冲任高热腹痛湿热瘀结 经期产后，余血未净湿热内侵，与余血相搏冲任脉络阻滞腹痛带下日久,3，诊 断,（1）病史 近期有经行、产后、妇产科手术、房事不洁病史。（2）临床表现 下腹疼痛，甚至剧痛，伴高热不退，面色潮红，赤白带下或恶露量多，或脓血，或伴有腹胀、腹泻、尿频、尿急等。,（3）体格检查：全身表现：急性病容，心率加快。腹部检查：腹胀，全腹压痛、反跳痛、肌 紧张，以下腹部明显（4）妇科检查：阴道可有充血、有脓性分泌物，有灼热感；宫颈充血水肿，抬举痛；宫体压痛明显，稍大，活动受限；双侧附件压痛明显，扪及增厚或包块。,（5）辅助检查 血分析：白细胞增
5、多，粒细胞更明显。血或分泌物培养：可见致病菌。后穹隆穿刺：可抽出脓液。B超检查：可见盆腔内有炎性渗出液或 肿块。,最低诊断标准宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛 若三者均必须具备，那么就会导致诊断敏感性下降,附加标准体温超过38.3（口表）宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞红细胞沉降率升高C反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性,特异标准子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块以及腹腔镜检查发现PID征象,4，鉴别诊断,急性阑尾炎异位妊娠卵巢囊肿蒂扭转,5，中医辨证论治,发病急、病情重、病势凶
6、险。病因以热毒为主，兼有湿、瘀。临证以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。,（1）热毒炽盛证 主要证候：高热腹痛，恶寒或寒战，下腹部疼痛拒按，带下量多、色黄，或脓血，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄厚，脉滑数。治法：清热解毒，利湿排脓。方药：五味消毒饮合大黄牡丹汤。（金银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵）（大黄 牡丹皮 桃仁 冬瓜仁 芒硝）,（2）湿热瘀结证主要症候：下腹部疼痛拒按或胀满，热势起伏，寒热往来，带下量多，色黄，质稠味臭秽，舌红，有瘀点，苔黄厚，脉弦滑。治法：清热利湿，化瘀止痛。方药：仙方活命饮（银花、防风、白芷、当归、陈皮、赤芍、乳香、没药、穿山甲、浙贝母、天花粉、皂角刺、甘草）。,
7、6，其他疗法,肛门纳药（1）野菊花栓剂 1粒 纳入肛门内7 10cm QD15（2)盆炎清栓 1粒 纳入肛门内7 10cm QD15,7，PID的治疗,主要为抗生素药物治疗，必要时行手术治疗绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗能彻底治愈,经验用药,根据药敏试验选用抗生素较为合理但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗初始治疗往往根据经验选择抗生素,抗生素的选择,选择治疗方案：应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素 给药方法：静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生的判断力决定,抗生素选择的原则,广谱,及时,个体化,经验,8，抗生素应用（1）静脉给药,第二代头孢菌素或相当于第二
8、代头孢菌素及第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素 如：头孢替坦2g,静滴,1次/12h或 头孢西丁2g，静滴,1次/6h加用 多西环素100mg,口服，1次/12h 14 或 米诺环素100mg,口服,1次/12h 14；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d,对输卵管卵巢脓肿的患者,通常 多西环素（或米诺环素或阿奇霉素）+克林霉素(氯林霉素)或甲硝唑 从而更有效的对抗厌氧菌临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14天。,（2）静脉给药替代方案1,喹诺酮类药物与甲硝唑氧氟沙星400mg，静滴，次12小时,或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日；加用 甲硝唑500m
9、g，静滴，每8小时1次；莫西沙星（拜复乐）400mg,静滴,1次/d不用加用甲硝唑。,替代方案2,青霉素类药物氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h,加用多西环素100mg,口服，1次/12h或米诺环素100mg,口服,1次/12h；或 阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。,（3）非静脉药物治疗A方案,氧氟沙星400mg,口服,2次/d，或左氧氟沙星500mg,口服,1次/d，加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d；莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d。不用加用甲硝唑,B方案,头孢曲松250mg肌注,单次给药或头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次；或其他三代头孢类药
10、物 均需加用多西环素100mg,口服，1次/12h；或米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d 可加用甲硝唑500mg,口服,2次/d,共14d,9，随访,对于药物治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如热退、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等等；在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗。建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4 6周时重新筛查上述病原体。,10，性伴侣治疗,对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗；这种检查和评价是必要的，因为患者存在感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体
11、。,无论PID患者分离的病原体如何，均应建议患者的性伴进行检测和治疗；由淋病或沙眼衣原体感染引起PID患者的男性性伴常无症状，在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交。,(二）慢性盆腔炎定义,女性盆腔生殖器官及其周围结缔组织、腔腹膜发生慢性炎症性病变，称为慢性盆腔炎。慢性盆腔炎多为急性盆腔炎治疗不彻底，或患者体质较差，病程迁延演变所致；或无明显急性发作史，起病缓慢，病情反复所致。当机体抵抗力弱时，可有急性、亚急性发作。,1，病因病机,风寒湿热、或虫毒蕴于 子宫胞络冲任、带脉功能失调 虚实夹杂（1）湿热瘀结 湿热之邪内侵 余邪未尽 气血阻滞、正气未复 湿热瘀内结 缠绵日久不愈,（
12、2）气滞血瘀七情内伤，肝气郁结 滞留于冲任胞宫外感湿热之邪 瘀血内停，脉络不通（3）寒湿凝滞素体阳虚，下焦失于温煦，水湿不化，寒湿内结或寒湿之邪内侵，与胞宫内余血浊液相结合 凝结瘀滞,（4）气虚血瘀 素体虚弱 正气内陷 冲任损伤，血行不畅 外邪侵袭 气虚血瘀,(1)慢性输卵管炎与输卵管积水：炎症大都为双侧性。输卵管管腔因粘膜粘连而阻塞，管壁增厚变硬，常与周围组织粘连。如伞及峡部粘连闭塞，则渗出液或脓肿被吸收后浆液性液体积聚于管腔内，从而形成输卵管积水。(2)输卵管卵巢炎与输卵管囊肿：输卵管炎常可累及卵巢并发生粘连形成炎性肿块，若输卵管积液穿通卵巢，则可形成输卵管卵巢囊肿。(3)慢性盆腔结缔组织
13、炎：炎症蔓延至子宫骶骨韧带处，使纤维组织增生，变硬，使子宫固定，宫颈旁组织也增厚变硬，向外呈扇形扩散，直达盆壁,形成所谓的冰冻骨盆。,3，西医病理,慢性输卵管炎 与输卵管积水 表面光滑 形似腊肠,输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿,炎性包块,慢性盆腔结缔组织炎,增厚变硬子宫固定,4，中医辨证论治,以慢性、持续性下腹痛为主要症状。结合全身证候辨其寒热虚实 实证多，虚中夹实少采用综合治疗方法 治疗中注意祛邪与扶正的关系,（1）湿热瘀结证主要证候：少腹部隐痛或疼痛拒按，痛连腰骶，低热，经行或劳累加重，带下量多，色黄，大便秘结，尿黄，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。治法：清热利湿，化瘀止痛。方药：银甲丸或当归芍
14、药散 银甲丸王渭川妇科经验选 当归芍药散金匮要略,（2）气滞血瘀主要证候：少腹部胀痛或刺痛，经行腰腹疼痛加重，经量多，有血块，带下量多，婚后多年不孕，经前乳房胀痛。舌紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。治法：活血化瘀，理气止痛方 药：膈下逐瘀汤医林改错,（3）寒湿凝滞证主要证候：小腹冷痛，或坠胀疼痛，经行腹痛加重，喜热恶寒，得热痛减，月经错后，经量少色黯，带下淋沥，腰骶冷痛，小便频数，婚久不孕，舌黯红，苔白腻，脉沉迟。治法：祛寒除湿，活血化瘀方药：少腹逐瘀汤医林改错（,（4）气虚血瘀证 主要证候：下腹部疼痛结块，缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经量多，有血块，带下量多，疲乏无力，舌黯红，有瘀点，苔白，脉
15、弦紧无力。治 法：益气健脾，化瘀散结。方 药：理冲汤医学衷中参西录,5，中医其它治疗方法,治疗思路慢性盆腔炎易急性反复发作，急性发作期应联合、足量应用敏感抗生素进行治疗。中西医结合治疗疗效可靠，抗生素多于经期给药，其他时间可口服中药，配合中药外敷、灌肠，可提高疗效。,（1）中药灌肠（a）20%复方毛冬青灌肠液 100ml 保留灌肠 QD10（b）紫花地丁、野菊花、鸭跖草、鱼腥草、蒲公英，浓煎至100ml，保留灌肠，每日1次，10次为一疗程，经期停用。,(2)中药外敷（a）“坎离砂”敷腹痛处，每次用药前将药袋抖动10分钟至发热为止，一包可反复使用57次，QD；（b）双柏散 100g，外敷；（c）
16、乌头、艾叶、鸡血藤、防风、五加皮、红花、白芷、川椒、羌活、独活、皂角刺、透骨草、千年健。上药研细末，布包隔水蒸，热敷少腹，1 2次日。(3)肛门纳药 野菊花栓剂 1粒 每晚睡前纳入肛门内57cm，QD7 康妇消炎栓 1粒次，1次日，纳肛内。,(4)针灸(a)体针 主穴取中极、关元、气海，配穴取八醪、三阴穴、阴陵泉、子宫。每次23穴(b)耳针 取子宫、卵巢、内分泌、肾上腺、盆腔、交感穴，可用磁粒或王不留行籽贴压。(c)隔姜艾灸法 主穴取气海、中极、归来，配穴取大肠俞、次醪。用艾绒做成直径1.5cm，高1.8cm，重约800mg的圆柱，置于04cm厚的鲜姜片上(姜片放在所取穴位上)，点燃灸之，每穴
17、灸3壮，每壮6 7分钟。,(5)中成药（a）盆炎康 20ml，Tid5（b）宝光妇乐冲剂 2包 Bid5（c）金刚藤胶囊 4粒 Tid5（d）大黄蟅虫胶囊 4粒 Bid5（e）妇乐冲剂 2次日，2包次，连服1 3月。（f）妇炎康 1丸次，3次日，连服30日。,6，西医治疗（1）药物治疗 对局部压痛明显，急性或亚急性发作者，可采用与治疗急性盆腔炎相同的抗生素药物。加用糜蛋白酶5mg 或透明质酸酶1500U，肌肉注射，隔日1次，5 10次为一疗程；或用胎盘组织液2ml，肌肉注射，隔日1次，连用2 3个月。上法对炎症的消散、粘连软化及瘢痕的吸收可起一定作用。,（2）物理疗法温热的良性刺激可促进盆腔局部血液循环，改善组织的营养状态，提高新陈代谢，以利炎症的吸收和消退。常用的有短波、超短波、离子透人(可加入各种药物如青霉素、链霉素等)、蜡疗等。（3）手术治疗经长期非手术治疗无效而症状明显或反复急性发作者，或已形成较大炎性包块者，可采用手术治疗。,PID的防治,重在预防:全社会的责任早诊断，早治疗妇产科医生任重而道远,谢谢！,
