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1、第二十九章结、直肠和肛管疾病病人的护理,福建医科大学护理学院 宋继红,学习目标,识记：简单陈述结肠、直肠、肛管的解剖和生理特点复述常见结、直肠和肛管疾病的概念理解：转述痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管周围脓肿的病因、分类临床表现和治疗原则说出结肠癌、直肠癌的临床表现、治疗原则,学习目标,运用：对痔、肛裂、肛瘘等直肠肛管良性疾病的病人应用护理程序实施整体护理对大肠癌病人应用护理程序实施整体护理,主要内容,解剖生理概要直肠肛管良性疾病大肠癌,解剖生理概要,梗阻时，两端闭合,（一）结 肠,结肠的血供,（一）结 肠,结肠淋巴结,（一）结 肠,（一）结 肠,结肠生理功能,主要是吸收水分，及部分电解质和葡萄糖，并
2、为食物残渣提供暂时的储存和转运场所；吸收部位主要发生在结肠上段分泌碱性的粘液以保护粘膜并润滑粪便分解食物残渣，并利用肠内物质合成人体所需的维生素K、维生素B复合物和短链脂肪酸等，供人体代谢利用,（二）直肠肛管,直肠与肛管,直肠和肛管腔面的形态,肛管齿状线上、下部的比较,（二）直肠肛管,肛管直肠环肛管内括约肌外括约肌深部直肠纵肌的下部耻骨直肠肌,（二）直肠肛管,直肠：排便、吸收、分泌肛管：排便,（三）直肠、肛门周围间隙,直肠肛管良性疾病,一、痔（hemorrhoid）,（一）病因与发病机制肛垫下移学说：肛垫是由V丛、结缔组织、平滑肌纤维构成的复合体，起到完善肛门闭合的作用静脉曲张学说,一、痔（h
3、emorrhoid）,（二）病理与分类内痔外痔混合痔,一、痔（hemorrhoid）,（三）临床表现内痔度：排便时出血，痔块不脱出肛门度：排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳度：痔脱出于肛门，需用手辅助才可回纳度：痔块长期脱出于肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出,一、痔（hemorrhoid）,（三）临床表现外痔血栓性外痔疼痛剧烈，排便、咳嗽时加剧；瘙痒或湿疹混合痔,一、痔（hemorrhoid）,（四）辅助检查直肠指诊主要目的是除外直肠癌及息肉等其他病变肛门镜检查可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患,一、痔（hemorrhoid）,（五）处
4、理原则 无症状的痔无需治疗；有症状的痔无需根治；以保守治疗为主,一、痔（hemorrhoid）,（五）处理原则非手术治疗一般治疗注射疗法：常用于 II、III度内痔的治疗胶圈套扎疗法：可用于治疗II、III度内痔,一、痔（hemorrhoid）,（五）处理原则非手术治疗红外线凝固疗法多普勒超声引导下痔动脉结扎术其他：包括冷冻疗法、枯痔丁疗法等,一、痔（hemorrhoid）,（五）处理原则手术治疗主要适用于IIIV度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症的痔及以外痔为主的混合痔等。手术方法包括痔单纯切除术、吻合器痔上黏膜环切术、激光切除痔核和血栓性外痔剥离术,吻合器痔上黏膜环切术,。,一、痔（hemor
5、rhoid）,（六）常见护理诊断/问题疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿等、术后创伤有关便秘 与不良饮食、排便习惯等有关潜在并发症 贫血、肛门狭窄、尿潴留、创面出血、切口感染等,一、痔（hemorrhoid）,（七）护理措施非手术治疗护理调整饮食，规律排便活动肛门坐浴 15000高锰酸钾溶液3000 ml坐浴，控制温度在4346，每日23次，每次2030分钟,一、痔（hemorrhoid）,（七）护理措施非手术治疗护理痔块脱出时应及时回纳，嵌顿性痔应尽早行手法复位；血栓性外痔者局部应用抗菌药软膏,一、痔（hemorrhoid）,（七）护理措施手术治疗护理术前护理心理、肠道、备皮、纠正贫血等,一、痔（h
6、emorrhoid）,（七）护理措施手术治疗护理术后护理活动饮食,一、痔（hemorrhoid）,（七）护理措施手术治疗护理术后护理控制排便：术后48小时内口服阿片酊以减少肠蠕动，控制排便。之后应保持大便通畅。如有便秘，可口服液状石蜡或其他缓泻剂，但切忌灌肠疼痛护理,一、痔（hemorrhoid）,（七）护理措施手术治疗护理术后护理并发症的观察与护理尿潴留创面出血切口感染肛门狭窄,二、直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess),指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为慢性
7、期表现,（一）病因与病理源于肛腺感染,二、直肠肛管周围脓肿,（二）临床表现肛门周围脓肿：肛周皮下脓肿最常见，位置表浅，全身症状不明显。疼痛、肿胀、局部压痛为主要表现。脓肿形成后可有波动感坐骨直肠窝脓肿：全身感染症状明显，发热为最常见的临床症状。直肠指诊，患侧有明显压痛肿块,二、直肠肛管周围脓肿,（二）临床表现骨盆直肠窝脓肿：位置较深，空间较大，因此全身性感染症状更为明显而局部症状不明显，诊断主要靠穿刺抽得脓液,二、直肠肛管周围脓肿,（三）辅助检查实验室检查：有全身感染者血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒超声及MRI检查：深部脓肿局部穿刺抽脓：有确诊价值,二、
8、直肠肛管周围脓肿,（四）处理原则非手术治疗：脓肿未形成时可应用抗菌素控制感染；温水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或石蜡油促进排便手术治疗：脓肿形成后应及早行手术切开引流,二、直肠肛管周围脓肿,（五）常见护理诊断/问题疼痛 与肛周炎症及手术有关便秘 与疼痛惧怕排便有关体温升高 与脓肿继发全身感染有关,二、直肠肛管周围脓肿,（六）护理措施控制感染脓肿切开引流的护理饮食管理对症处理,二、直肠肛管周围脓肿,（一）病因大部分由直肠肛管周围脓肿引起,三、肛瘘（anal fistula）,（二）病理按瘘口和瘘管的数目分 单纯性肛瘘：只有一个瘘管复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管,三、肛瘘（anal fistula）,（
9、二）病理根据瘘管所在的位置分低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上,三、肛瘘（anal fistula）,（二）病理按瘘管与括约肌的关系分肛管括约肌间型肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型,三、肛瘘（anal fistula）,（三）临床表现症状 瘘口分泌物肛门周围皮肤潮湿、瘙痒、湿疹直肠肛管周围脓肿,三、肛瘘（anal fistula）,（三）临床表现体征外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物。直肠指诊：在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管,三、肛瘘（anal fistula）,（四）辅助检查内镜检查：肛门镜检查有时可
10、发现内口特殊检查：白色纱布条+美蓝溶液以判断内口位置实验室检查：当发生直肠肛管周围脓肿时，血常规可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高影像学检查：碘油瘘管造影、MRI,三、肛瘘（anal fistula）,（五）处理原则堵塞法手术治疗瘘管切开术肛瘘切除术挂线治疗,三、肛瘘（anal fistula）,（六）常见护理诊断/问题疼痛 与肛周炎症及手术有关皮肤完整性受损 与肛周脓肿破出皮肤、皮肤瘙痒、手术治疗等有关潜在并发症 肛门狭窄、肛门松弛,三、肛瘘（anal fistula）,三、肛瘘（anal fistula）,（七）护理措施挂线疗法的护理皮肤护理清洁、肛门坐浴饮食护理温水坐浴定期门诊随访嘱
11、病人每57天至门诊收紧药线扩肛或提肛运动,四、肛裂（anal fissure）,（一）病因长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂形成的直接原因,四、肛裂（anal fissure）,（二）病理生理急性肛裂：裂口新鲜，边缘齐整，底浅、色红，未形成瘢痕慢性肛裂基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚“前哨痔”、肛裂与乳头肥大常同时存在，合称肛裂“三联症”,四、肛裂（anal fissure）,（三）临床表现疼痛剧烈有典型的周期性。表现为排便时和排便后肛门剧痛便秘出血,四、肛裂（anal fissure）,（四）辅助检查肛门检查：可发现肛管后正中部位的肛裂“三联症”，即可明确诊断已确诊
12、肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加病人痛苦,四、肛裂（anal fissure）,（五）处理原则软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循环，促进局部创面愈合,四、肛裂（anal fissure）,（五）处理原则非手术治疗 服用通便药物局部坐浴扩肛疗法,四、肛裂（anal fissure）,（五）处理原则手术治疗肛裂切除术肛管内括约肌切断术开放式皮下内括约肌切断术,四、肛裂（anal fissure）,（六）常见护理诊断/问题疼痛 与粪便刺激及肛管括约肌痉挛、手术创伤有关便秘 与病人惧怕疼痛不愿排便有关潜在并发症 出血、大便失禁等,四、肛裂（anal fiss
13、ure）,（七）护理措施心理支持保持大便通畅调理饮食警惕术后肛门失禁,大肠癌(carcinoma of rectum and colon,CRC),流行病学,大肠癌是消化道较为常见的恶性肿瘤之一流行病学特点：发生率 地区差异 发病年龄 性别差异 生存率,病 因,饮食习惯遗传因素家族性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠癌综合征癌前病变,病理与分型,(一)大体分型隆起型溃疡型浸润型胶样型,(二)组织学分型腺癌腺鳞癌,病理生理与分型,(三)扩散和转移方式直接浸润 淋巴转移最常见 血行转移种植播散,病理生理与分型,(四)临床分期Dukes改良分期A期：癌肿局限于肠壁，分三期B期：癌肿穿透肠壁或侵及肠壁外
14、组织、器官，尚能整块切除，无淋巴结转移C期：癌肿侵及肠壁任何一层，有淋巴结转移D期：有远处转移或腹腔转移或广泛浸润，侵及邻近脏器,病理生理与分型,(四)临床分期TNM分期T-原发肿瘤Tx-无法估计原发肿瘤T0-无原发肿瘤Tis-原位肿瘤T1-侵及粘膜下层T2-侵及固有肌层T3-穿透肌层至浆膜下T4-穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织,病理生理与分型,(四)临床分期TNM分期N-区域淋巴结Nx-估计淋巴结N0-无淋巴结转移N1-转移区域淋巴结13个N24个及4个以上区域淋巴结,病理生理与分型,(四)临床分期TNM分期M-远处转移Mx-无法估计远处转移M0-无远处转移M1-有远处转移,表1 TNM分
15、期与Dukes分期比较,临床表现,（一）结肠癌肠道刺激症和粪便性状改变：最早出现腹痛持续性隐痛、腹部不适或腹胀感肠梗阻时加剧或为阵发性腹痛腹部肿块肠梗阻症状：一般属晚期症状全身症状,肠腔较大，肿瘤多突出于肠腔，呈菜花状；粪便稀薄，可有腹泻、便秘交替出现；有便血，血与大便混合。特点为贫血、腹部肿块和腹痛。,右半结肠表现,肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长引起环状狭窄，加之肠内粪便多已成形，故特点为肠梗阻、排便困难。,左半结肠表现,临床表现,（二）直肠癌直肠刺激症状粘液血便:最常见的症状粪便变细和排便困难转移症状：侵犯前列腺、膀胱肝转移,辅助检查,直肠指诊：诊断直肠癌的主要方法实验室检查大便隐血试验：多阳
16、性血液检查：CEA测定,辅助检查,影像学检查内镜检查：诊断大肠癌最有效可靠的方法X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查B超和CT检查PET-CT检查 其他：女性病人应行阴道及双合诊检查,处理原则,以手术为主的综合治疗手术治疗根治性手术结肠癌手术,右半结肠切除术,横结肠切除术,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,处理原则,以手术为主的综合治疗手术治疗根治性手术直肠癌手术局部切除术腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术),处理原则,以手术为主的综合治疗手术治疗根治性手术直肠癌手术经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）,处理原则,以手术为主的综合治疗手术治疗根治性手术直肠癌手术经腹直肠癌切除、近
17、端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）腹腔镜下大肠癌根治术,处理原则,以手术为主的综合治疗手术治疗姑息性手术孤立转移灶一期切除原发灶及转移灶多发转移灶癌肿所在的局部肠段肠吻合术局部或全身化、放疗无法切除的晚期结肠癌短路手术/造口术晚期直肠癌并发肠梗阻乙状结肠双腔造口,处理原则,以手术为主的综合治疗手术治疗结肠癌并发急性肠梗阻的处理需紧急行胃肠减压，纠正水、电解质、酸碱失衡后，手术处理一期切除吻合术全身情况不许可肿瘤切除盲肠造瘘/短路手术；待病情稳定后，行二期手术,处理原则,以手术为主的综合治疗非手术治疗放疗化疗其他治疗：中医治疗；电灼，液氮冷冻和激光烧灼等治疗或局部放置金属支架等,护理评
18、估,（一）术前评估健康史包括一般资料、既往史、家族史等身体状况包括症状、体征、辅助检查等心理-社会状况,护理评估,（二）术后评估手术情况康复状况：观察病人生命体征、引流情况、是否发生术后并发症等心理-社会状况,常见护理诊断/问题,焦虑与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活、工作有关营养失调 低于机体需要量与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应等有关自我形象紊乱 与行肠造口后排便方式改变有关知识缺乏 缺乏有关术前准备知识及结肠造口术后的护理知识潜在并发症 切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、造口并发症及肠粘连等,护理目标,病人未发生过度焦虑或焦虑减轻病人的营养状况得以维持或改善病人能适应新
19、的排便方式，并自我认可病人能复述疾病相关知识，并能配合治疗和护理术后并发症能得到有效预防或及时发现并处理,护理措施,（一）术前护理心理护理 营养支持：高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的营养丰富的少渣饮食肠道准备饮食准备：传统；肠内营养肠道清洁：导泻法；灌肠法口服肠道抗生素,护理措施,（一）术前护理肠造口腹部定位位置的选择要求方法阴道冲洗术晨置胃管及导尿管,护理措施,（二）术后护理饮食：传统；肠内营养活动：术后早期，可鼓励病人在床上多翻身、活动四肢；23天后病人情况许可，应协助病人下床活动 引流管护理：留置导尿管；腹腔引流管,护理措施,（二）术后护理结肠造口的护理造口开放前的护理：碘仿纱保护；
20、及时擦洗、更换敷料；观察造瘘口肠粘膜的血液循环肠造口观察肠造口活力肠造口高度肠造口形状与大小,护理措施,（二）术后护理结肠造口的护理向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法常用的人工肛门袋：一件式及两件式,护理措施,（二）术后护理结肠造口的护理向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法造口袋的正确使用与更换一件式造口袋两件式造口袋,护理措施,（二）术后护理结肠造口的护理饮食指导进食易消化的熟食调节饮食以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主，避免食用过多的粗纤维及可产生刺激性气味或胀气的食物避免食用可致便秘的食物,护理措施,（二）术后护理结肠造口的护理预防造口及周围常见并发症造口出血、造口缺血
21、坏死、皮肤黏膜分离、造口狭窄、造口回缩、造口脱垂、粪水性皮炎、造口旁疝,护理措施,（二）术后护理结肠造口的护理帮助病人正视并参与造口的护理与病人热情交谈尊重病人隐私培养病人的自理能力动用社会支持系统,护理措施,（二）术后护理结肠造口的护理帮助病人正视并参与造口的护理与病人热情交谈尊重病人隐私培养病人的自理能力动用社会支持系统,护理措施,（二）术后护理预防和处理术后并发症切口感染吻合口瘘,护理措施,（三）健康教育社区宣教饮食调整活动指导病人正确进行结肠造口灌洗复查,护理评价,通过治疗与护理，病人是否：情绪稳定，有无影响食欲、睡眠营养状况好转，机体维持正氮平衡正视造口，与他人正常交往，对今后的工作、生活充满信心，能否有效的自我调节不良情绪反应通过有效途径获取疾病相关知识，积极主动配合治疗护理工作术后并发症得到预防、及时发现和处理,
