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1、机械通气相关技术,上海交通大学医学院附属瑞金医院RICU 瞿洪平,2,机械通气相关技术,氧气疗法床旁呼吸力学监测人工气道的选择与管理,3,氧疗：改善缺氧是关键,指征低氧血症:PaO260mmHg组织氧供无法满足氧耗吸氧浓度的调节不伴CO2潴留的低氧血症：吸氧浓度35%伴CO2潴留的低氧血症：吸氧浓度35%,4,氧疗目标与方法,目的：防止组织缺氧（Hb&C.O.水平正常）目标：PaO2 60 mmHg(SaO2 90%)or SvO2 60%氧流量与吸入氧浓度 吸入氧浓度(%)=21+4氧流量(L/min),5,常用氧疗装置,低流量氧用具方便、舒适 高流量氧用具精确储氧用具储氧空间扩大,6,高压
2、氧仓,早产儿保育器,氧罩,T形管,气切面罩,7,简易呼吸器的使用,8,机械通气,供氧特点：精确支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（Ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合,9,呼吸系统的力学特性动力（驱动力）阻力肺充气状态,呼吸力学监测,10,呼吸系统的阻力,粘性阻力(Resistive Resistance)气道阻力：人体气道+人工气道弹性阻力(Elastic Resistance)顺应性（Compliance）:C=V/P,11,监测气道阻力和肺顺应性的临床意义,气道阻力增加与人工气道有关管腔狭小，扭曲，痰痂形成、导管移位与气道有关气道痉挛，分泌物增加,弹
3、性阻力增加（顺应性降低）肺水肿，实变，纤维化，肺不张气胸、胸腔积液脊柱侧弯或其他胸壁畸形肥胖、腹胀动态肺充气,12,肺充气状态,静息平衡位（Resting Equilibrium Position）功能残气量（Functional Residual Capacity，FRC）肺过度充气：呼气末肺容积（EELV）FRC静态肺过度充气：恒定外力作用，如PEEP（Static Pulmonary HyperInflation，SPH）动态肺过度充气：呼气不完全（Dynamic Pulmonary HyperInflation，DPH）,13,内源性呼气末正压（PEEPi）,呼气气流受限造成了呼气末肺
4、泡内压高于大气压,造成内源性呼气末正压(intrinsic PEEP,PEEPi)。分类:静态与动态PEEPi,14,15,PEEPi的影响因素,气道阻力呼吸系统弹性气道动态塌陷通气量呼气时间,16,运动方程（equation of motion）,P1=Flow x Resistance,P2=Volume/Compliance,PIP=Flow x Resistance+Volume/Compliance+PEEP,P3=PEEP,PIP,呼吸系统力学模型,17,PIP与Pplat的影响因素,PIP=Flow x Resistance+Volume/compliance+PEEP克服气道阻
5、力、弹性阻力和PEEPPplat=Volume/Compliance+PEEP克服弹性阻力和PEEP肺泡压 PIP-Pplat=Flow x Resistance克服气道阻力,PIP,Pplat,18,条件：定容控制通气/Vt和Flow固定,IPPV基本设置,PIP,Pplat,20,Pplat的影响因素,胸肺顺应性,潮气量,PEEP,21,PIP的影响因素,气道阻力,吸气流量,胸肺顺应性 PEEP 潮气量,22,Pplat和PEEPi的测量,吸气末阻断法（Inspiration Hold）呼气末阻断法（Expiration Hold）,23,应用阻断法的注意事项,流速恒定，并固定潮气量采用定
6、容控制通气消除自主呼吸的影响阻断时间足够长所测值为平均值,24,VT=340ml，RR=15bpm，Flow=30L/min,PEEP=5cmH2O,25,气道阻力的计算,PIP-Pplat=Flow x Resistance Resistance=(PIP-Pplat)/Flow=(37.2-20.0)/0.5=34.4 cmH2O/L/S,PIP,Pplat,26,顺应性的计算,Pplat=Volume/Compliance+PEEPC=VT/(Pplat-PEEP)=340/(20.0-10.7)=36.6 ml/cmH2O,Pplat,PEEP,27,PIP:37.2cmH2OPpla
7、t:20.0 cmH2OPEEP:10.7cmH2O,MDI+Spacer雾化吸入万托林 400ug 15min后,28,雾化吸入疗效,R改善率为33.7%,29,人工气道的选择与管理,30,常用人工气道的选择,口咽通气道无法完全封闭气道,经口/鼻气管插管,气管切开,31,优点操作简单，利于急救管腔大，方便吸痰缺点容易移位、脱出耐受性差不利于口腔护理口咽部损伤,优点耐受性好易于固定缺点操作困难,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻窦炎VAP发生率,经口插管 经鼻插管,32,气管内导管的选择,首选经口气管插管尽量采用大口径：ID 7.5 mm,33,气管切开,切开时机气道的保护能力差需长时间机
8、械通气：7-21天无法进行气管插管充分考虑气管切开后气道狭窄对患者生活质量的影响,34,人工气道的管理,导管位置的管理气囊管理气囊上滞留物清除气道的温、湿化气道内痰液引流,35,导管的位置确定,导管尖端距隆突:34cm经口插管:门齿处(22 2)cm经鼻插管:鼻尖处(27 2)cm儿童(2岁):双唇(12+年龄/2)cm,确定位置方法：听诊、吸痰、呼出CO2波形、胸片、气管镜,36,气囊种类,低容高压型高容低压型压迫部位粘膜供血影响小气囊封闭气道面积大导管固定在气道中央稳定性高,37,推荐气囊压力,维持气囊内压力于25-30cmH2O之间定期检测，保持恒定不常规放气,38,清除气囊上滞留物,声门下滞留物吸引（SSD）持续负压吸引(CASS)间断负压吸引(IASS),39,主动加温湿化器技术要求高被动湿化器（人工鼻）简便,机械通气应实施气道加温湿化,近端气道要求达到:湿化温度 3437oC,相对湿度100%,40,非人工气道吸引经口/鼻腔吸痰经人工气道吸引密闭式吸痰开放式吸痰气管镜吸痰,痰液的引流（吸痰）,THE END,
