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1、外科患者术后监护,2016-06,简 要,常见并发症及对策,1 各种麻醉术后的护理？掌握全麻 腰麻 硬膜外术后病人的护理,何谓中心静脉,中心静脉穿刺目的,1迅速开通大静脉通道2监测中心静脉的压力3静脉营养治疗4放置临时或永久性起搏器5静脉造影或经静脉的介入治疗6肿瘤病人化疗,导管类型,(1)单腔、双腔、三腔、四腔导管。(2)带外鞘的肺动脉导管或同步频线导管。(3)可长期使用的埋置式导管。,穿刺置管并发症,误穿动脉气胸和血气胸导管错位心率失常其他,导管留置并发症,导管堵塞非血栓性42%（机械性因素或药物沉积）血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓
2、和纤维素鞘,部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能输液,正确封管及导管肝素化能减少导管相关性血栓的发生，但不能杜绝。一线方案：压力性冲管、血栓溶解酶灌注溶解和机械性取栓二线方案：导管更换和纤维素鞘剥除术,导管感染,中心静脉导管相关感染是指导管的全身或局部感染的统称，占医院感染60 以上。对需长期治疗的患者，反复血管内置管部位受限制，从而影响整个医疗方案；还可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等等。,局部感染（17%-45%）是指发生在导管局部皮肤或组织，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。全身导管相关感染又称导管相关血流感染(CRBS
3、Is)，标准是有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分半定量及定量培养分离出相同的病原体。,(1)操作熟练程度。(2)护理不当。(3)留置时间留置时间过长，一般留置时间为15-30 d，最长不能超过3个月。(4)抗病能力。,导管脱出、裂断,由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出等均是导管脱出的原因。,中心静脉导管护理,1 保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折及脱落。2 防止发生局部穿刺处感染。3 导管的固定导管的固定牢固，应每班检查导管的深度，避免导管脱出或推入。4 预防发生空气栓塞。,因上腔静脉压力较周围静脉压低24mm水柱，血容量不足或深吸
4、气时可降低至0甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡，所以输液过程中应及时更换补液或封管，严禁液体流空。,封管,保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。抽取稀肝素水5 ml正压封管，封管液余1 ml时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶1000 uml 35 ml封管35 h，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内。,封管要点,封管液：稀肝素肝素浓度：100u/ml配制方法：1.6ml肝素（10000U）加入100mlNS中，即100U/ml。保存时间：12h,输液护理要点,静脉推注药物时与浅静脉静推注药物相比，速度
5、应慢，因导管近右心房，推注药液过快，易引起心律失常。严格注意输入脂肪乳剂、血浆或血制品因可形成纤维粘连阻塞导管，充分冲管。,输液护理要点,采用双腔管时，因1次封管抗凝作用仅可持续12 h左右，所以两个管头要交叉使用以减少血凝。严防患者自行拔管。,中心静脉导管拔除准则,拔管前护理病人取仰卧位或垂头仰卧位当病人脱水时避免拔管导管拔出时嘱病人屏住呼吸碘伏消毒敷料贴范围,中心静脉导管拔除准则,拔管后护理用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上拔管后外涂抗生素软膏不要过度按压或用力摩擦颈动脉密封切口12 h拔管后病人需静卧30 min,人工气道管理,人工气道概述,人工气道：是指经口、鼻或直接经气管置
6、入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。人工气道最基本的要求：定位、通畅性、封闭性,建立人工气道的目的,保证呼吸道的通畅；保护气道，预防误吸；便于呼吸道分泌物的清除；为机械通气提供封闭通道。,建立人工气道的指征,上呼吸道梗阻 口鼻腔或喉部损伤气道保护性机制受损 昏迷、麻醉时，正常生理反射抑制，气道保护性机制受损，易发生误吸及分泌物潴留气道分泌物潴留 咳嗽反射、吞咽反射受损时，气道分泌物潴留实施机械通气,紧急建立人工气道的指征,心跳骤停深昏迷呼吸衰竭或呼吸停止严重气道痉挛、气道异物梗阻误吸或有误吸危险难以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻镇静过深意外拔管,常见人工气道,不确定
7、人工气道 手法开放气道口咽通气道 舌后坠导致的上呼吸道梗阻 癫痫大发作或抽搐鼻咽通气道 舌后坠导致的上呼吸道梗阻面罩呼吸球人工呼吸喉罩气管食管联合通气管确定人工气道气管插管气管切开,气管插管,经口气管插管术：最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。,人工气道建立对机体的影响,人工气道建立后，改变了正常的气体通道，使部分上呼吸道的正常生理功能丧失，如呼吸道对吸入气的加温、加湿作用和部分防御功能。另外，气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症，有些可直接威胁患者生命。,人工气道的并发症,口腔感染切口出血、感染气道粘膜的损伤气管狭窄气道出血鼻窦炎肺炎,声嘶、声带水肿纵膈气肿皮下气肿气
8、管食管瘘脱位气道阻塞漏气,人工气道患者的管理,人工气道的固定人工气道的湿化 吸痰 套囊管理感染的管理沟通交流,人工气道的固定,成年男性插管深度22-24cm女性21-23cm未成年人插管深度参考公式年龄/212,意外拔管的防范,意外拔管是指无拔管指征的患者，人工气道意外脱出。常见原因：患者烦躁或意识不清而意外拔管固定不当呼吸机管道牵拉气管切开管过短,意外拔管的防范,正确的固定气管插管或气管切开管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带，气管切开管应系方结，固定带应系紧，与颈部的间隙不超过两指。每日检查气管插管深度。颈部较短的肥胖患者宜选用较长的气管切开管。烦躁或意识不清的患者宜用约束带将其手臂固
9、定，防止拔管。呼吸机管道不宜固定过牢，应有一定活动范围，以防患者活动时导管被牵拉脱出。良好的镇静。病人教育。一旦发生意外拔管，观察患者的呼吸和血氧饱和度，若呼吸困难或血氧饱和度下降，应立即简易呼吸囊面罩加压給氧，重建人工气道。,人工气道的湿化,保证充足的液体入量呼吸机的加温湿化器 人工鼻间断推注法 气道内持续滴注湿化液 气道冲洗 雾化吸入,微型射流式雾化器,人工鼻,特殊温湿器(加热导线型）,人工鼻,人工气道的湿化,湿化液的选择：蒸馏水、生理盐水、0.45%盐水、1.25%碳酸氢钠 湿化液的温度应：保持在32-36湿化液的量及速度 湿化液量取决于室温、体温、空气湿度、通气量 大小、患者吸入气量的
10、多少、痰液的量和性质等因素，以每日不少于250ml，速度以10-20ml/h为宜。,人工气道湿化的标准,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅；湿化不足：分泌物黏稠(有结痂或黏液块咳出)，吸引困难，可有 突然的呼吸困难，发绀加重；湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺 部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。,吸痰,吸痰是一种具有潜在损害的操作，应掌握吸痰的临床指征，而不应把吸引作为一个常规，同时尽量鼓励病人自己把分泌物咳出。吸痰指征：出现咳嗽、呼吸增快、呼吸困难；出现血压升高，脉搏增快；观察到气道内有分泌物；听诊有啰音，呼吸音增粗或
11、杂乱，呼气音延长；机械通气时气道峰压升高；PaO2、Sao2 降低等。,吸痰,有效吸痰指征：呼吸音改善；气道峰压降低；潮气量增加；PaO2、Sao2改善。吸痰相关并发症主要有：低氧血症、肺不张、支气管痉挛、心律失常、颅内压增高和气道损伤。,气道吸引的新观念,无确切证据显示气道内滴入生理盐水可促进人工气道的抽吸，相反，可引起低氧血症、细菌下呼吸道移植，出现肺部感染。与浅吸引相比，深吸引所致的SPO2下降、收缩压升高、脉搏增快、黏膜出血的发生率明显高于浅吸引。使用封闭式吸痰有效降低吸痰过程中患者肺容量的损失，维持患者吸痰过程中较好的氧合和相对稳定的血流动力学，简化吸痰过程，节省时间和人力，减少污染
12、途径。,防止气道阻塞,人工气道有效湿化。有效吸痰。对于气管插管和气管切开造口置管患者，注意有无套管脱落和异物堵塞。一次性套管扭转是机械通气护理不当的严重并发症，易引起患者窒息，应引起高度重视。气管造口置管患者如为金属套管，要注意定时清洗消毒内套管。使用呼吸机病人如果遇到翻身时，避免气管导管过度的牵拉扭曲而导致气道阻塞。气道阻塞除上述原因外，还有其他因素，如气道大出血、呕吐物误吸，或由气管食管瘘引起的误吸、针头的坠入等。,套囊管理,设置在气管导管和气管套管前端的外壁的防漏装置。目的：施行控制呼吸或辅助呼吸时，提供无漏气的条件；防止呕吐物等沿导管与气管壁之间的空隙流入下呼吸道(误吸)；防止吸入全麻
13、药从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳。建立人工气道需要长期机械通气病人，套囊的管理也是一项重 要措施。目前对套囊的充气、放气和套囊处理的技术在各医院和医务人员 之间很不统一。,套囊管理,套囊管理,现有高容积低张力型、低容积高张力型、自充式泡沫套囊，其中以高容积低张力型最常见。套囊压力过大会造成气管黏膜毛细血管血流减少或中断而出现黏膜坏死；压力过低则出现误吸和漏气。套囊充气技术有固定注气法、手指感觉法、最小漏气技术法、最小闭合容积法。目前推荐采用最小漏气技术法或最小闭合容积法，应根据患者实际情况选择。,套囊管理,宜尽量采用高容低压套囊，或采用带有双套囊的导管，交替使用减少气管黏膜局部压迫。气囊充气
14、时，最好能用测压装置测量其内压力，把压力控制在2.45kPa(18mmHg)以下为宜。进食时，气囊要充气，以防吞咽的食物或液体误入气管引起阻塞或吸人性肺炎。只要医疗上一有适应证，就持续的放松套囊和改变到无套囊气管切开套管。,套囊管理,定期套囊放气有以下几条指征：评价套囊的漏气情况。为了廓清上呼吸道的分泌物。为了允许病人发声。在气管插管、心跳呼吸停止、外科手术后为了重新评价病人的气管扩张情况。,套囊管理,目前提倡放气囊时必须应用清除气囊滞留物的技术。推荐在套囊放气时施加正压以防止滞留物的吸入。方法：,断离通气机，借助简易呼吸器 不断离通气机，适当调大潮气量 声门下负压吸引技术采用特殊气管导管,感
15、染的管理 待气管如血管,病室环境。尽量选择一次性物品。加强口腔护理。吸痰严格无菌操作。呼吸环路的更换。分泌物、管路的细菌培养。预防返流、误吸。切开处局部护理。,引流管的管理,引流管的种类,二、引流的历史和现状,1882年 把纱布放在橡皮鞘内以避免粘连，即第一根烟卷引流,概念形成于公元前15世纪，但真正的外科引流是从使用导管开始的。,四、临床常见的引流管,引流管,脑室引流管,胸腔闭式引流管,尿 管,T形、U形引流管,各种切口引流管,胃肠减压管,腹腔引流管,造瘘管,五、常见的并发症及对策,（一）脱出-非计划性拔管（UEX）,研究调查：在lCU，UEX的发生率顺位是：胃管气管插管静脉 插管尿管引流管
16、。原因：1、固定不牢 2、患者（1)烦躁、昏迷：患者不适及烦躁、意识不清 时拔管率是875。（2）防范意识差：疏忽大意 3、有效的沟通不到位 4、护理人员：人力不足（研究显示7941的非计划性拔管发生在夜间）、护理措施不到位 制度落实不足 5、管道过短：6、其它：气囊注水过少、破裂、注入空气,例：胃管脱出的鱼骨图,危 害,1、局部血肿、压迫2、胃管-吻合口愈合不良3、T形管-胆汁性腹膜炎4、腹腔管-胰腺组织坏死加重5、增加患者的费用，延长患者住院天数，甚至导致死亡。,预防对策,预防对策,（二）阻塞,原因：1、引流管道过长、折叠、扭曲 2、引流管放置时间较长，尤其是超过1周以上，常发生堵塞。3、
17、堵塞物是纤维素性渗出物、脓液、脓苔、血凝块，也可能是变性坏死组织。危害：一旦堵塞，捏挤、抽吸、活动等方法常不能奏效,例：脑室引流管的阻塞,1、正常：观察引流管内不断有脑脊液流出，管内液面随患者呼吸、脉搏上下波动表明通畅;2、异常：若引流管内无脑脊液引出，常见原因：a颅内压低于1015cmH2O，此时将引流袋(瓶)降低，观察到脑脊液流出;b引流管放入脑室过长盘曲成角，与医生联系做适当调整;c引流管被小块堵塞，在严格无菌操作下用注射器抽吸，禁忌用生理盐水冲洗;d管口吸附于脑室壁，可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁。,预防对策,（1）经常检查引流管有无扭曲、折叠、受压等。（2）术后要定时挤压引流管
18、，捏挤引流管，使积结于引流管口及管壁上的脓液或血块随压力迅速排除保持引流通畅。（3）必要时也可借助体位引流，鼓励病人咳嗽、深呼吸，给胸腹腔加压，促使积液排出体外。（脑室引流管除外）（4）有效引流：例：管道过长，无效引流（5）严密观察引流量的性状、色、量,（三）感染-原因,原发病,放置时间过长,2、衔接不紧：管道有松离，有液体外渗，有被血液污染。3、频繁更换尿管、尿袋,（三）感染-原因,预防对策,（1）积极治疗原发病；（2）在操作中严格执行无菌技术，是防止逆行感染的重要环节。定期更换引流装置，保持引流通道的清洁、无菌。（3）保持伤口局部干燥，若有潮湿或渗出及时更换敷料。（4）病人改变体位、床下活
19、动时，应保持引流瓶与引流口有一定距离，严防引流液逆流。,（5）采用密闭引流系统：尽量避免分离尿管与集尿袋接头，根据动态监测尿液pH值来确定更换尿管时间，集尿袋每周更换2次最佳（吕建萍等1对110例手术患者进行随机分组,分别以每日、每周2次、每周1次更换集尿袋,并追踪监测尿培养指标,得出结论认为一次性集尿袋以每周更换2次最佳。）（6）留置导尿者：鼓励多喝水（，使每天入量达20002500ml，以增加尿量，起到机械性冲洗作用。用消毒液持续冲洗膀胱无作用，不应列为预防感染的常规。且冲洗液可使膀胱表层黏膜受损、细胞剥脱。增加感染危险。）（7）及时拔管,（四）出血,原因：常见于尿管引流 1、尿管太粗，机
20、械性损伤尿道粘膜 2、反复插尿管，导致尿道粘膜水肿，损伤出血。3、牵拉尿管 4、粗暴的拔尿管，损伤尿道粘膜 5、尿管的固定方法不对文献报道 1、引流管口出血 占8.33%。戳口损伤腹壁动静脉，引起戳口内出血。2、引流管内出血 占7.41%。引流管内出血发生在放置引流管时间过长、残腔久不闭合、引流管腹腔端周围形成大量的肉芽组织，在活动时肉芽组织受到损伤而引起出血。,预防对策,1、加强责任心2、评估病人，选择合适的尿管3、动作轻柔4、避免过度牵拉5、充分润滑6、气囊注水适宜15-20ml7、引流管口出血：一般少量渗血多可自行停止，无特殊处理，若有较多出血，可能戳口损伤腹壁动静脉，引起戳口内出血，可
21、用缝针深缝，扎紧管壁，可控制出血。8、引流管出血：出血量一般不大，发现管道内有出血后，可用凝血酶粉剂2000U加入生理盐水20ml，从引流管内注入，也可引流管拔出12cm，一般出血均能停止。,（五）拔管困难,原因：1、尿垢、分泌物沉积2、气囊回缩不良3、气囊进入尿道，膨大的气囊压迫尿道，使组织水肿、出血、炎症渗出。4、病人过度紧张，膀胱痉挛。5、留置尿管时间过长：因尿路感染造成的拔管困难。,预防对策,1、拔管前定期夹管，锻炼膀胱的收缩功能：间隙夹毕引流管、开放引流方式2、拔管前抽出气囊的液体，先轻轻牵拉尿管，遇有阻力，可旋转尿管3、气囊嵌入尿道抽不出液体,(气囊导管最容易发生阻塞的部位是在导尿
22、管的Y字型分叉处，此处气囊导管管腔最细，又有角度，在制作时也极易形成结节，使管腔内壁不光洁，所以在剪断气囊导尿管放出气囊内液体时应在分叉处以上剪断)；护士稳定情绪，切勿强行拔管。4、心理疏导,（六）皮下气肿-原因,剧烈咳嗽致胸内压急剧增高,预防对策,（七）其他（文献报道）,1、压迫小肠引起肠梗阻：引流管质地较硬，放置位置不当，压迫回盲部肠管，2、引流管引起损伤空腔脏器：管壁较硬较粗，管道损伤吻合口例：胃管3、引流管折断：(1)膀胱造瘘管材质问题;(2)膀胱造瘘管侧孔剪过大，超过引流管周径1/2;(3)放置时间过长，引流管被尿液浸泡时间过长，质地变脆，所以膀胱造瘘后易折断，4、引流管滑入腹腔内：主要原因是病人肥胖，腹壁脂肪过厚，引流戳孔且过大，因固定不牢，滑入壁层中。5、漏气：（1）管道材质（2）密封不紧密,常见管道的固定方法-高举平台,鼻胃管规范固定,固 定,固 定,固 定,我们大家一起努力，做好管道的守护者,
