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1、高血压病的治疗,高 血 压,指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征原发性高血压（高血压病）90%-95%继发性高血压（症状性高血压）5%-10%,一、高血压诊断标准,中国高血压防治指南(2004),中国高血压防治指南(2004),一、高血压诊断标准,SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽已达标准，也应诊断高血压单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级,二、流行病学,三高患病率高死亡率高致残率高,二、流行病学,三低知晓率低服药率低控制率低,二、流行病学,三、发病因素,原发性高血压病因尚不清楚目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)
2、，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致,遗传因素,常有明显家族聚集性60%有家族史多基因关联遗传主要基因显性遗传黑人高于白人,性别与年龄,随年龄增长而增高女性绝经期前略低于男性女性绝经期后稍高于男性,地区差异,发达国家高于发展中国家北方高于南方沿海高于内地城市高于农村高原少数民族地区患病率较高,职业因素,脑力劳动者较多特别是从事紧张性工作者,饮食因素,高钠饮酒长期大量饮咖啡低钙、低钾、低镁高蛋白质吸烟,精神心理因素,精神状态心理素质脑力劳动者较多,其他因素,超重或肥胖避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),代谢(X)综合征,高血压向心性肥胖血脂代谢异常（高
3、甘油三酯血症、LDL-C增高、HDL-C降低）葡萄糖代谢异常（糖耐量降低、2型糖尿病）高胰岛素血症（胰岛素抵抗，IR）,六、临床表现,一般表现多见于中老年人起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现,一般表现,症状头昏、头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等症状与血压水平不一定成比例,一般表现,体征主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音左心室肥大体征,靶器官损害(TOD),左心室肥厚、扩大心电图超声心动图：左室质量指数LVMI胸部X线,靶器官损害(TOD),动脉壁增厚颈动脉超声IMT 0
4、.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现,靶器官损害(TOD),血清肌酐浓度轻度升高男性115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)女性107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl),靶器官损害(TOD),微量白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mmol/L)女性31mg/g(3.5mg/mmol/L),并存临床情况(ACC),脑血管疾病缺血性脑卒中出血性脑卒中短暂性脑缺血发作(TIA),并存临床情况(ACC),心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,并存临床情况(ACC),肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损肾功能衰竭,并存临床情况
5、(ACC),肾功能受损血清肌酐浓度男性133mol/L(1.5mg/dl)女性124mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿300mg/24h肾功能衰竭血清肌酐浓度177mol/L(2.0mg/dl),并存临床情况(ACC),血管疾病动脉夹层外周有症状性动脉血管病,并存临床情况(ACC),视网膜病变出血或渗出视神经乳头水肿,危险因素,血压水平男性 55岁，女性 65岁吸烟,危险因素,血脂异常TC 5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C 3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C 1.0mmol/L(40mg/dl),危险因素,早发心血管病家族史一级亲属中发病年龄50岁腹型肥胖W
6、C男性85cm，女性80cm或肥胖BMI28kg/m2C反应蛋白1.0mg/dl,糖 尿 病,空腹血糖 7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖 11.1mmol/L(200mg/dl),危险分层,量化估计预后,十年内发生心脑血管事件概率,低危患者15%中危患者15%-20%高危患者20%-30%极高危患者30%,特殊临床类型,老年人高血压 60(65)岁单纯收缩期高血压为主，血压波动大，脉压差大，易发生体位性低血压及心力衰竭等与血管压力感受器敏感性减退有关,急进型或恶性高血压,进展迅速血压明显增高，DBP130mmHg短期内发生严重靶器官损害，尤其是肾脏损害，常伴有视网膜出血或渗出、视
7、神经乳头水肿（恶性）,高血压危象,指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高，并可出现一系列临床表现,高血压脑病,指高血压患者的血压在短期内急剧、明显升高的同时，出现中枢神经系统功能障碍的征象,七、诊断与鉴别诊断,诊断确定血压升高非同日测量血压2次达到诊断标准排除继发性高血压分级与危险分层量化估计预后,临床病史和家族史,重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、脑卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史危险因素、靶器官损害、并存临床情况既往药物治疗,体格检查,测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压)体质指数(BMI)、腰围(WC)检查眼底,常规实验检查项目,血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、
8、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血红蛋白和红细胞压积尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检心电图,进一步实验检查项目,24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片,鉴别诊断,排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5-10%通过治疗原发病可根治或控制,肾实质性高血压,急性或慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植后 肾脏损害为主，出现较早,肾血管性高血压,单侧或双侧肾动脉狭窄病因：青少年-先天性、炎症性 老年-动脉粥样硬化性进展迅速，药物治疗效果差 上腹部、背部肋脊角处可闻及血管杂音
9、肾动脉造影可确诊手术或肾动脉成形和药物治疗,嗜铬细胞瘤,肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤(大多良性)间歇或持续分泌过多的肾上腺素 常伴 心动过速、头痛、出汗、脸色苍白等症状，多有高血糖、代谢亢进 血或尿中儿茶酚胺及代谢产物（VMA）显著增高，尤其血压增高期超声、CT和磁共振可显示肿瘤部位药物效果差，可手术切除,原发性醛固酮增多症,高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿血浆醛固酮增多血浆肾素活性降低,皮质醇增多症,Cushing 综合征高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高尿17-羟和17-酮类固醇增多,主动脉缩窄,多为先天性血管畸形，少为多发性大动脉炎
10、上肢血压 下肢血压（不高或降低）肩胛区、胸骨旁、腹部可有侧枝循环动脉搏动和杂音或腹部血管杂音 胸部X线显示肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹 动脉造影可确诊,妊娠高血压,发生于妊娠中后期分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压部分演变为原发性高血压,注意继发性高血压,40岁以下年轻高血压患者血压升高明显多种降压药物联合疗效不佳急进性或恶性高血压病情突然变化者,进一步实验检查项目,血浆肾素活性血、尿醛固酮血、尿儿茶酚胺大动脉造影肾脏和肾上腺超声、CT或MRI,八、治疗,降压目标一般情况140/90mmHg老年患者SBP150mmHg合并糖尿病和或肾病130/85mmHg,治疗主要目的,最大限度地降低心血管
11、病的死亡和病残的总危险和死亡率降压的同时干预所有可逆性危险因素适当处理并存临床情况,高危组和极高危组,立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况改善生活方式或行为,中危组,可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为,低 危 组,可观察血压数月改善生活方式或行为,非药物治疗,合理膳食 限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒,非药物治疗,保持正常体重(BMI25kg/m2)坚持适量体力活动戒烟保持良好心态，正确对待各种环境压力,降压药物治疗,利尿剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体阻滞剂(ARB)受体阻滞剂,给药原
12、则,长期、终身治疗24h平稳降压可耐受的最低水平有效而无明显副作用不影响生活质量,给药原则,较小有效剂量联合用药不宜频繁换药长效、方便、经济遵循个体化给药原则,利尿剂,双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mg qd吲达帕胺（寿比山）1.25mg-2.5mg qd,利尿剂尤其适宜于,老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭女性高血压合并肥胖合并糖尿病,禁 忌 症,绝对：痛风相对：妊娠,受体阻滞剂,美托洛尔（倍他乐克）25mg-100mg bid阿替洛尔（氨酰心胺）50mg-100mg qd比索洛尔（康可）5mg-10mg qd,受体阻滞剂尤其适用于,较年轻患者心率较快患者合并心绞痛合并心肌梗死后伴充
13、血性心力衰竭妊娠,禁 忌 症,绝对：-AVB、哮喘、COPD相对：周围血管病、糖耐量减低、运动员或经常运动者,CCB,维拉帕米地尔硫卓二氢吡啶类,CCB,硝苯地平（心痛定）5mg-10mg tid硝苯地平控释片（拜新同）30mg-60mg qd尼群地平10mg bid,CCB,非洛地平缓释片（波依定）2.5mg-5mg qd氨氯地平（络活喜）5mg qd拉西地平（三精施乐平）4mg qd,CCB尤其适用于,老年收缩期高血压合并心绞痛合并颈动脉粥样硬化合并周围血管病妊娠,禁 忌 症,相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭,ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,卡托普利（开博通）12.5mg-50mg
14、 bid-tid依那普利（依苏）10mg-20mg bid福辛普利（蒙诺）10mg-20mg qd贝那普利（洛汀新）10mg-20mg qd培哚普利（雅施达）4mg qd,ACEI尤其适用于,伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病,禁 忌 症,绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄,ARB（血管紧张素受体阻滞剂）,氯沙坦（科素亚）50mg-100mg qd缬沙坦（代文）80mg-160mg qd厄贝沙坦（安博维）150mg-300mg qd,ARB尤其适用于,伴充血性心力衰竭合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病ACEI所致咳嗽,禁 忌 症,绝对：妊娠、高血钾
15、、双侧肾动脉狭窄,受体阻滞剂,酚妥拉明哌唑嗪特拉唑嗪乌拉地尔,受体阻滞剂尤其适用于,合并前列腺增生合并糖耐量异常或糖尿病合并血脂异常,禁 忌 症,绝对：体位性低血压相对：充血性心力衰竭,联合用药,增强疗效减小剂量减少副作用血压超过目标血压20/10 mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药,降压药物的选择,合并心衰：ACEI、利尿剂老年人收缩期高血压：利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全：ACEI,降压药物的选择,心梗后患者：受体阻滞剂或ACEI脂质代谢异常：钙拮抗剂、1受体阻滞剂，不宜受体阻 滞剂及利尿剂合并哮喘、抑郁症、糖尿病等：不宜受体阻滞剂,降
16、压药物的选择,妊娠患者：不宜ACEI及血管紧张素受体阻滞剂痛风患者：不宜利尿剂合并心脏起搏传导障碍者：不宜受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,降压药物的联合应用,ACE-I（或ARB）与利尿剂钙拮抗剂与-受体阻滞剂ACE-I（或ARB）与钙拮抗剂利尿剂与-受体阻滞剂-阻滞剂与-受体阻滞剂三联一定选用利尿剂,合并症治疗,脑血管病：目的减少再卒中平稳、缓慢小剂量、缓慢联合或递增ARB、ACE-I、长效CCB或利尿剂,合并症治疗,冠心病优先选-受体阻滞剂、CCB心肌梗死后：ACE-I、-受体阻滞剂心力衰竭：ARB、ACE-I、利尿剂、-受体阻滞剂,合并症治疗,心力衰竭：无症状心功能不全：ACE-I
17、、-受体阻滞剂有症状：ARB、ACE-I、利尿剂、-受体阻滞剂,合并症治疗,慢性肾功能不全：联合用药ARB、ACE-I延缓肾功能恶化晚期透析治疗糖尿病：70-80%合并肾损伤积极综合治疗ARB、ACE-I延缓糖尿病肾病的发展,高血压急症的处理,硝普钠首选 硝酸甘油硝苯地平舌下含服 乌拉地尔酚妥拉明,提高降压治疗依从性的措施,医师与患者之间建立良好的沟通让患者与家属知道治疗计划强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用,指导病人正确服用药物：,强调长期药物治疗的重要性.告知有关降压药物的名称、剂量、用法、作用及副作用，并提供书面材料。不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可以逐渐减少剂量。
18、,健康指导,疾病相关知识的指导指导病人自我监测血压指导病人正确服用药物饮食护理心理指导定期复诊,健康教育,使病人和家属了解血压升高导致心、脑、肾等重要脏器损害的严重性，以引起病人足够的重视。坚持长期的饮食、运动、药物治疗，血压控制在接近正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害。,健康教育,教会病人及家属正确测量血压的方法及自我监测病情，嘱病人按医嘱服药，如血压控制不满意或出现心动过缓等不良反应随时就诊。,健康教育,限制钠盐摄入，每日应低于6g保证充足的钾、钙摄入减少脂肪摄入，补充适量优质蛋白增加粗纤维食物摄入，预防便秘戒烟限酒减轻体重，控制总热量摄入,介绍几种食物含盐量,每100克食物中胆固醇的含量,蛋黄一个,250,毫克,猪肝二两,368,毫克,猪肉二两,肥,113,毫克,瘦,75,毫克,猪腰二两,368,毫克,猪脑二两,3100,毫克,鲢鱼二两,58,毫克,豆腐,0,毫克,蔬菜水果,0,毫克,谢 谢！,
